步行支持帶聯合常規康復治療腦卒中下肢運動功能障礙效果觀察

董曉瓊 吳月峰 張芳 范虹 朱童 許夏彬

腦卒中是目前我國發病率、致殘率和病死率均較高的疾病，50%～80%的患者在發病6個月后存在異常步態[1]?；颊哂捎谛⊥热^肌呈高張力，小腿的前肌群和外側肌群無力表現為足下垂、足內翻，從而導致患者在步行時表現為特有的偏癱步態，即擺動相期因足下垂導致患側廓清障礙，骨盆上提，下肢外轉、外旋，在支撐相期又因足內翻、膝過伸等導致患側下肢不能正常負重，嚴重影響患者的步行速度和穩定性，增加步行過程中的能量消耗[2]。

目前臨床上針對腦卒中后異常步態的常規康復治療手段主要有：神經肌肉促通技術（包括Brunnstrom療法、Bobath療法、Rood療法、神經肌肉本體感覺促進療法）、下肢負重訓練、邁步訓練、步態矯正訓練等，以上常規康復治療雖能改善腦卒中患者的下肢運動功能，但存在療效不持久、難以靠患者自身能力解決足下垂、足內翻等問題[3]。踝足矯形器（ankle-foot orthosis,AFO）是腦卒中患者常用的改善異常步態的輔助工具之一，但因其材質較硬易增加對局部皮膚的擠壓，同時長期穿戴AFO會抑制足背伸肌主動收縮，并增加膝關節的負擔及能量消耗[4-5]?；谏鲜鲈?，筆者使用普通醫用彈力繃帶制作步行支持帶，聯合常規康復治療腦卒中下肢運動功能障礙，現將臨床使用療效報道如下。

1 對象和方法

1.1 研究對象 選取2017年1月至2018年1月在本院康復醫學科住院治療的腦卒中患者57例作為研究對象。男42例，女 15例，年齡 18～76（55.60±13.39）歲。納入標準：（1）符合中華醫學會第四次全國腦血管病學術會議修訂的《各類腦血管疾病診斷要點》[6]，并經頭顱CT或MRI檢查證實為腦出血或腦梗死的患者；（2）初次發病，病程在6個月內，病情穩定；（3）患側下肢合并足下垂及足內翻；（4）Holden步行功能分級[7]達2級以上，可步行10 m以上；（5）無嚴重的認知功能障礙，可配合治療，依從性好；（6）所有患者均簽署知情同意書，且本研究經本院倫理委員會批準。排除標準：（1）存在嚴重患側忽略；（2）存在前庭或小腦功能障礙；（3）患有嚴重高血壓或心肺等全身性疾病而影響康復治療者；（4）嚴重的下肢關節疼痛、關節畸形、長短腿或骨盆傾斜而影響步行者；（5）視力、聽力及理解有嚴重障礙者；（6）下肢存在感覺功能異常者；（7）下肢存在靜脈血栓者；（8）有明顯的下肢肌張力增高，改良Ashworth分級[8]≥1+級者；（9）年齡＞80歲或＜16歲者；（10）因病情惡化或其他原因未能完成既定方案治療者。

1.2 分組 采用隨機數字表法將57例腦卒中患者分為步行支持帶組（20例）、AFO組（19例）和常規治療組（18例）。3組患者的性別、年齡、身高、體重、BMI、病變性質、病程和偏癱側等基本情況比較差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表 1。

1.3 治療方法 常規治療組接受常規康復治療，AFO組患者在常規康復治療基礎上，在進行站立、邁步、步行等訓練時穿戴AFO（德國奧托博克公司，50S1 AFO），步行支持帶組在常規康復治療的基礎上，在進行站立、邁步、步行等訓練時穿戴步行支持帶。常規康復治療包括：（1）脛骨前肌、腘繩肌等肌群的低頻電刺激治療；（2）以神經肌肉促進技術中的Bobath技術及運動再學習為主的康復訓練；（3）日常生活活動指導與訓練，包括上、下樓梯訓練、如廁等活動的指導及相關動作的訓練[9]。每日訓練總時間約4 h，每周5 d，治療4周。

