社會醫療保險異地結算問題及對策探討

楊竹

摘 要：改革開放以來，我國在社會醫療保險制度建設方面取得了偉大的成就。然而，面對目前的醫療保險報銷制度的統籌程度不高，各地醫療保險制度各有各的特點，醫療保險報銷手續獨立存在等實際情況，異地結算仍然是醫療保險制度中的一個重要問題。完善我國醫療保險異地結算制度，能夠切實保障參保人員的醫療權益，有效提高我國社會醫療保險報銷效率，大大減輕參保人員報銷醫療費用的壓力，減少參保人員醫療費用報銷時間，改善醫療保險參保人員的醫療費用報銷流程，為我國社會主義基本醫療保險事業現代化建設打下了一定的基礎。因此，本文將從我國社會醫療保險異地結算的政策背景出發，發現我國醫療保險異地結算中存在的問題，針對這些問題提出相應的解決對策，為我國社會醫療保險異地結算問題提供理論基礎。

關鍵詞：社會醫療保險;異地結算;問題;對策

中圖分類號：F23 文獻標識碼：A doi：10.19311/j.cnki.1672-3198.2020.29.056

我國社會主義現代化建設與社會福利有著密切的聯系。在我國醫療保險是國家和社會在人們生病或者受到傷害后給人們提供醫療服務和醫療物資的一種社會保障制度，是社會保險體系中的重要組成部分。醫療保險的異地結算是醫療保險機構為參加社會醫療保險的人員在非參保地區內產生的醫療費用提供的社會醫療保險報銷服務。2019年，我國流動人口占全國總人口數量的18.52%，其中，跨省的流動人口數量達到1.66億，從以往的增長趨勢來看，我國流動人口的數量仍然處于持續不斷的增長過程中。在這樣的人口數量增長環境下，完善我國社會醫療保險異地結算制度是一項相當重要且緊迫的任務，也成了深化醫療衛生體系改革的重點內容。以下主要圍繞著我國社會醫療保險異地結算的政策背景展開簡單的分析與探討。

1 我國社會醫療保險異地結算的政策背景

20世紀以來，我國在社會主義建設過程中逐步制定并完善了關于社會醫療保險的社會保障制度。上世紀中期，政府先后頒布了《中華人民共和國勞動保險條例》《關于全國各級人民政府、黨派、團體及所屬事業單位的國家工作人員實行公費醫療預防的指示》等多項基本醫療保險制度條例，開創了我國機關事業單位的公費醫療制度和勞保醫療制度的先河。到上世紀末，政府頒布了《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》，標志著我國城鎮職工全面基本醫療保險制度的初步建立，之后，城鎮職工醫療保險制度在全國大力推廣，給我國醫療保險結算制度在全國城鎮范圍的覆蓋建立了堅實的基礎。2002年，頒布了《關于進一步加強農村衛生工作的決定》，標志著新型農村合作醫療制度的開始，給我國醫療保險結算制度在全國農村范圍的覆蓋建立了良好的基礎。2007年，我國政府又頒布了《關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》，標志著城鎮非職工居民基本醫療保險制度的建立。至此，我國基本完善了社會醫療制度在全國城鄉范圍內的覆蓋工作。2009年，我國政府部門發表了《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》，對“異地就醫結算服務”作出了相關指示;同年，相關部門又頒發了《關于基本醫療保險異地就醫結算服務工作的意見》，對于醫療保險異地結算中的一些具體問題進行了解釋說明。2010年，國家立法部門頒布了《社會保險法》，法律中對社會醫療保險的異地結算制度作出了明確規定?？梢?，我國在社會主義經濟發展的進程中，不斷制定并修改完善符合我國國情的社會醫療保險制度，逐步實現了從城鎮到農村、從職工到普通居民的社會醫療保險制度范圍的全面覆蓋，使得社會醫療保險制度能夠最大程度地造福于社會中每一個個體，為人民的生活提供保障。然而，在實際情況中，這些法律條文的規定仍然不能解決社會醫療保險的異地結算過程中的所有問題，我國完善醫療保險異地結算制度體系的任務還任重而道遠。

