不同扳機方案對卵巢高反應人群胚胎質量的影響比較

羅燕群 朱秀蘭 黃莉 張曦倩 董梅 劉風華

廣東省婦幼保健院生殖醫學中心（廣州511400）

前期研究認為卵巢高反應人群采用促性腺激素釋放激素激動劑（gonadotrophin-releasing hormone agonist，GnRHa）替代促黃體激素（luteinizing hormone，LH）扳機可明顯降低卵巢過度刺激綜合征（ovarian hyperstimulation syndrome，OHSS）發生風險［1-2］，但臨床工作中發現部分GnRha 單扳機患者獲卵率以及新鮮胚胎移植的臨床妊娠率隨之降低。近期，GnRHa扳機時添加小劑量hCG進行雙扳機成為國內外研究的熱點，但也有研究發現即使小劑量hCG 添加也會導致OHSS 風險增加［3-4］。是否有效識別哪些卵巢高反應的人群GnRHa 單扳機時可能出現低獲卵率，進而個性化添加小劑量hCG，既可降低中重度OHSS 發生率又不影響獲卵率值得進一步研究。目前，探討GnRHa 扳機添加hCG 指針的研究較少，尤其對于卵巢高反應人群。因此，本文回顧性分析拮抗劑方案促排卵治療時出現卵巢高反應的287 個IVF/ICSI 周期資料，比較GnRha 扳機和雙扳機時獲卵率以及胚胎質量、妊娠率、中重度OHSS 發生率的差異以及進一步分層比較hCG日不同LH 水平患者采用兩種扳機方式獲卵率以及優胚率等的差異，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2015年1月至2018年10月在廣東省婦幼保健院行IVF/ICSI 的287 個周期資料。入選標準：（1）取卵年齡≤34 周歲；（2）患者臨床資料完整；（3）不孕原因包括盆腔輸卵管因素、卵巢因素（PCOS）、男性少精或弱精子癥、夫妻雙方其他因素；（4）采用拮抗劑方案；（5）卵巢高反應：hCG日雌激素水平＞3 000 pg/mL［5-6］。排除標準：（1）嚴重子宮畸形、單角子宮、縱隔子宮；（2）嚴重子宮粘連電切術后。本研究經廣東省婦幼保健院倫理委員會審核批準，患者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 分組根據扳機日trigger 藥物不同分兩組：A 組（GnRHa+hCG）和B 組（GnRHa），再根據GnRHa扳機8～12 h 后LH 水平細分為3 組：B1 組（LH ＜40 IU/L）、B2 組（LH 40～79.9 IU/L）和B3 組（LH ≥80 IU/L）；最后分層分析將hCG日不同LH 水平組間（＜1 IU/L、1.0～1.99 IU/L、LH 2.0～2.99 IU/L 和≥3.0 IU/L）患者根據扳機方式分為：GnRHa+hCG組和GnRHa 組。

1.2.2 控制性促排卵（COH）及IVF/ICSI 程序COH 采用促性腺激素釋放激素拮抗劑（GnRH-ant）靈活方案［7］。所有周期均在月經第2～3 天開始Gn 注射，包括重組FSH（瑞士Merck Serono 公司或重組促卵泡素β注射液，荷蘭Organon 公司），并跟據陰道B 超監測的卵泡直徑調整Gn 劑量。B 超監測至少3個卵泡的直徑≥17 mm，注射GnRHa（曲普瑞林，法國Ipsen Pharma Biotech 公司）0.2 mg 聯合hCG（中國麗珠制藥廠）2 000 IU 或者單用GnRHa 0.2 mg 誘發排卵，35～36 h 后取卵。取卵日丈夫取精，根據患者情況常規IVF 或卵胞漿內單精子注射（ICSI）。取卵后72 h 選取2～3 個胚胎在B 超引導下進行移植，剩余胚胎冷凍。黃體支持采用肌肉注射黃體酮40 mg/d 或者8%黃體酮陰道緩釋凝膠90 mg/d和口服地屈孕酮20 mg/d。胚胎移植4 d后抽血檢查雌激素和孕酮水平，若雌激素＜120 pg/mL，則視雌激素水平加用補佳樂2～6 mg/d，若孕酮低，結合患者有無下腹不適適時添加黃體酮制劑。胚胎移植13～15 d 后測血β-hCG，移植后4～5 周左右超聲檢查，發現宮內孕囊診斷為臨床妊娠。

