鈥激光與雙極等離子電切治療非肌層浸潤性膀胱癌的前瞻性隨機對照研究

張文芝 李菁 吳瑛

【摘要】 目的：對比研究經尿道鈥激光膀胱腫瘤切除（transurethral holmium laser resection of bladder tumor，HOLRBT）和經尿道雙極等離子電切（bipolar transurethral resection in saline，TURis）兩種經尿道膀胱腫瘤切除術（transurethral resection of bladder tumor，TURBT）治療非肌層浸潤性膀胱癌的有效性、安全性及復發率。方法：本研究納入2018年1-12月收治于菏澤市立醫院泌尿外科的膀胱非肌層浸潤性腫瘤患者共96例，采用1∶1隨機對照方法分為HOLRBT組（采用HOLRBT）和TURis組（采用TURis），各48例，對比兩種手術方式的手術操作難度、治療有效率、手術安全性及復發情況。結果：兩組患者平均手術時間比較差異無統計學意義（P>0.05）;HOLRBT組膀胱沖洗時間、留置導尿管時間、平均住院時間、術中出血量、閉孔神經反射和膀胱穿孔發生率均優于TURis組（P<0.05）;兩組復發率比較差異無統計學意義（P>0.05）。結論：HOLRBT技術在與TURis技術具有相近的手術時間和復發率外，可以有效縮短患者住院時間，減少術中出血量少，在治療非肌層浸潤性膀胱癌方面具有一定安全性，值得臨床推廣。

【關鍵詞】 膀胱癌 鈥激光 雙極等離子電切 療效 安全性

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.22.058 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2020）22-0-03

[Abstract] Objective： To compare the effectiveness， safety and recurrence of two kinds of TURBT （transurethral resection of bladder tumor， TURBT） of HOLRBT （transurethral holmium laser resection of bladder tumor， HOLRBT） and TURis （bipolar transurethral resection in saline， TURis） for the treatment of non invasive bladder cancer. Method： A total of 96 patients with bladder non muscle invasive tumors treated in Department of Urology in Heze Municipal Hospital from January to December 2018 were included. Among them， used 1∶1 randomized controlled methods and divided into HOLRBT group （used HOLRBT） and TURis group （used TURis）， 48 cases in each group， and the operation difficulty， treatment efficiency， operation safety and recurrence of the two surgical methods were compared. Result： There was no significant difference between the two groups （P>0.05）. HOLRBT group was better than TURis group in bladder washing time， indwelling catheter time， average hospitalization time， intraoperative bleeding volume， obturator nerve reflex and the incidence of bladder perforation （P<0.05）. There was no significant difference in recurrence rate between the two groups （P>0.05）. Conclusion： HOLRBT technology has the similar operation time and recurrence rate as TURis technology， it can effectively shorten the patients hospitalization time， reduce the amount of bleeding during operation， and has certain safety in the treatment of non muscle invasive bladder cancer， which is worthy of clinical promotion.

[Key words] Bladder cancer Holmium laser Bipolar plasmakinetic resection Efficacy Safety

First-authors address： The Second Peoples Hospital of Heze City， Heze 274000， China