表1 3組患者一般資料

AFO組患者每天穿戴AFO進行站立、邁步、步行等訓練2次，每次30 min，每周5 d，治療4周[10]。

步行支持帶組采用普通醫用彈力繃帶（寬7.5 cm、長450 cm，紹興振德醫用敷料有限公司）對患者患側踝關節、膝關節進行捆扎，保持踝關節背伸、膝關節微屈。具體捆扎方法：取彈力繃帶中段在患者前腳掌處由上往下環繞1圈半，并在第4跖趾關節處打結，上提至脛骨上1/3外側處再打結，環繞于小腿3圈并扎緊，于腘窩下方打結再上提至大腿中后部，于大腿中部纏繞并固定，保持踝關節背伸5°左右，膝關節輕度屈曲5°～10°左右，最大彈性力度以不影響患者站立及單腿負重為度。彈力繃帶的松緊度隨著患者步態的改善而調整。彈力繃帶捆扎于患者外褲上，對于較瘦的患者可在打結處墊上小的軟墊?；颊呙刻齑┐鞑叫兄С謳нM行站立、邁步、步行等訓練2次，每次30 min，每周5 d，治療4周。見圖1。

圖1 步行支持帶正面觀、背面觀和側面觀

1.4 評估方法 分別在治療前和治療4周后對3組患者進行表面肌電測試和下肢運動功能評定。評定者均為同一人，但評定者和治療者非同一人，且評定者不知道患者的分組情況。

1.4.1 表面肌電測試 采用Myosystem1200型表面肌電圖儀（美國Noraxon公司）記錄患者脛骨前肌的肌電信號?；颊咦?，雙下肢屈髖、屈膝90°。在測試前對患者進行預訓練，測試時囑患者盡量放松，使表面肌電信號回歸基線，隨后囑患者保持最大踝背伸角度10 s，放松30 s后再度保持最大背伸角度10 s，反復測量3次最大背伸肌電信號[11]。取以保持最大背伸過程中3 s最平穩圖像為樣本進行整流和分析，采用儀器自帶的MyoResearch軟件分析處理，取其中最大值。表面肌電（surface electromyography,sEMG）觀測指標包括健側足背伸時脛骨前肌平均肌電值（average electromyogram,AEMG）、患側足背伸時脛骨前肌AEMG值和健、患側足背伸時脛骨前肌AEMG比值。

1.4.2 下肢運動功能評定 采用下肢簡化FMA-LE（Fugl-Meyer）運動功能評分量表[12]評估患者下肢運動功能，該量表共17項，包括反射活動、屈肌協同運動、伸肌協同運動、部分分離和協調能力等，每項0～2分，最高總分為34分。分值越高，提示患者下肢功能越好。

1.5 統計學處理 采用SPSS 19.0統計軟件。計量資料用±s表示，各組治療前后數據比較采用配對樣本t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3組患者治療前后的表面肌電參數比較 治療后3組患者的患側足背伸時脛骨前肌AEMG值及健、患側足背伸時脛骨前肌AEMG比值多組間比較差異有統計學意義（P＜0.05）。治療后3組患者的患側足背伸時脛骨前肌AEMG值及健、患側足背伸時脛骨前肌AEMG比值與治療前比較差異均有統計學意義（均P＜0.05）。治療后步行支持帶組患者的患側足背伸時脛骨前肌AEMG值與常規治療組、AFO組相比均明顯增加，差異均有統計學意義（均P＜0.05），健、患側足背伸時脛骨前肌AEMG比值與常規治療組、AFO組相比均明顯降低，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。見表2。

2.2 3組患者治療前后的FMA-LE評分比較 治療后3組患者的FMA-LE評分多組間比較差異有統計學意義（P＜0.05）。治療后3組患者的FMA-LE評分與治療前相比差異均有統計學意義（均P＜0.05）。治療后步行支持帶組、AFO組患者的FMA-LE評分與常規治療組相比均明顯增加，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。見表3。

3 討論

隨著矯形器學的發展，AFO在制作材質、方法及安裝部位等方面均有了革命性的改變。如針對傳統AFO過度限制踝關節的弊端有學者臨床改良應用了“動態踝關節式AFO”[13]，針對早期康復治療有學者提出了“治療用”矯形器概念[14]。但以上矯形器均因經濟成本高，操作繁瑣等原因導致其在臨床上推廣不全面。本研究采用價格低廉的彈力繃帶膝踝聯合捆扎制成步行支持帶，讓患者穿戴后進行站立、邁步、步行等常規康復訓練，以達到改善患者下肢運動功能的目的。

