醫保制度升級 突發疫情先救治后付費

核心提示 ?疫情之后，突發事件的醫療救治如何完善，此前如火如荼的帶量采購走向何方，醫保目錄是否接著調整……醫保制度改革的最新基調終于明確。3月5日，中共中央、國務院對外發布《關于深化醫療保障制度改革的意見》（以下簡稱“《意見》”），其中提出，到2025年，基本完成待遇保障、醫保支付、基金監管等關鍵領域的改革任務;到2030年，全面建成以基本醫療保險為主體，醫療救助為托底，補充醫療保險、商業健康保險等共同發展的醫療保障制度體系。值的注意的是，《意見》明確，在突發疫情等緊急情況時，醫療機構先救治、后收費。

突發疫情救治：不因費用問題影響就醫

《意見》提到，在突發疫情等緊急情況時，確保醫療機構先救治、后收費。健全重大疫情醫療救治醫保支付政策，完善異地就醫直接結算制度，確?；颊卟灰蛸M用問題影響就醫。

此外，探索建立特殊群體、特定疾病醫藥費豁免制度，有針對性免除醫保目錄、支付限額、用藥量等限制性條款，減輕困難群眾就醫就診后顧之憂。統籌醫療保障基金和公共衛生服務資金使用，提高對基層醫療機構的支付比例，實現公共衛生服務和醫療服務有效銜接。

新冠肺炎疫情發生以來，國家醫療保障局等部門曾于1月22日發布通知，明確提出“確?；颊卟灰蛸M用問題影響就醫、確保收治醫院不因支付政策影響收治”，陸續出臺了系列專項政策。醫保局負責人在答記者問時介紹，將國家衛生健康委診療方案中涉及的藥品和診療項目臨時納入基金支付范圍，通過基本醫保、大病保險、醫療救助等多個渠道支付確診和疑似患者醫療救治費用;迅速向集中收治患者的醫療機構預撥專項資金，異地就醫不受備案等規定限制，一律實行先救治、后結算。同時，在科學研判基金承受能力基礎上，明確參保單位和個人可延期緩繳醫療保險費，指導各省份階段性減征職工基本醫療保險費。

“其實對于貧困人群或者沒有支付能力的，特別是急診這一塊，之前我們公立醫院也都是先進行救治的。但在大面積疫情情況下，肯定要靠財政補助，由政府來豁免醫保之外的所有費用?！睆偷┐髮W公共衛生學院教授薛迪也表示，在疫情期間國家提出了治療免費，《意見》通過制度給它固定下來，那么如果遇到疫情的時候也不用每次再下命令。制度方式固定之后，也更方便老百姓得知，也是加強福利方面的保障。

醫保目錄調整：從地方到全國

醫保局成立以來，不斷明確建立醫保目錄動態調整機制。去年初，國家醫保局局長胡靜林甚至公開了醫保目錄調整的具體時間表。

而《意見》再次強調，完善醫保目錄動態調整機制，將臨床價值高、經濟性評價優良的藥品、診療項目、醫用耗材納入醫保支付范圍，規范醫療服務設施支付范圍。

醫藥專家趙衡也表示：“以后醫保目錄肯定每年都會進行調整?！壁w衡介紹稱，其實此前并沒有醫保目錄動態調整。不過，近期隨著藥品談判和帶量采購的推進，中選的藥品也會每年調入醫保目錄。

新上市的藥品進入充實著醫保目錄，而醫?；鹨矊⒊惺芨髩毫?，因此老藥品的淘汰與退出勢在必行?！兑庖姟芬仓赋?，立足基金承受能力，建立醫保藥品、診療項目、醫用耗材評價規則和指標體系，健全退出機制?！坝行┎环吓R床要求的，還有一些所謂的‘神藥，則都要調出?！壁w衡說。

醫保目錄動態調整機制的建立，意味著醫保目錄自身將逐漸走向規范化與模板化，其最終的目的也許就是全國統一使用的醫保目錄?！兑庖姟访鞔_，各地區不得自行制定目錄或調整醫保用藥限定支付范圍，逐步實現全國醫保用藥范圍基本統一。