膀胱癌是泌尿系統常見的發生于膀胱內層黏膜上的惡性腫瘤[1]。約90%的膀胱尿路上皮癌患者初發癥狀以無痛血尿為主訴就醫，導致錯過最佳治療時機，因此早期的影像學檢查對膀胱尿路上皮癌的診斷具有很大的意義[2-3]。目前，常用于臨床TURBT技術的主要手術方式包括經尿道鈥激光膀胱腫瘤切除術（transurethral holmium laser resection of bladder tumor，HOLRBT）和經尿道雙極等離子電切除術（bipolar transurethral resection in saline，TURis）[4]，筆者所在醫院自2010年起開展TURBT技術治療膀胱尿路上皮癌取得了較為顯著的療效，為明確HOLRBT技術與TURis技術在治療膀胱尿路上皮癌方面的臨床效果和手術安全性，本文對2018年1-12月就診筆者所在醫院的膀胱尿路上皮癌患者進行前瞻性隨機對照研究，現將具體內容報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究共納入2018年1-12月收治于菏澤市立醫院泌尿外科的膀胱非肌層浸潤性腫瘤患者共96例，納入標準：（1）患者年齡>18歲且<75歲;（2）術前經超聲、CT或MRI等影像學檢查確診為膀胱尿路上皮癌;（3）患者腫瘤的臨床分期為Ta期或T1期的非肌層浸潤性膀胱尿路上皮癌，單發或多發皆可;（4）腫瘤無轉移病灶，未造成膀胱尿潴留或腎盂積水等合并癥;（5）患者無心血管系統、呼吸系統等其他系統疾病，可以耐受手術麻醉;（6）患者簽署手術知情同意書，并能夠積極配合治療[5-6]。排除標準：（1）患者合并有嚴重的前列腺肥大等尿路狹窄癥狀，膀胱鏡無法順利進入膀胱內部;（2）患者非首次發病，曾接受過膀胱腫瘤切除手術;（3）患者血小板含量過低或凝血功能異常;（4）腫瘤體積過大，直徑超過4 cm;（5）患者具有麻醉常規禁忌證;（6）患者患有精神或神經系統疾病，無法配合治療。本研究內容上報醫學臨床研究倫理委員會審批通過并備案。采用隨機分組方法，按1∶1對照，分為HOLRBT組和TURis組，每組48例。HOLRBT組與TURis組的性別、年齡、單發或多發情況、腫瘤直徑、發病部位比較，差異均無統計學意義（P>0.05），有可比性，見表1。

1.2 方法

手術方法：手術由菏澤市立醫院同一位曾獨立完成經尿道膀胱腫瘤切除術100例以上的高年資主治醫師，在助手配合下完成。TURis組患者行經尿道雙極等離子電切除術，采用日本Olympus公司F21膀胱鏡和F26雙極等離子電切鏡。HOLRBT組患者采用無錫華大激光設備有限公司DHL-1-E系列鈥激光?；颊咴谌橄氯〗厥贿M行手術治療。設定鈥激光1.5 J能量，頻率為15 Hz。對腫瘤與膀胱組織連接處1 cm范圍進行腫瘤切除，并在對2 cm范圍內健康黏膜燒灼。術后留置F22三腔氣囊導尿管，常規對患者進行抗感染和止血治療。TURis組患者采用F26雙極等離子電切鏡，設置功率120 W并對腫瘤與膀胱組織連接處1 cm范圍進行腫瘤切除，并在對2 cm范圍內健康黏膜燒灼。術后留置F22三腔氣囊導尿管，常規對患者進行抗感染和止血治療。全部患者于手術結束后1周起，接受50 mg吡柔比星（浙江海正藥業股份有限公司，批號：國藥準字H20045982，規格：10 mg）15～30 mg（效價）溶于500～1 000 μg/ml的溶液，經導尿管注入患者膀胱，結束后將導管蓋緊肝素帽，行膀胱灌注治療，1次/周。用藥時間為6個月。

1.3 觀察指標

術中記錄自膀胱內鏡進入至腫瘤組織夾除時間（手術時間），術中出血量，膀胱沖洗時間、術中閉孔神經反射及膀胱穿孔等并發癥出現次數;記錄術后留置導尿管時間及平均住院時間，患者隨訪6個月后膀胱癌復發情況。

1.4 統計學處理

本研究數據采用SPSS 19.0（IBM，美國）統計學軟件進行分析和處理，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗，檢驗標準確定為α=0.05，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術相關指標比較

兩組手術時間比較，差異無統計學意義（P>0.05）;HOLRBT組膀胱沖洗時間、留置導尿管時間、住院時間均短于TURis組，術中出血量少于TURis組（P<0.05），見表2。

2.2 兩組安全性及復發情況比較

HOLRBT組閉孔神經反射、膀胱穿孔的發生率均低于TURis組（P<0.05），但兩組術后6個月的復發率比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表3。