表2 3組患者治療前后健側足背伸時脛骨前肌平均肌電值（AEMG）值、患側足背伸時脛骨前肌AEMG值及健、患側足背伸時脛骨前肌AEMG比值比較

表3 3組患者治療前后FMA-LE評分比較

sEMG技術主要是在肌肉表面放置皮膚電極片，采集肌肉活動中的肌電信號，并通過收集、分析、放大、顯示和記錄電壓信號對神經肌肉的功能變化作出定性以及定量分析[15]。sEMG作為常用的評估技術，被廣泛地應用于康復臨床研究中。本研究采用表面肌電技術評估患者足背伸時脛骨前肌AEMG值，具有客觀、定量、準確的特點。本研究結果顯示，AFO組患者患側的足背伸時脛骨前肌AEMG值與常規治療組相比差異無統計學意義，這與黃美玲等[10]的研究結果相一致，提示AFO抑制了患者足背伸時脛骨前肌的激活。黃美玲等[10]發現AFO可顯著降低腦卒中患者腓腸肌的肌張力，但AFO對脛骨前肌的激活與對照組相比差異無統計學意義，這可能與AFO抑制脛骨前肌激活有關。同時，Romkes等[16]也發現患者穿戴AFO后在足跟著地時支撐相和擺動相初期脛骨前肌的激活受到了抑制，提示穿戴AFO后易出現脛骨前肌廢用問題。

本研究結果還顯示，步行支持帶組患者患側的足背伸時脛骨前肌AEMG值明顯高于常規治療組和AFO組，且步行支持帶組患者健、患側足背伸時脛骨前肌AEMG比值明顯低于常規治療組和AFO組，提示步行支持帶可使足背伸時脛骨前肌的激活明顯增加。Zollo等[17]通過比較患者穿戴靜踝足矯形器和穿戴動踝足矯形器（DAFO）后的表面肌電信號變化，發現穿戴DAFO后患者步行相關肌肉的共激活顯著降低，更接近正常人的共激活模式。本研究中步行支持帶采用彈性材料制成，其在穩定踝關節的基礎上，可使踝關節在步行過程中由輔助產生運動逐漸變成主動產生運動,具有更好的主動性，完全不同于AFO只是被動的矯正踝關節。同時，步行支持帶的彈性作用還可在擺動相輔助激活脛骨前肌，從而促進了其在步行中主動收縮[18]。

人體的大腦具有可塑性，腦卒中后為了較好的促進大腦運動功能的重組，需要多次重復的動作訓練，才能提高動作的熟練度，加深對動作的記憶，從而更好地掌握運動控制能力，促進多肌群的協調運動[19]。本研究結果顯示，步行支持帶組和AFO組患者的FMA-LE評分均明顯優于常規治療組，這與李威等[20]、黃美玲等[10]的研究結果相一致，提示經步行支持帶輔助康復訓練一段時間后，患者的下肢運動功能有了明顯提高，值得在康復訓練中應用。本研究中的步行支持帶有利于腦卒中患者保持良好的運動控制，獲取正確的運動模式信息，可以在訓練中適當及時地把好的表現和反應反饋給患者，并反復進行正向強化，建立正確的環路，形成良性循環。同時步行支持帶通過增加對肌肉和肌腱的牽拉，強化了對大腦皮質的刺激，使皮質肢體功能活動投射區更易出現新的興奮灶[21]。因此，步行支持帶可增強腦卒中患者大腦對運動的控制力，進而改善下肢運動功能。

綜上所述，步行支持帶聯合常規康復治療可提高腦卒中患者的下肢運動功能，同時較踝足矯形器可更好地促進脛骨前肌的激活。具有操作簡便、價格低廉、安全有效等優點，可作為基層醫院改善腦卒中患者下肢運動功能的常用訓練方法之一。本研究存在樣本量較少、缺乏遠期隨訪等不足，后續研究將會在增加樣本量、增加肌電幅值與臨床量表的相關性分析等方面作進一步更深入的研究。