276例高鉀血癥患者的臨床特點及預后分析

賴星星，李貴森

(1.西南醫科大學附屬醫院腎內科，四川 瀘州 646000；2.四川省醫學科學院·四川省人民醫院腎內科，四川 成都 610072)

高鉀血癥為臨床上常見的電解質紊亂之一，輕度高鉀血癥可表現乏力、胸悶等癥狀，嚴重的急性高鉀血癥可發生致命性心律失常，如室顫、心臟驟停等嚴重的不良結局[1～3]。高鉀血癥在住院患者中的發病率約3.2%～7.3%，在急診患者中的發病率約2.6%[4，5]。由于高鉀血癥是暫時、可治愈疾病，因此其實際發病率可能更高。高鉀血癥一直是臨床的研究熱點，不論在診斷和治療方面均在進行積極探索。目前對高鉀血癥的研究主要在通過人工智能[6]、計算機輔助手段[7]等快速識別心電圖診斷高鉀血癥，以及環硅酸鈉鋯(ZS-9)[8]、patimoer[9]等最新治療手段方面。但目前新的診斷方法尚未用于臨床，新的治療藥物尚未在國內上市。因此仍需從現有的臨床資料入手，發現高鉀血癥發生發展的臨床特點，以此減少或避免不良臨床結局的發生。

1 資料與方法

1.1 一般資料四川省人民醫院2018年1月1日至12月31日收治的高鉀血癥患者276例，納入標準：①出院診斷高鉀血癥；②年齡≥14歲。排除標準：①年齡<14歲；②孕婦；③實驗室檢查提示血清鉀<5.3 mmol/L；④臨床資料不完整。根據血清鉀水平分為輕(5.30～5.89 mmol/L)、中(5.90～6.49 mmol/L)、重度(≥6.50 mmol/L)高鉀血癥[10，11]。

1.2 方法回顧性分析患者臨床資料，包括：①一般資料：性別、年齡；②實驗室檢查：血肌酐(Scr)、血尿素氮(BUN)、血尿酸(UA)、血鈉、血鉀(入院、最高以及復查血鉀水平)、血鎂、血鈣、天冬氨酸氨基轉移酶(AST)、白蛋白(Alb)、丙氨酸氨基轉移酶(ALT)、血紅蛋白(Hb)；③合并癥：腎臟疾病、心力衰竭、糖尿病。④是否服用血管緊張素轉化酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素II受體拮抗劑(ARB)、螺內酯及其他影響K+分布或排泄的藥物。比較不同血鉀水平的基線數據資料、治療手段以及住院期間預后的差異。

1.3 診斷標準①高鉀血癥的定義為血清鉀大于5.5 mmol/L[10]。不同實驗室根據儀器及試劑的不同可能有所差異，本院實驗室檢測血清鉀的方法為離子選擇電極法，正常上限值為5.3 mmol/L。②使用2009年美國慢性腎臟病流行病學合作研究組(CKD-EPI)推薦的肌酐評估方程[12]，來計算估算腎小球濾過率(eGFR)。③復查血鉀水平：復查血鉀正?；蜃畹脱浰?；復查血鉀時間：最高血鉀水平至血鉀恢復正常/最低水平之間的時間差。

1.4 統計學方法使用SPSS 22.0進行數據統計分析，計量資料符合正態分布，以均數標準差表示，非正態分布以M(1/4，3/4)表示，多組間比較采用方差分析或Kruskal-Wallis 秩和檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用卡方檢驗或Fisher 精確檢驗；以住院期間是否死亡為因變量，分別以入院血鉀水平、最高血鉀水平和血鉀恢復情況為自變量，Logistic回歸分析不同血鉀水平對死亡率的影響。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者基線資料分析276例患者的年齡為(64.317.5)歲，男164例(59.4%)，入院血鉀水平(5.760.96)mmol/L，最高血鉀水平(6.230.66)mmol/L。其中89例(32.2%)患者在入院時未發生高鉀血癥(<5.5 mmol/L)。233例(84.4%)患者住院期間有再次復查血鉀記錄，復查血鉀水平(4.770.56)mmol/L，復查血鉀的中位時間為24.28(15.54，48.30)小時，43例(15.6%)患者未復查血鉀。三次血鉀水平分布見圖1。引起高鉀血癥的藥物：17例(6.2%)患者在發生高鉀血癥前服用過ACE/ARB，非甾體類抗炎藥(NSAIDs)8例(2.9%)，螺內酯7例(2.5%)及β受體阻滯劑9例(3.3%)，還有少量患者使用免疫抑制劑及口服補鉀藥物，上述藥物在發生高鉀血癥后停用。

圖1 住院期間三次血鉀分布圖 a：首次血鉀水平；b：最高血鉀水平；c：復查血鉀水平。

2.2 不同血鉀水平患者的數據特征比較根據不同血鉀水平將患者分為三組，比較其基線特征，結果發現，在入院血鉀水平、BUN、血鎂及最高血鉀水平上，重度高鉀血癥均高于輕、中度高鉀血癥患者(P<0.05)，其他生化指標以及合并癥之間差異無統計學意義。見表1。

表1 三組不同血鉀水平患者基線數據比較

2.3 不同時間點血鉀水平對住院高鉀血癥患者死亡率的影響患者入院時、最高時及治療后復查三次血鉀水平與死亡率之間的關系，見表2。入院時與血K+<5.5 mmol/L患者相比，5.5≤K+<6.0 mmol/L(OR=0.208，P=0.006)、6.0≤K+<6.5 mmol/L(OR=0.273，P=0.025)可以降低住院患者死亡率。與輕度高鉀血癥(K+<6.0 mmol/L)相比，最高血鉀水平≥7.5 mmol/L可增加患者死亡率(OR=4.283，P=0.032)。根據血鉀恢復情況，與<5.5 mmol/L患者相比，未及時復查可顯著增加患者死亡率(OR=9.481，P<0.001)。

