經跗骨竇有限切口與L形外側擴大切口治療Sanders Ⅱ型跟骨骨折的臨床療效分析

王磊　馬曙　蔡樹衡

【摘要】目的：比較經跗骨竇有限切口與L形外側擴大型切口治療SandersⅡ型跟骨骨折的臨床效果。方法：選取昭通市第一人民醫院創傷外科2015年05月至2018年05月收治的47例SandersⅡ型跟骨骨折患者，其中經跗骨竇入路有限切開內固定的患者22例，經L形外側擴大切口切開復位內固定患者23例，兩組患者中，有兩人失訪。通過比較兩組患者在手術時間、術中失血量、術后負壓引流量，Boehler角、Gissana角恢復情況，在末次隨訪時進行的AOFAS評分[1]等方面的差異。結果：45例患者經過門診隨訪12-24個月，兩組患者在手術時間方面比較，（t=10.19，P<0.01），差異有統計學意義，說明外側L形外側擴大切口需要更長的手術時間;兩組患者在術中失血量方面比較，得出（t=4.73，P<0.01），其差異具有統計學意義，說明外L形外側擴大切口術中出血量更多;術后引流量等方面比較（t=6.21，P<0.01），L形外側擴大切口術后引流量更多;在末次隨訪的AOFAS評分比較，（t=-0.263，P>0.01），差異無統計學意義，不能說哪一種手術方式更能改善患者踝關節功能。兩種手術方式均能較好的恢復術后Boehler角度和Gissane角度，兩組患者術后及末次隨訪方面，P>0.05，差異沒有統計學意義，尚不能說明哪一種手術方式更有優勢。結論：更加微創的跗骨竇入路具有創傷相對較小，術中失血量及術后引流量相對較少，更加安全，臨床療確切等優點，也是一種治療SandersⅡ型跟骨骨折的可靠的手術入路選擇。

【關鍵詞】SandersⅡ型跟骨骨折;臨床療效;跗骨竇切口;療效

【中圖分類號】R743.3

【文獻標志碼】A

【文章編號】1005-0019（2020）15-258-02

作為人體最大的跗骨，跟骨參與組成內外側足弓的后部，同時作為肌腱、韌帶的附著點，對于穩定足踝、協調下肢足、踝運動發揮著杠桿作用，將下肢的力量傳遞到足?，F代社會隨著建筑業和交通業的迅速發展，高墜傷、車禍等直接暴力是導致跟骨骨折最常見的原因[2]。跟骨骨折是臨床上最常見的跗骨骨折，占全身骨折的2%左右[3]。跟骨呈不規則的長方形，位于距骨下后方，可分為上下前后內外六個面，有四個關節面。跟骨骨折，很容易累及關節面，常常遺留患肢部分功能障礙，且跟骨被覆的軟組織的質量差，因此，跟骨骨折療效差。近些年，隨著現代醫學的發展及鎖定接骨板的創新應用，改善了部分患者的臨床療效，但各個專家學者尚未達成對處理此類骨折共識。臨床上，SandersⅡ型跟骨骨折累及關節面，常引起跟骨后關節面移位，需要行切開復位內固定手術治療。傳統的L形外側擴大切口，暴露范圍廣，可以非常清晰的顯示骨折斷端，利于術中操作，作為最經典的跟骨手術入路切口而廣泛推廣。近年來，微創的理念逐漸被廣大專家學者所推崇，經跗骨竇入路的手術方式也逐漸得到應用[4]。跟骨骨折的治療強調個體化，方法上很有爭議，筆者通過回顧性分析昭通市第一人民醫院創傷外科2015年05月至2018年05月收治的45例跟骨骨折患者，分別通過經跗骨竇切口入路與L形外側擴大切口入路行骨折復位內固定治療，比較兩種手術入路方式的優劣勢。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2013年05月至2018年5月昭通市第一人民醫院創傷收治的45例SandersⅡ型跟骨骨折患者，45例患者隨訪12-24個月，平均（18±5.26），45例患者隨機分為兩組，L形外側擴大切口組23例，其中男性12例，女性13例，年齡23-61歲，平均（37.83±12.27）;跗骨竇入路組22例，其中男性12例，女性10例，年齡19-57歲，平均（42.52±12.31歲）。其中高墜傷32例，車禍傷15例。兩組患者分別在年齡、性別，手術時機，受傷原因等一般資料比較，P<0.05，差異無統計學意義。

