連續靜脈-靜脈血液濾過法在ARDS患者治療中的應用效果

張小蓉 張民偉

【摘要】 目的：探析急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）患者實施連續靜脈-靜脈血液濾過（CVVH）治療的臨床效果。方法：將2016年2月-2020年2月筆者所在醫院ICU接治的65例ARDS患者的臨床治療進行回顧性研究，依照治療方法不同分為研究組（35例）和對照組（30例），對照組采取常規對癥治療，研究組同時采用CVVH治療，對比分析兩組療效。結果：研究組機械通氣時間、ICU治療時間、住院時間均短于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。治療后研究組PaO2、PaO2/FiO2均顯著升高，且高于對照組，PaCO2顯著降低，且低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。治療后，兩組患者血清白介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）均降低，且研究組低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。研究組并發癥發生率為5.70%，顯著低于對照組的14.35%，差異有統計學意義（P<0.05）。結論：對ARDS患者采用CVVH療法可有效改善血氣指標，促進炎性因子消除，并可減少并發癥發生，縮短治療時間。

【關鍵詞】 連續靜脈-靜脈血液濾過 急性呼吸窘迫綜合征 療效

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.22.018 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2020）22-00-03

[Abstract] Objective： To investigate the clinical effect of continuous veno-venous hemofiltration （CVVH） in patients with acute respiratory distress syndrome （ARDS）. Method： A retrospective study was conducted on the clinical treatment of 65 ARDS patients admitted to the ICU of our hospital from February 2016 to February 2020. According to different treatment methods， the patients were divided into the study group （35 cases） and the control group （30 cases）. Compared the treatment effect of the two groups. Result： Mechanical ventilation time， ICU treatment time and hospitalization time in the study group were shorter than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. After treatment， both PaO2 and PaO2/FiO2 in the study group significantly increased， and which were higher than those of the control group， while PaCO2 significantly decreased， which was lower than that of the control group，compared with the control group， the indexes in the study group were better than the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. After treatment， serum interleukin-6 （IL-6） and tumor necrosis factor-α （TNF-α） were decreased in both groups， and the indexes in the study group were lower than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The complication rate of the study group was 5.70%， which was significantly lower than 14.35% of the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： CVVH therapy for ARDS patients can effectively improve the blood gas index， promote the elimination of inflammatory factors， reduce the incidence of complications， and shorten the treatment time.

[Key words] Continuous venous-venous hemofiltration Acute respiratory distress syndrome Curative effect

First-authors address： First Affiliated Hospital of Xiamen University， Xiamen 361003， China

急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）是一種在嚴重性休克、創傷以及感染等病癥后發生的綜合征。在ICU內有著較高發病率，病情危重，預后較差，往往易合并多臟器功能衰竭，死亡率較高。臨床主要表現為呼吸窘迫、低氧血癥、肺水腫等。病理表現為機體炎性細胞在過度激活之后，會產生大量炎性介質，機體對于炎性反應失控會引起ARDS，與此同時動脈血氣指標會有顯著變化[1]。當前，臨床治療ARDS尚無特效方法，主要采取機械通氣、限制液體輸入及給用激素等，但均存在一定缺陷，整體預后不佳。連續靜脈-靜脈血液濾過（CVVH）是一種連續性血液凈化療法，在感染性休克、多臟器功能衰竭等重癥治療中有著廣泛應用[2]。該法能有效清除機體部分細胞因子與炎性介質，改善微循環。本文旨在探析CVVH療法在ARDS臨床治療中的效果，以期為臨床提供可行性依據和指導，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性研究2016年2月-2020年2月筆者所在醫院收治的65例ARDS患者的臨床資料，均經癥狀、胸部B超、實驗室檢查等確診。納入標準：（1）均在發病24 h內送入ICU;（2）符合《實用內科學》關于ARDS診斷標準[3];（3）無血液凈化禁忌證;（4）年齡18～75歲;（5）患者及其家屬對治療知情并簽署同意書。排除標準：（1）入院時已機械通氣治療;（2）合并惡性腫瘤、免疫系疾病;（3）長期用激素藥物;（4）中斷治療。根據臨床治療方法不同分成兩組，研究組35例，男19例，女16例;年齡28～72歲，平均（43.4±2.5）歲;基礎病癥：多發性傷后7例，泌尿系感染4例，急性胰腺炎14例，食管瘺5例，肝癌術后吻合口瘺3例，胸椎腫瘤術后2例。對照組30例，男17例，女13例;年齡30～71歲，平均（43.6±2.4）歲;基礎病癥：多發性傷后10例，腎移植術后1例，急性胰腺炎15例，肝癌術后吻合口瘺4例。兩組性別、年齡、基礎病癥等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 該組患者采取常規對癥治療，原發病采取針對性手術治療、抗休克、抗感染等治療，必要的進行禁食、胃腸減壓、輸液、維持水電酸堿平衡及營養支持等;同時行機械輔助通氣，選用同步間歇指令呼氣末正壓通氣（SIMV+PEEP）模式，PEEP自3.5 cm H2O開始，依照患者血氣指標、血氧飽和度，平臺壓設，置為30～35 cm H2O，潮氣量設置為6～8 ml/kg，行保護性肺通氣。