去年7月發布的《關于建立醫療保障待遇清單管理制度的意見（征求意見稿）》提出，國家統一制定國家基本醫療保險藥品目錄，各地嚴格按照國家基本醫療保險藥品目錄執行，地方原有15%的調整權取消，原則上不得自行制定目錄或用變通的方法增加目錄內藥品。

三年的過渡期之后，地方醫保目錄將消失，全國上下一套醫保目錄，剔除頗受爭議的輔助用藥、臨床效果不夠好的老舊藥品，其中包含的都是最新的性價比最高的藥品。

帶量采購：從藥品到耗材

藥品集中帶量采購已經在全國范圍內如火如荼地鋪開，“天價”救命藥價格縮水80%的例子有目共睹?！兑庖姟芬苍俅螐娬{，以醫保支付為基礎，建立招標、采購、交易、結算、監督一體化的省級招標采購平臺，推進構建區域性、全國性聯盟采購機制，形成競爭充分、價格合理、規范有序的供應保障體系。

帶量采購改變了原有的藥品銷售格局，但與此同時新的問題也隨之誕生：例如有的藥品買不到，醫生開不出。對此，《意見》提出，通過完善醫保支付標準和藥品招標采購機制，支持優質仿制藥研發和使用，促進仿制藥替代，健全短缺藥品監測預警和分級應對體系。

大幅降低藥品價格，帶量采購功不可沒。在此背景下，《意見》進一步提出，深化藥品、醫用耗材集中帶量采購制度改革。堅持招采合一、量價掛鉤，全面實行藥品、醫用耗材集中帶量采購推進醫?；鹋c醫藥企業直接結算，完善醫保支付標準與集中采購價格協同機制。

這也就意味著在藥品集中帶量采購的基礎上，建立醫用耗材的集中帶量采購制度?！叭ツ暝诎不蘸徒K做了醫用耗材的集中帶量采購試點，今年下半年有可能會向外推?！壁w衡表示。

但藥品以價換量的基礎是保證藥品療效的一次性評價，醫藥耗材大幅降低價格，又如何保證質量呢？

“醫用耗材很難做到一次性評價?！壁w衡坦言，醫用耗材本身可替代性比較高，同類之間的差距并不大，一旦集中采購就意味著這個城市只能用集采的耗材，其他同類就會受到排擠。

醫?；鸨O管：從醫保機構到第三方

欺詐騙保是醫?；鸨O管的痛點，也是難點?！兑庖姟分赋?，改革完善醫?；鸨O管體制，制定完善醫?；鸨O管相關法律法規，規范監管權限、程序、處罰標準等，推進有法可依、依法行政。

據北京市醫保局介紹，此前有民營機構在逐利機制驅使下，打著社區衛生服務的牌子，引導患者過度就醫，造成醫療費用快速成倍增長。社區一級醫療機構年醫療費用，最高的竟達到近億元。有的民營醫療機構，還利用患者在中醫機構不用選擇即可就醫的醫保政策，以及中藥飲片購銷差率政策，熱衷西醫轉中醫、轉中西醫結合和提升醫院等級。

此前，北京也曾提出醫?；鸨O管立法，不過，據北京市醫保局局長于學強介紹，醫保自身的報銷標準也需要非常復雜的論證，因此暫時難以完成。

對于完善醫?；鸨O管的具體方式，《意見》明確，完善欺詐騙保舉報獎勵制度;推行守信聯合激勵和失信聯合懲戒;嚴肅追究欺詐騙保單位和個人責任，對涉嫌犯罪的依法追究刑事責任等。

對于當前的醫?；鸨O管模式，趙衡介紹稱，此前發布的《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法（征求意見稿）》也提到了要創新模式，采用社會監督員和獨立的社會組織進行監管，不過在實踐中還是監督員模式比較多。

同時，《意見》要求，實施跨部門協同監管，積極引入第三方監管力量，強化社會監督。不過，趙衡認為，未來或許會逐步完善多層次的監管體系，不過還是會以醫保為主，也會參考一些其他機構的評價，而這些機構給出的一般都是比較中立的評價。