1.2納入與排除標準1、骨折分型為SandersⅡ型的跟骨骨折;2、不合并踝關節、其他足跗骨的單純跟骨骨折;3、閉合性的跟骨骨折;4、關節面臺階大于1mm;5、跟骨寬度較健側增加10mm;6、跟骨高度較健側降低大于15mm;7、Boehler角度小于等于15°;8、Gissane角≤90°，Gissane角≥130°。排除標準：1、手術時間超過三周的跟骨骨折;2、開放性跟骨骨折患者;3、創面裸露，伴有血管、神經、肌腱等軟組織嚴重損傷的患者;4、合并糖尿病、血糖控制不佳或其患其它末梢神經疾患的患者;5、嚴重的心腦肺腎等重要臟器功能障礙的患者。

1.3治療方法

入院后完善常規的患肢跟骨正側位DR、軸位DR片、患肢CT+3D等影像學檢查。有吸煙的患者入院后囑其戒煙，入院予抬高患肢，48小時內患肢持續冰敷，物理方法促進消腫;同時術前靜脈注射甘露醇125mlbid消腫，帕瑞昔布40mgbid超前鎮痛等對癥支持治療。手術需要在患肢組織腫脹基本消退，皺紋征出現后施行[5]。

手術方法：在椎管內麻醉下手術，預防性應用頭孢菌素類抗生素，患者側臥位于可透視的手術床上，在患肢下方放置薄枕，術前用酒精清洗患肢一遍，常規碘伏消毒3遍，氣壓止血帶下行手術治療。跗骨竇切口組：手術切口起自外踝尖下方一橫指處，在腓骨長短肌腱上緣，做一長約4-5cm的手術切口，止于第四跖骨基底部，切開皮膚，逐層分離皮下組織及深筋，顯露并切開腓骨長短肌腱鞘，將腓骨長短肌向后下方牽開，可部分剝離趾短伸肌，顯露跟腓韌帶并切開，暴露跗骨竇，將跗骨竇內脂肪組織向上分離，顯露塌陷的跟骨關節面[6]，C臂透視下行克氏針撬撥復位;緊貼跟骨外側，在骨膜上方用尖刀銳性剝離，顯露跟骨外側壁，自跟骨結節外側橫向轉入一枚斯氏針，行跟骨結節牽引，糾正跟骨的內翻畸形，復位跟骨高度，鉆入克氏針臨時固定，手法擠壓跟骨外側壁骨折塊，恢復跟骨寬度，C臂透視，跟骨高度、寬度、Gissane角、Boehler角恢復滿意后，置入跟骨結合型微創解剖鎖定接骨板。創面用生理鹽水、淡碘伏水反復沖洗三遍，放松止血帶，電凝止血，檢查創面無明顯活動性出血后，遠離切口3cm處尖刀戳孔，留置硅膠負壓引流管一根，逐層縫合，創面加壓包扎。

L形外側擴大切口入路組的手術方式：采用外側“L”形手術切口，切口起自外踝上方3-5cm，腓骨后緣與跟腱后緣連線的中后1/3，沿著跟腱前緣，縱行向下至外踝尖與足底皮膚連線的中下1/3處，再弧形折向前，平行于足底，止于向遠側達到跟骰關節后方，將皮膚與皮下組織瓣一并切開，尖刀緊貼跟骨外骨膜銳性剝離，形成全厚組織筋膜瓣，保護腓腸神經終末支、腓骨肌腱和腱鞘;在骰骨、距骨體和距骨頸各鉆入3枚2.0mm克氏針，幫助顯露，內翻內旋踝關節，顯露跟距前中關節面，可暴露塌陷的關節面，用克氏針撬撥復位，使恢復關節面平整，恢復Gissane角，自跟骨結節外側橫向轉入一枚斯氏針，行跟骨結節牽引，暴露跟骨后關節面，克氏針撬撥復位，恢復Bohler角，C臂透視，骨折復位后置入跟骨外側環形鎖定接骨板;創面用生理鹽水、淡碘伏水反復沖洗三遍，放松止血帶，電凝止血，檢查創面無明顯活動性出血后，遠離切口3cm處尖刀戳孔，留置硅膠負壓引流管一根，逐層縫合，創面加壓包扎。