1.3 妊娠標準與觀察指標胚胎移植后14 d 測血hCG 水平，陽性者2 周后超聲檢查見宮內孕囊確診為臨床妊娠。觀察不同分組患者的實驗室和臨床妊娠結局。臨床妊娠率=臨床妊娠周期/總移植周期×100%；胚胎種植率=胚胎著床數/總移植胚胎數×100%；早期流產率＝妊娠12 周內流產周期/臨床妊娠周期×100%。

1.4 統計學方法采用SPSS 13.0 軟件包對數據進行統計分析。計量資料服從正態分布的采用均數±標準差表示，兩組間比較方差齊采用兩獨立樣本t檢驗，方差不齊采用Cochran 校正的t檢驗；3組間比較采用ANOVA檢驗；不服從正態分布的計量資料用中位數（四分位間距）M（P25，P75）表示，采用Mann-WhitneyU檢驗分析。計數資料用百分率（陽性數/總數）表示，采用χ2檢驗或Fisher′s 確切概率法分析。P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 GnRHa+hCG 雙扳機和GnRha 扳機患者一般資料比較本研究共納入287 個IVF/ICSI 周期資料。GnRHa+hCG 組和GnRHa 組患者間年齡、基礎FSH、AMH、體質量指數、Gn 總量（IU）、Gn 天數和hCG日≥14 mm 卵泡數間差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

2.2 GnRHa聯合hCG雙扳機和GnRHa單扳機組胚胎質量和臨床結局比較GnRHa+hCG 組和GnRHa組患者間獲卵數、正常受精卵數、卵裂胚胎數和優質胚胎數間差異無統計學意義（P＞0.05）。GnRHa聯合hCG 組患者獲卵率、卵裂率、優質胚胎率和首次FET 種植率明顯高于GnRHa 組，見表2。

2.3 GnRHa 單扳機8～12 h 后不同血LH 水平組間的臨床特征比較GnRHa 扳機后8～12 h LH ＜40 IU/L、LH 40～79.9 IU/L 和LH ≥80 IU/L 組間年齡和hCG日≥14 mm 卵泡數差異無統計學意義。3 組間基礎LH、Gn 啟動日LH 和hCG日LH 水平間差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表1 GnRHa+hCG 雙扳機和GnRha 單扳機組臨床特征Tab.1 The clinical characteristics of patients with GnRHa+hCG double trigger or GnRHa trigger ±s

表1 GnRHa+hCG 雙扳機和GnRha 單扳機組臨床特征Tab.1 The clinical characteristics of patients with GnRHa+hCG double trigger or GnRHa trigger ±s

注：AMH 為抗苗勒氏管激素；AFC 為竇卵泡計數；FSH 為卵泡刺激素；LH 為黃體生成素；E2 為雌二醇；P4 為孕酮；hCG 為絨促性素；Gn為促卵泡激素

指標Indicator年齡（歲）基礎FSH（IU/L）基礎LH（IU/L）AFC（個）AMH（ng/mL）體質量指數（kg/m2）Gn 總量（IU）Gn 天數（d）hCG日E2水平（pg/mL）hCG日≥14 mm 卵泡數（個）GnRHa+hCG 組（n=73）28.77±2.75 6.10±1.39 7.93±4.08 21.09±6.26 10.71±6.160 21.10±2.68 1 378.28±742.81 10.49±2.43 4 991.50～6 551.25 19.10±5.91 GnRHa 組（n=214）28.98±3.00 5.97±2.82 7.93±4.48 22.76±5.84 12.03±5.29 21.76±3.73 1 336.84±509.93 10.19±1.85 5 146.00～8 629.00 19.63±5.88 t/z 值-0.528 0.370-0.510-1.987-1.719-1.632 0.529 1.104-2.278-0.652 P 值0.597 0.711 0.610 0.049 0.086 0.104 0.596 0.270 0.023 0.514

表2 GnRHa+hCG 雙扳機和GnRHa 單扳機組胚胎質量和臨床結局Tab.2 The outcomes of patients with GnRHa+hCG double trigger or GnRHa trigger ±s

表2 GnRHa+hCG 雙扳機和GnRHa 單扳機組胚胎質量和臨床結局Tab.2 The outcomes of patients with GnRHa+hCG double trigger or GnRHa trigger ±s