2 社會醫療保險異地結算存在的主要問題

2.1 我國醫療保險制度復雜，異地結算存在阻礙

從上文對我國社會醫療保險異地結算政策背景的了解中可以看出，我國政府將社會醫療保險制度建立范圍主要分成三個項目：城鎮職工基本醫療保險、新型農村合作醫療保險和城鎮居民基本醫療保險。這些醫療保險方式相互獨立存在，基本覆蓋了我國所有人員，由于我國醫療保險實行屬地化管理，我國政府也只是對相關保險制度的主體內容和發展方向做了最基本的指導，并沒有對具體的操作方式和流程進行相關規定，導致目前我國各級政府和相關部門各自進行社會保險管理，在管理方面建立了相互獨立的社會醫療保險政策制度，導致我國社會醫療保險制度形式多樣，各地報銷流程和報銷方式難以統一，給醫療保險異地結算帶來了阻礙。

2.2 統籌管理層次不高，異地結算難度過大

我國的社會醫療保險實行縣級或市級統籌管理，層次較低。目前，我國已存在的對醫療保險進行統籌管理的相關單位數量有幾千個，但是由于統籌層次不高，而我國參保人員流動性大，流動頻率高，流動范圍又廣，導致這些單位對醫療保險的管理效率不高，異地結算的難度更大，無法滿足流動人員的異地結算需求。

2.3 信息系統過于獨立，無法實現醫保信息的同步

由于社會醫療保險管理體系的獨立性，同時為了保證各大醫保機構醫療系統信息的安全，各個地區都通過自己的醫療信息系統進行醫療保險的報銷，導致全國醫療保險信息系統差異較大、無法統一，造成了各個地區和醫保機構之間的醫療信息系統無法同步，相關信息無法及時進行傳遞，醫療費用報銷速度減慢，報銷難度也有所增加。

2.4 醫保機構資金墊付壓力大，異地結算工作難以推進

在進行異地結算時，一般需要醫保機構和醫療機構參加社會醫療保險的人員墊付醫療費用，相關部門對于醫保機構墊付的醫療費用進行定期結算。醫療保險基金的分配總體上參照“以支定收、量入為出、收支平衡、略有結余”的原則來執行，在醫療保險基金的分配中，由于相關機構沒有充分考慮到醫保機構的資金流轉能力，導致醫保機構在為參保人墊付資金后產生了較大的資金壓力，資金流轉不順暢，阻礙了醫保機構正常經營，也阻礙了異地結算工作的順利有序進行。

2.5 審批流程不合理，各個主體之間利益沖突難以解決

社會醫療保險的異地結算涉及的各個主體適應不同的結算制度，這些主體之間的保險報銷制度流程又有所區別，導致各個主體之間經常會因為審批流程不一致、審批材料不完整，審批內容不符合要求等原因產生利益沖突，形成公說公有理、婆說婆有理或者各大機構和部門對產生的問題“踢皮球”的局面，由于缺乏統一的調解機制，這些利益沖突問題都無法及時順利解決，嚴重阻礙了我國社會醫療保險的報銷速度和發展進程，給人們的醫療費用報銷帶來了不便。

3 解決社會醫療保險異地結算問題的主要對策

3.1 完善醫療保險法律制度

目前來說，我國社會醫療保險異地結算難以有效進行的原因很大程度上和醫保政策體系的不完善相關。我國醫療保險實行各級政府獨立管理的制度顯然無法適應人口流動較大的現狀，直接導致了各地醫保系統的明顯差異和醫療信息無法同步的結果，增加了醫療保險管理的難度。因此，加快醫療保險管理制度建設，從法律上明確醫療保險的程序和范圍，使得我國人民醫保報銷的整個程序有法可依，消除醫保政策差異，提升我國社會醫療保險對人民生活起到的極大作用，對社會醫療保險異地結算的順利進行具有重要的作用。

3.2 提高統籌管理層次

由于我國的社會醫療保險實行縣級或市級統籌管理的層次較低而給社會醫療保險的異地結算造成的影響十分重大，提高醫療保險統籌層次有利于減小我國醫療保險的分散管理給醫療保險異地結算造成的阻礙，有利于減小各個統籌區域內的社會醫療保險產生的風險，提高醫療保險管理效率，滿足大量的流動人口對于社會保險異地結算的需求，從而提高醫療保險的報銷效率，促進我國社會醫療保險制度的建設和發展。