1.4療效評價及統計學方法

比較兩組患者的手術時間、術中出血量、術后引流量及末次隨訪AOFAS評分（Ankle-HindfoodScale），術后及末次隨訪攝DR片了解兩組患者Boehler角、Gissane角恢復情況。

1.5統計學方法

采用SPSS20.0軟件進行統計學分析，計量資料并符合正態分布時采用x±s表示，用t檢驗，計數資料采用百分數表示，采用x2檢驗。P<0.05時差異具有統計學意義。

2結果

2.1兩組患者在手術時間方面比較，差異有統計學意義，（t=10.19，P<0.01），說明L形外側擴大切口入路需要相對較長的手術時間;兩組患者手術方式在術中出血量比較（t=4.73，P<0.01），差異具有統計學意義，L形外側擴大切口術中出血量相對更多;術后引流量方面比較（t=6.21，P<0.01），L形外側擴大切口后引流量更多;在末次隨訪的AOFAS評分比較，（t=-0.263，P>0.01），差異不具有統計學意義，尚不能說明兩種手術方式對于術后患者踝關節功能改善孰優孰劣，見表1。

2.2兩種手術入路方式均能較好的恢復跟骨骨折患者術后Boehler角度和Gissane角度，兩組患者術后及末次隨訪情況比較，P>0.05，差異沒有統計學意義，尚不能說明哪一種手術方式更有優勢。見表二。

3討論

由于缺乏統一的手術方式及固定技術標準，對于跟骨骨折的治療一直存在爭議。但骨折累及跟距關節面，移位大于1mm的關節內骨折是跟骨骨折的手術指征之一。對于SandersⅡ型跟骨骨折，首選手術治療[7]。傳統L形外側擴大切口作為跟骨骨折切開復位內固定最經典的手術入路方式，在臨床上推廣應用最為廣泛。L形外側擴大切口比較符合跟骨外側壁解剖，具有骨折斷端暴露清楚，顯露廣泛，方便進行骨折的復位、植骨及外側接骨板及螺釘的置入等優點，但是廣泛的剝離軟組織，容易損傷跟骨外側血管、神經、肌腱，發生術后并發癥的風險相對較高[8]，且術中需要手術時間相對較長。跗骨竇切口避開了皮神經支配區域，對于跟骨外側皮瓣的供血血管損傷較小，有利于跟骨周圍軟組織和骨膜血供的重新建立，同時在避免損傷跟腓韌帶和腓骨下支持帶的情況下，可以直視下恢復距下、跟骰關節的解剖關系，適度內翻時還可以暴露內側載距突基底部，相較于傳統的外側擴大入路具有顯露充分、固定可靠，創傷相對較低等優勢。

綜上所述，兩種手術入路方式均能有效治療SandersⅡ型跟骨骨折，相較于L形外側擴大切口入路，跗骨竇入路具有手術時間短，術中出血量及術后引流量少等優勢，安全性高，整體療效可靠等優點，也是一種可供選擇的治療SandersⅡ型跟骨骨折可靠的手術入路方式。同時，在手術過程中我們也發現，跗骨竇切口需要有足夠的L形外側擴大切口下的復位經驗，其操作空間狹小，且跟骨為不規則骨，對于跟骨后外側面的顯露有一定困難，增加了術中透視的次數，這些都是微創手術所面對的挑戰。本文選取的回顧性分析的樣本量相對較小，隨訪時間短，且手術醫師并不固定，難免產生偏倚，會對結果產生一定影響，需要后續進一步完善相關研究。

參考文獻

[1]PRSL TIS，KiviluotoO，SantavirtaS，etal.FracturesoftheCalcaneum[J].JournalofTrauma&AcuteCareSurgery，1979，3（1）：49-49.

[2]朱學敏，唐三元，楊輝.跟骨骨折復位質量與療效評價分析[J].中國矯形外科雜志，2014，22（6）：524-527.

[3]BruceJ，SutherlandA.Surgicalversusconservativeinterventionsfordisplacedintra-articularcalcanealfractures.[M]//TheCochraneLibrary.JohnWiley&Sons，Ltd，2010.

[4]孔建中，鄭立程，水小龍，etal.經跗骨竇間隙入路微創內固定治療跟骨關節內骨折的解剖研究與臨床應用[J].中華創傷雜志，2009，25（9）.