注：OHSS 為卵巢過度刺激綜合征；FET 為凍融胚胎移植；括號中為陽性數/總數

指標Indicator獲卵數（個）正常受精卵數（個）正正常卵裂胚胎數（個）優質胚胎數獲卵率%（10 mm 以上卵泡）ICSI 周期比例（%）正常受精率（%）卵裂率（%）優質胚胎率（%）中重度OHSS 發生率（%）移植胚胎數鮮胚種植率（%）鮮胚臨床妊娠率（%）鮮胚早期流產率（%）首次FET 移植胚胎數首次FET 種植率（%）首次FET 妊娠率（%）FET 早期流產率（%）GnRHa+hCG 組（n=73）29.36±8.05 14.39±5.74 14.24±5.75 11.10±5.57 95.9 46.58 61.2 99.0 80.3 5.5（4/73）2 30.0（3/10）40（2/5）0（0/2）1.61±0.49 66.3 77.0（47/61）17.0（8/47）GnRHa 組（n=214）27.93±10.04 14.66±5.74 14.30±5.80 10.90±5.40 86.6 33.97 65.4 97.6 76.3 1.9（4/214）2 22.7（10/44）36.4（8/22）0（0/8）1.68±0.53 52.1 67.7（128/189）7.8（10/128）t/Z/χ2值1.101-0.342-0.078 0.275 148.072 3.678 9.715 7.322 6.738 2.618-0.236 0.023--0.988 4.577 1.909 3.159 P 值0.271 0.732 0.937 0.783＜0.001 0.055 0.002 0.007 0.009 0.105-0.627 0.879-0.323 0.032 0.167 0.076

表3 GnRHa 單扳機次日不同LH 水平組間的臨床特征Tab.3 The clinical characteristics of patients with different LH level after GnRHa trigger ±s，M（P25，P75）

表3 GnRHa 單扳機次日不同LH 水平組間的臨床特征Tab.3 The clinical characteristics of patients with different LH level after GnRHa trigger ±s，M（P25，P75）

指標Indicator年齡（歲）基礎LH（IU/L）Gn 啟動日LH 水平（IU/L）hCG日LH 水平（IU/L）hCG日≥14 mm 卵泡數LH ＜40 IU/L（n=42）29.92±2.74 4.09～6.88 4.02～6.45 1.10～2.86 20.30±6.15 LH 40～79.9 IU/L（n=97）28.72±2.93 5.21～9.14 4.93～8.25 1.69～3.25 19.62±5.81 LH ≥80 IU/L（n=65）28.72±3.22 6.75～11.19 8.70～13.76 1.82～5.64 18.89±5.73 F 值2.711 30.541 79.257 18.16 0.770 P 值0.069＜0.001＜0.001＜0.001 0.465

2.4 GnRha 單扳機后LH 水平和胚胎質量和臨床結局的關系比較GnRHa 扳機后8～12 h LH ＜40 IU/L、LH 40～79.9 IU/L 和LH ≥80 IU/L 組間獲卵率和優質胚胎率依次遞增，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

2.5 hCG日不同血LH水平組間雙扳機和GnRHa單扳機組胚胎質量比較hCG日LH ≤1.99 IU/L 組患者采用雙扳機組的獲卵率和優胚率較GnRHa單扳機組明顯升高（P＜0.05）；hCG日LH 2.0～2.99 IU/L 和≥3.0 IU/L 患者采用雙扳機組獲卵率較GnRHa 單扳機組明顯升高（P＜0.001），但優質胚胎率間差異無統計學意義（P＞0.05）。見表5。

表4 Gn Rha 扳機后不同LH 水平組間患者的胚胎質量和臨床結局Tab.4 The outcomes of patients with different LH level after GnRHa trigger

表5 hCG日不同血LH 水平組間雙扳機和GnRHa 單扳機組胚胎質量間比較Tab.5 The outcomes of patients with different LH level of hCG day after GnRHa or double trigger

3 討論

GnRHa 扳機短時間內促使內源性LH 和FSH大量釋放，替代hCG 誘導排卵，降低OHSS 的風險［8-9］。然而GnRHa扳機繼發抑制LH分泌，產生溶黃體作用，對新鮮胚胎移植產生不良影響［10-11］。另外，國外有研究發現單純使用GnRHa 扳機約25%的患者出現LH 水平升高不足，導致此部分患者出現低獲卵率的風險［12-14］。近年來，針對高齡、正常卵巢反應者或卵巢儲備減退人群的研究認為雙扳機中添加的小劑量hCG 不但可抵消GnRHa融黃體的不良作用，改善新鮮移植的成功率，而且增加獲卵率的同時幾乎不增加OHSS 的發生率［15-17］。目前，部分單用GnRHa 患者獲卵率低的原因尚不明確。另外，為了保證獲卵率和降低OHSS 風險，高反應人群GnRHa 扳機時是否需要添加以及何時添加小劑量的hCG 也缺乏研究。