1.2.2 研究組 該組在對照組治療同時早期行CVVH治療，應用ST100型血液濾器，及Acquris型血濾機。經頸內靜脈置雙腔靜脈導管，連續治療72 h，每24 h換1次管路和濾器，置換液成分：Na+為135 mmol/L，K+為2.0 mmol/L，Cl-為108 mmol/L，Ca2+為1.88 mmol/L，Mg2+為0.75 mmol/L，葡萄糖為1.5 g/L，乳酸鹽為33.75 mmol/L。采用前稀釋法輸入，滲透壓為290 mOsm/L，置換速度3～4 L/h，血流量維持在150～250 ml/min，根據患者容量負荷調整超濾量，500～3 500 ml/d。

1.3 觀察指標

記錄兩組患者ICU治療時間、機械通氣時間及住院天數;在治療前、治療后24 h監測患者動脈血氣指標，包括PaO2、PaCO2及PaO2/FiO2，每個節點監測3次，計算平均值。同時，在治療前、治療后72 h抽取患者空腹靜脈血2 ml，離心處理取上層清液，通過ELISA法測定炎性因子IL-6（正常參考值56.37～150.33 pg/ml）、TNF-α（正常參考值5～100 ng/L）。記錄住院期間并發癥發生情況，包括呼吸機相關肺炎、惡心嘔吐、肺出血等。

1.4 統計學處理

本研究數據采用SPSS 20.0統計學軟件進行分析和處理，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床治療情況比較

研究組的機械通氣時間、ICU治療時間及住院時間短于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組治療前后血氣指標比較

治療后，兩組患者PaO2、PaCO2及PaO2/FiO2均有改善，且研究組優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組治療前后血清炎性因子水平比較

治療后，兩組血清IL-6、TNF-α均有降低，且研究組顯著低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

2.4 兩組并發癥發生情況比較

在住院治療期間，研究組發生2例肺出血，發生率為5.71%（2/35）;對照組發生4例肺出血，2例呼吸機相關肺炎，發生率為20.0%（6/30），研究組并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。所有患者均得到及時有效處理，未出現死亡病例。

3 討論

ARDS是臨床常見的急性重癥，ICU有較高發病率，病情危重，死亡率較高。ARDS主要發病機制就是通氣-血流障礙致血流動力學改變，以及機體內環境紊亂，而造成大量炎性因子釋放，引發全身性炎性反應[4]。其中，肺部炎性因子（如TNF-α、IL-6等）大量釋放和瀑布效應是ARDS重要病理反應[5]。臨床有效治療除給予呼吸機輔助通氣，維持肺部通氣和換氣功能外，如何有效清除體內炎性因子，避免出現瀑布效應是ARDS臨床治療的新方向和思路。

本研究中，研究組患者在ARDS常規對癥治療同時，早期介入CVVH，從結果看，治療后研究組患者的動脈血氣顯著改善，PaO2、PaCO2及PaO2/FiO2均優于常規治療的對照組（P<0.05）;研究組患者的機械通氣時間、ICU治療時間及住院時間均短于對照組（P<0.05）。由此看出，早期給予CVVH干預能夠顯著改善ARDS患者的癥狀。臨床研究發現，CVVH能夠直接減少肺血管外的液體，緩解肺間質水腫，改善肺氧合，對改善通氣功能，及減輕肺部感染，提高組織細胞的攝氧和用氧能力，降低患者機械通氣需求是有著積極作用[6-7]。同時CVVH能夠緩慢地、等滲地清除體內多余的水分和溶質，符合人體的正常生理情況，及早達到水、電解質及酸堿平衡等內環境的穩態[8]。TNF-α被認為是引起ARDS最為重要的一個細胞因子，其可激活損傷血小板、粒細胞等，形成逐步放大瀑布樣連鎖反應，誘導組織細胞損害[9]。IL-6由機體內淋巴和非淋巴組織細胞產生，能誘導肝細胞產生急性反應蛋白（CRP），參與炎癥介質級聯反應[10-11]。從本研究結果看，治療后研究組患者血清炎性因子水平明顯下降，血清IL-6、TNF-α均低于對照組（P<0.05）。與龐凱[12]相關研究報道基本相似。由此表明，CVVH治療可清除大量炎性介質，下調炎性反應，恢復機體免疫穩定狀態，促進病情轉歸。

綜上所述，采用CVVH治療ARDS，能有效改善患者癥狀和血氣指標，消除機體炎性因子，且可減少并發癥的發生，縮短治療時間，改善預后，值得臨床應用。

參考文獻

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（收稿日期：2020-03-12） （本文編輯：郎序瑩）