表2 不同時間點血鉀水平對死亡率的影響

2.4 臨床治療措施及預后分析臨床治療措施統計分析顯示(表3)，使用利尿劑最常見，為68.1%，其次為胰島素葡萄糖液，占67%，25例(9.1%)患者沒有采取上述任何治療措施。治療方案及預后分析提示見表4，重度高鉀血癥患者使用腎臟替代治療進行降鉀的比例高，采取的治療手段多，入住重癥監護室(ICU)比例高(P<0.05)，三組住院患者的死亡率比較差異無統計學意義(P> 0.05)。

表3 住院患者治療高鉀血癥措施 [n(%)]

2.5 患者血鉀復查情況分析患者復查血鉀的中位時間約24小時，據此將所有患者分為<24小時組、≥24小時組及未復查組。與未復查組相比，對于24小時內復查血鉀的住院患者，入院血鉀水平較高(P=0.003)。三組住院患者的死亡率分別為6.3%、8.3%、39.5%(P<0.001)。見表5。

表4 三組高鉀血癥患者采取的治療措施及預后 [n(%)]

表5 不同血鉀恢復時間血鉀水平及預后比較

3 討論

本研究結果提示，入院時未發生高鉀血癥或血鉀輕度升高的住院患者，若住院后出現明顯的高鉀血癥，其死亡率更高?？赡芘c住院患者病情重、變化快、用藥相對復雜有關，而腎功能異常和藥物也是高鉀血癥最常見的病因[13]，考慮可能存在醫源性高鉀血癥，這提示臨床醫生在針對上述患者的治療，尤其是合并腎功能異常的患者，需謹慎用藥，防止高鉀血癥的發生。

對于已經發生高鉀血癥的患者來說，血鉀水平與患者的死亡風險呈U型相關，當血鉀超過正常上限后，血鉀水平越高，患者的死亡風險越高[14]。結果分析提示，不同入院血鉀水平患者的死亡率有所差異，Logistic回歸提示與無高鉀血癥患者相比，輕中度高鉀血癥可降低住院患者死亡率，重度血鉀水平與患者死亡率之間無明顯相關性，這與既往研究有所差異，考慮是樣本量不足有關。本研究中有43例(15.6%)患者未復查血鉀，并且與復查血鉀小于5.5 mmol/L患者相比，未復查血鉀可顯著增加患者死亡率，其可能有如下原因：①患者病情重，在復查血鉀前即死亡或放棄治療，尤其是監護室患者。②臨床醫生已通過床旁血氣分析方式，判斷患者血鉀恢復情況；③普通病房患者出現輕-中度高鉀血癥，經積極治療后，綜合評估患者病情后，未復查血鉀。

藥物是引起高鉀血癥的常見的誘因。目前研究顯示，腎素-血管緊張素-醛固酮抑制劑(如ACEI、ARB)廣泛應用于慢性腎臟病、糖尿病及心衰等患者，但這類藥物一個常見的副作用為高鉀血癥，這也是導致患者藥物減量，甚至停藥的一個常見原因[15]。本研究中導致高鉀血癥的藥物主要以ACEI/ARB類藥物為主(17例6.2%)、其他引起高鉀血癥的藥物為NSAIDs、螺內酯、免疫抑制劑及β受體阻滯劑等。

Pun等研究發現高鉀血癥的早期發現和治療可能會降低慢性腎臟病患者中猝死的高風險[16]。針對嚴重急性高鉀血癥：除停止補鉀及停用影響鉀離子排泄的藥物之外，首先靜脈注射鈣劑以穩定心肌細胞膜電位，然后采用胰島素、β受體激動劑促進K+由細胞外向細胞內轉移；最后使用利尿藥或透析手段將患者體內過多的K+排出體外[17]。嚴重高鉀血癥(血清鉀>6.0～6.5 mmol/L)被稱為緊急狀態，須立即進行治療[10]，這種情況下，同時聯用幾種不同的治療措施可能會有效防止血鉀持續升高及惡性心律失常發生。本研究中入院時有54例(19.6%)、住院期間73例(26.4%)患者血鉀≥6.5 mmol/L，三組不同程度的高鉀血癥患者在采取治療方案上相比可見，重度高鉀血癥患者采取的治療手段多，對腎臟替代治療的需求大，ICU入住率高，這可能意味著發生重度高鉀血癥患者的病情更重。

患者對于慢性高鉀血癥常常有一定耐受性，因此針對此類患者的管理在于限制飲食鉀的攝入，調整或停用不必要的可能影響血鉀代謝的藥物，必要時可加用口服鉀交換樹脂等[18]。本研究中有187例(67.8%)患者入院即發現血鉀≥5.5 mmol/L，其原因除腎功能異常、藥物等因素外，還有可能的原因是平時沒能有效的控制飲食鉀的攝入，這提示門診醫生應該加強患者限鉀飲食教育。

綜上所述，住院期間血鉀水平明顯增高以及未及時復查血鉀，都將導致高鉀血癥患者死亡率增高；治療過程中重度高鉀血癥，采取的治療措施多，ICU入住率高，可能也意味著患者的病情越重，預后越差。除此之外，針對慢性高鉀血癥患者，應該繼續加強限鉀飲食教育。

本研究尚存在不足之處：①樣本量不足，且是一項回顧性研究，多數患者不能明確導致高鉀血癥的病因；②患者復查血鉀的時間為實驗室報告時間，可能存在一定誤差；③不能明確發生高鉀血癥后，每個患者采取治療的確切時間及治療措施的先后順序。