3.1 GnRHa 單扳機和GnRHa+hCG 雙扳機組間胚胎質量和臨床結局分析研究發現與單純GnRHa 扳機方式比較，GnRHa 聯合hCG 雙扳機獲卵數［3］、MII 獲卵率［3］、可移植胚胎率和優胚率增加［16］，種植率［18］、臨床妊娠率、繼續妊娠率［19］和活產率［20］明顯增加同時不會顯著增加中重度OHSS發生風險［20］。筆者針對雌激素≥3 000 pg/mL 的高反應人群對比分析發現GnRHa+hCG 扳機婦女的獲卵率、卵裂率、優質胚胎率和首次FET 種植率明顯高于GnRHa 扳機婦女，提示GnRHa 扳機時添加小劑量hCG 可能減少GnRHa 扳機后低LH 水平引起誘導卵母細胞成熟失敗的風險，增加獲卵率以及優質胚胎率［21］。本研究中雙扳機組中重度OHSS 發生率較GnRHa 組稍增高（5.5%vs.1.9%），但差異無統計學意義，與國外文獻報道一致。

3.2 GnRHa 扳機后LH 水平與和胚胎質量和臨床結局的關系分析由于GnRHa 扳機出現獲卵率明顯較雙扳機組降低的情況，根據扳機次日LH 不同水平（LH ＜40 IU/L、LH 40～79.9 IU/L 和LH ≥80 IU/L）分組進行隊列研究，筆者發現3 組間基礎LH 水平、啟動Gn日LH 水平以及hCG日LH 水平依次明顯遞增，而獲卵率和優質胚胎率也是依次明顯增加。MEYER 等［12］研究提示扳機日內源性LH 水平過低的患者，更可能發生對GnRHa 的不良反應，從而對獲卵率產生不利影響。LU 等［21］研究用ROC 曲線分析認為基礎LH 水平可以預測垂體對GnRHa 的反應性。本研究結果與以上文獻一致，推測GnRHa 扳機基于下丘腦-垂體-卵巢軸（hypothalamic-pituitary-ovarian axis，HPO）功能的正常，若HPO 軸異常，無法發生正常生理反饋，因此內源性LH 低的女性采用GnRHa 扳機可能發生對GnRHa 的反應不良，引起內源性LH 分泌不足，出現取卵次日LH 較低的情況［22］，導致卵泡成熟異常，獲卵率低，優質胚胎率降低。

3.3 hCG日不同血LH水平組間扳機方式和胚胎質量的關系分析針對前部分研究發現hCG日LH水平低的女性采用GnRHa 扳機可能發生對GnRHa的反應不良，造成hCG 次日LH 峰值下降，引起獲卵率低，優質胚胎率降低的情況。筆者進一步分層研究發現hCG日LH ≤1.99 IU/L 的患者采用雙扳機后的獲卵率和優胚率均較GnRha 單扳機組明顯升高；hCG日LH 2.0～2.99 IU/L 和≥3.0 IU/L患者采用雙扳機的獲卵率較GnRHa 單扳機組明顯升高，但優質胚胎率間差異無統計學意義。HUMAIDAN 等［23］發現，GnRHa 扳機12 h 后添加hCG 1 500 IU，可以顯著提高卵母細胞的回收率。一項對人類顆粒細胞培養的研究發現，hCG 促進細胞內cAMP的產生，但LH對ERK 和ERK 的激活作用更強，并且更持久［24］。鑒于這兩種途徑在顆粒細胞/卵母細胞交聯和卵母細胞成熟中的重要性，可認為雙扳機比GnRHa 單扳機獲卵率更高［3］。因此推測hCG日LH 低的患者，為彌補可能出現GnRHa扳機后的LH 峰值低的情況，建議添加小劑量hCG進行雙扳機，可能增加優胚率，提高妊娠率［25］。

本研究為回顧性分析且樣本量有限等因素可能會對優質胚胎率、種植率和妊娠率等數據的統計產生偏倚，尚需要設計良好的前瞻性隨機臨床試驗進行證實。

綜上所述，建議拮抗劑方案控制性促排卵的女性出現卵巢高反應，若hCG日LH ≤1.99 IU/L 可GnRHa 板機時添加小劑量hCG 進行雙板機，而對于hCG日LH ≥2.0 IU/L 的婦女采用GnRHa 單扳機既能保證獲卵率又不增加OHSS 發生風險。