3 討論

膀胱尿路上皮腫瘤是發生于膀胱內層黏膜上的惡性腫瘤，是目前我國泌尿生殖系統中發病率最高、極易出現多病灶、易復發情況的腫瘤之一，醫療負擔和其對患者家庭造成的經濟壓力隨診人口老齡化加劇而逐年增加。目前流行病學數據顯示，發病率為6.61/10萬，造成的醫療負擔高達數十億之多[7]。膀胱尿路上皮癌根據其浸潤程度可分為非肌層浸潤性和肌層浸潤性型。對于非肌層浸潤性膀胱尿路上皮癌患者，TURBT是療效顯著的，對患者創傷較小的常規手術治療方式，TURBT治療后再輔助以膀胱內灌注治療，不僅可以在直視下對膀胱尿路上皮癌進行充分的切除治療，還可以對創面進行有效止血并獲得明確的組織病例類型[8]。另一方面TURBT技術由于膀胱組織的生理特點，在操作過程中容易引發閉孔神經反射，造成膀胱穿孔，對手術操作者的能力及熟練度有較大的挑戰。隨著患者發病年齡的逐漸增高，對手術治療的療效和安全性也有了更高的要求，因此TURBT技術中使用的切除設備的選擇和合理的應用，已經受到了泌尿外科醫生越來越多的重視和關注，因此本研究從臨床應用問題出發，以HOLRBT技術和TURis技術治療膀胱尿道上皮腫瘤為主要研究內容，對比兩種手術方式的療效和安全性，為相關技術的推廣提供有力的理論依據和支持[9-10]。

在本研究中筆者發現，兩組手術時間比較差異無統計學意義（P>0.05），這與目前相關的研究結果有所差異[11]，但隨著HOLRBT技術的開展和患者數量的增加，醫務工作者的數量程度將逐漸提升，會對手術時間造成影響，但仍需要相關研究證明。目前認為，HOLRBT技術較TURis技術有較強的止血能力，且HOLRBT技術屬于激光技術而不是TURis的電切技術，在切除位于膀胱側壁的腫瘤時，并不會因為電流傳導作用引起閉孔神經反射，從而減少了肌肉突然運動帶來的膀胱損傷[12]。本研究中可能由于術者對HOLRBT技術熟練程度較TURis技術掌握較差，因此二者在手術時間方面無明顯差異。同時，隨著止血效果增強，HOLRBT組膀胱沖洗時間為也明顯短于TURis組患者膀胱沖洗時間，術后恢復方面，HOLRBT組較TURis組患者留置導尿管時間短;TURis組患者明顯較HOLRBT組住院時間長。

HOLRBT技術安全性較TURis技術更高，HOLRBT組術中出血量少于TURis組（P<0.05）;HOLRBT組閉孔神經反射和膀胱穿孔發生率均低于TURis組（P<0.05）。另外在本研究病例中，腫瘤生長于膀胱側壁的病例數明顯較其他位置多，因此HOLRBT技術在防治閉孔神經反射方面較TURis技術有明顯的優勢，有效避免了手術中對膀胱組織切割過深，引起大量出血和止血困難，甚至膀胱穿孔的發生風險[13]。HOLRBT技術因其安全性較高，風險較小，對年輕醫生而言是一項更容易學習和掌握的技術。在復發率方面，兩組比較差異無統計學意義（P>0.05），該研究結果說明，HOLRBT技術和TURis技術都可以有效對腫瘤進行清除。

總體而言，HOLRBT技術在較TURis安全性較高，療效較好的同時，并不明顯增加膀胱尿道上皮腫瘤的復發率，是一種安全有效的治療非肌層浸潤性膀胱腫瘤的臨床手段。但本研究仍具有研究樣本較小，樣本來源較低等問題，在未來仍需要大樣本，多中心的隨機對照研究對本研究結論進行進一步驗證。

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（收稿日期：2020-06-11） （本文編輯：郎序瑩）