3.3 建立醫療信息共享平臺

針對我國社會醫療保險管理體系的獨立性導致各大醫保機構利用自己獨立的醫療信息系統而產生的醫療信息無法同步和及時傳遞的問題，應當通過建立醫療信息共享平臺的方式來解決。在這個信息共享平臺上，全國各大醫療機構都可以通過參保人本人的社?？▉聿樵儏⒈Ｈ说尼t療信息，還可以實現醫療保險的同步異地結算，加快醫保信息的傳遞速度，在逐步實現全國醫療信息共享的同時努力拓展醫?？ǖ墓δ?，使社?？ㄔ谖磥淼尼t療體系中成為全面具體的參保人員的身份檔案材料：通過全國統一的醫療信息共享平臺，可以看到參保人的既往病歷等醫療信息。同時，應當注意醫療信息共享平臺的安全性和私密性，確保參保人的醫療病史等關鍵信息不會泄露，對參加醫療保險人員的相關信息嚴格保密。通過建立醫療信息共享平臺來促進我國醫療保險制度的完善。

3.4 設立異地結算專項基金

針對社會醫療保險進行異地結算時需要醫療機構墊付的醫療費用對醫療機構造成的資金壓力，可以通過設立異地結算專項基金的方式來緩解。在具體實施過程中，相關醫療管理部門可以根據所管理區域流動人口的數量水平對醫療機構需要的墊付的費用進行科學合理的預測，預先提取部分醫保資金作為醫療機構進行異地結算的專項基金，減小醫療機構的經濟壓力，使醫療機構的資金流轉順暢，促進我國醫療保險異地結算工作的順利推進。

3.5 完善異地結算監管制度

在醫療保險異地結算工作順利開展的情況下，對異地結算的工作實施情況進行嚴格監管能夠促進異地結算方式的發展。建立一套完善的監管制度和完善的醫療保險制度體系同樣重要，通過嚴格執行監管制度，能夠對我國社會醫療保險的異地結算流程進行規范和管理，對異地就醫人員的身份進行必要的審查，確保異地結算制度的嚴肅性，為人民的醫療保險報銷提供保障，保證我國社會醫療保險制度體系穩定運作。

4 結語

綜合上文所述，在國家的政策保障下社會醫療保險已經和人們的生活密切相關，我國的社會保險制度體系正在朝著日趨完善的方向發展，異地結算對于我國醫療保險制度的建設具有重要的作用。通過本文的研究，對社會醫療保險的異地結算有了一定的認識，對于異地結算中存在的問題和相對應的發展對策也提出了合理的建議，希望本文提出的觀點對于社會醫療保險的異地結算方式能有所幫助。

參考文獻

[1]張鵬.醫療保險異地就醫結算管理服務問題及對策解析[J].人力資源，2020，（06）：126-127.

[2]秦利仙.“互聯網+”背景下醫療保險異地結算路徑優化思考[J].天津社會保險，2019，（01）：5.

[3]馬美苓.醫保異地結算對參保人的影響[J].中國市場，2019，（03）：56+58.

[4]陳子婧，吳艷萍，劉志敏，等.從云南省醫療保險城鄉一體化看存在問題及對策研究[J].價值工程，2019，3809：23-26.

[5]張盼.新型農村合作醫療異地就醫及結算問題研——以甘肅省寧縣為例[J].智庫時代，2019，（17）：138-139.

[6]史潔，張蘇，張立佳，等.醫?？缡‘惖亟Y算的問題[J].解放軍醫院管理雜志，2019，2603：261-263.

[7]代寶珍，劉歡.協同理論視角下江蘇省醫療費用異地即時結算研究[J].中國衛生經濟，2019，3804：20-22.

[8]趙連璧.醫保異地聯網結算工作探討[J].產業創新研究，2019，（04）：82-83.

[9]林玲，張越.醫保異地結算的全域化發展——以江蘇省為例[J].現代經濟信息，2019，（13）：84.