甲狀腺乳頭狀癌合并慢性淋巴細胞性甲狀腺炎45例臨床分析

淳林 翟飛 付志平 何嘉賓 蘇新良

【摘 要】目的：探討甲狀腺乳頭狀癌合并慢性淋巴細胞性甲狀腺炎的診斷治療特點。方法：回顧性分析45例甲狀腺乳頭狀癌合并慢性淋巴細胞性甲狀腺炎且行手術治療的臨床病理資料。結果：男性患者2例，女性患者43例，平均年齡40.9歲。單發病灶患者33例，多發病灶患者12例。甲狀腺過氧化物酶抗體升高患者28例，甲狀腺球蛋白抗體升高患者30例。32例患者（71.1%）行術前細針穿刺細胞學檢查，陽性率為81.2%。33例患者（73.3%）出現中央區淋巴結轉移，21例患者（51.2%）出現頸側區淋巴結轉移。結論：甲狀腺乳頭狀癌合并慢性淋巴細胞性甲狀腺炎好發于女性，有多灶性特點，可伴有血清甲狀腺過氧化物酶抗體及甲狀腺球蛋白抗體濃度的升高，超聲和細針穿刺細胞學檢查是診斷的最佳選擇，其淋巴結轉移率較高，應積極手術治療。

【關鍵詞】甲狀腺乳頭狀癌;慢性淋巴細胞性甲狀腺炎;淋巴結轉移;手術治療

Abstract：Objective： To discuss the diagnosis and treatment for papillary thyroid cancer accompaniedwithchronic lymphocytic thyroiditis. Methods： Retrospective analysis of clinical and Pathological data of 45 cases of papillary thyroid cancer accompaniedwithchronic lymphocytic thyroiditiswho underwent surgical procedure. Results： Overall， 2 cases were male， 43 cases were female， the average age was 40.9 years. 33 cases were single， 12 cases were multifocal. The elevated TPO levels were found in 28 cases， and TGA increased in 30 cases. There were 32 cases performed fine needle aspiration cytology before operation， accounted for 71.1% of all patients， the positive rate was 81.2%; 33 cases（73.3%）had central lymph node metastasis， 21 cases（51.2%）had laterallymph node metastasis. Conclusions： papillary thyroid cancer accompanied withchronic lymphocytic thyroiditis is more common in women， has multifocal characteristics， may be accompanied by elevated TGA and TPO levels. Ultrasound and fine needle aspiration cytology are the best choices for diagnosis， The lymph node metastasis rate is high， Should be actively treated with surgery.

Key words：papillary thyroid carcinoma;Chronic lymphocytic thyroiditis;lymph node metastases;Surgical procedure

【中圖分類號】R581.4【文獻標識碼】A【文章編號】1672-3783（2020）11-33--01

甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）是甲狀腺惡性腫瘤中最常見的病理類型，可占總體的 90% 以上。近年來，PTC 的發病率在全球范圍內呈上升趨勢[1]。慢性淋巴細胞性甲狀腺炎（chronic lymphocyticthyroiditis，CLT）又稱橋本氏甲狀腺炎，是常見的自身免疫性甲狀腺炎性疾病，也是引起甲狀腺功能減退的原因之一。臨床上，CLT通常表現為甲狀腺彌漫性腫大，少數出現局部壓迫癥狀。近年來，隨著高分辨率超聲技術的普及，PTC合并CLT的發病率逐漸增高，國外文獻報道為0.5%～58.0%[2-3]，國內文獻報道為13.3%～29.4%[4-5]?；仡櫺苑治鑫以菏罩蔚?5例PTC合并CLT患者的臨床病理資料，探討其診療特點，以期為臨床診療提供參考。

1資料與方法

1.1臨床資料

選擇我院甲乳外科2012年10月至2017年12月期間收治并經術后病理證實為PTC合并CLT的45例患者為研究對象，其中，男性2例，女性43例;年齡（40.9±12.5） 歲，回顧性分析患者的臨床病理資料。納入標準：①初次行甲狀腺癌手術;②病理證實為PTC合并CLT;③病歷資料完整。排除標準：①其他類型甲狀腺癌或轉移癌;②其他甲狀腺炎癥。

1.2 手術治療

所有患者依據結合術前超聲檢查、細針穿刺結果以及術中冰凍情況（腫瘤類型、腫瘤大小、腫瘤浸潤程度和淋巴結轉移情況）等確定手術方式。4例患者行患側腺葉切除+患側Ⅵ區淋巴結清掃術，3例患者行雙側腺葉切除+患側Ⅵ區淋巴結清掃術，38例患者行雙側腺葉切除+患側（Ⅱ～Ⅳ區+Ⅵ區） 淋巴結清掃。

1.3 術后處理

術后密切監測患者生命體征，觀察頸部引流量以及有無聲音嘶啞、飲水嗆咳、口周四肢麻木、抽搐、呼吸困難等癥狀。依據術后病理結果選擇口服左甲狀腺素片或行131I 治療，術后定期隨訪復查甲狀腺超聲、甲狀腺功能測定、甲狀腺球蛋白等檢查。

2結果

2.1 一般情況

所有患者術前均行超聲檢查，并記錄甲狀腺結節的數目、大小、位置、邊界、形態、鈣化、血流、回聲以及局部淋巴結情況，超聲提示單發結節21例，多發結節24例，其中20例位于雙側。常規檢查T3 （ 三碘甲狀腺原氨酸） 、T4（ 甲狀腺素） 、FT3 （ 血清游離三碘甲狀腺原氨酸） 、FT4（ 血清游離甲狀腺素） 、TSH（ 促甲狀腺激素） 、甲 狀 腺 球 蛋 白 （ TG ） 、甲 狀 腺 球 蛋 白 抗 體（ TGA） 、甲狀腺過氧化物酶抗體（ TPOAb） 。 其中，28例T3、T4、TSH正常，4例T3、T4 正常、TSH升高，T3 和 /或T4 增高、TSH正常2例，T3 和 /或T4 增高、TSH降低2例，T3 和 /或T4降低，TSH 正常6例，T3 和 /或T4降低，TSH 升高3例。TPO 升高28例， TG 升高3例，TGA 升高30例。32例行甲狀腺細針穿刺細胞學檢查 （ fine needle aspiration cytology，FNAC） 評估結節性質行FNAC檢查患者中，確診為PTC或者PTMC 26例，僅發現濾泡上皮細胞6例。

2.2 病理檢查結果

術后病理檢查由我院高年資病理科醫師診斷，原發腫瘤直徑4-47mm，平均（14.1±8.5） mm。其中甲狀腺乳頭狀癌27例，甲狀腺微小乳頭狀癌18例，單側單發病灶33例，單側多發病灶2例，雙側單發病灶9例，一側單發一側多發病灶1例，有包膜浸潤12例 ，直接侵犯周圍組織（如氣管，帶狀肌，頸內靜脈，胸鎖乳突肌，喉返神經等周圍組織）3例。

本組所有患者均行Ⅵ區清掃，淋巴結有轉移33例，淋巴結無轉移12例;41例患者行頸側區淋巴結清掃，淋巴結有轉移21例，淋巴結無轉移20例。

2.3 并發癥及隨訪

術后密切監測血鈣及甲狀旁腺激素情況，4例稍有聲音嘶啞，5例出現口周及手足麻木，給予患者相應治療，癥狀均于2個月左右消失，其余患者均恢復正常?；颊咝g后均行甲狀腺激素抑制治療后，術后定期隨訪，隨訪時間12～72個月，失訪患者5例，隨訪率為88.8%。期間2例患者頸部淋巴結復發，其余無瘤生存至今。38例患者術后行131I 治療。

3討論

慢性淋巴細胞性甲狀腺炎（chronic lymphocyticthyroiditis，CLT）首次Hararu Hashimoto于1912年提出[6]，其病因及發病機制尚不清楚，目前認為是一種以甲狀腺組織中淋巴細胞和漿細胞彌漫性浸潤、淋巴濾泡形成為主要特征的自身免疫炎癥性疾病。其典型特征表現為甲狀腺組織內淋巴細胞廣泛浸潤、甲狀腺濾泡破壞、纖維化，甲狀腺功能減退，以及甲狀腺特異性抗原的自身抗體增高（包括甲狀腺球蛋白抗體和甲狀腺過氧化物酶抗體）[7]。本研究發現PTC合并CLT患者多見于女性，這與文獻報道一致[8]，有研究者認為這可能與女性對于自身免疫性疾病的易感性明顯高于男性，對細胞免疫及體液免疫都存在較高的應答性有關[9]。

近年來，PTC、CLT以及PTC合并CLT發病率均呈明顯上升趨勢，有文獻報道，約有10%～58%的PTC患者合并有CLT，提示二者之間可能存在一定的關系。而伴有甲狀腺功能減退的CLT患者中，甲狀腺結節癌變率更高[2]。Konturek等[10]的報道中以450 例橋本氏甲狀腺炎患者為研究對象，長期隨訪過程中有106例發生PTC，發生率為23.5%。

本研究中有12例（26.6%）多灶癌患者，對 CLT 是否影響 PTC 多灶癌的發生或二者是否存在某種聯系，仍存爭議。有研究報道，CLT 可能會促進 PTC 多灶癌的發生，其機制可能由于 CLT 引起甲狀腺功能減退，負反饋引起 TSH 分泌增加，刺激濾泡上皮細胞增生，長期刺激性增生引起細胞 BRAF 基因突變，導致上皮細胞癌變，而癌細胞進入淋巴管后，引起淋巴管擴張或者誘發淋巴管生成，加速癌細胞在淋巴管道的轉移，本研究中，所有患者均行Ⅵ區淋巴結清掃，淋巴結轉移者33例，轉移率為73.3%;41例患者行頸側區淋巴結清掃，淋巴結轉移者21例，轉移率為51.2%，與文獻報道的PTC淋巴結轉移情況相符。本組患者中12例（26.7%）為多灶癌患者，其中，11例出現Ⅵ區淋巴結轉移，轉移率為91.6%，7例出現頸側區淋巴結轉移，轉移率為58.3%。

對于PTC 合并 CLT 的患者首選治療方式為手術治療，CLT的長期慢性炎癥刺激引起甲狀腺周圍組織的粘連可以使手術難度加大。因此，學術界對其具體手術切除范圍尚無統一意見。包括2015年新版美國甲狀腺協會指南在內的多個指南均推薦低危組甲狀腺癌手術方式為腺葉切除術[11]。本研究認為，與單純的 PTC 相比，PTC 合并CLT往往具有多灶性，同時有較高的淋巴結轉移率，建議積極手術治療。術中常規行患側腺葉切除，同時行同側中央區淋巴結清掃，通過術前甲狀腺彩超、術中腫瘤情況以及術中冰凍結果來判斷是否行對側腺葉切除以及頸側區淋巴結清掃，臨床檢查如果提示對側Ⅵ區存在異常淋巴結，可考慮行雙側中央區區淋巴結清掃。橋本氏病的甲狀腺腺體通常體積增大，質地較脆、偏硬，容易出血，同時甲狀腺結節與周圍甲狀腺組織界限不清，往往手術難度較大，為了避免喉返神經損傷和術后甲狀旁腺功能障礙，術中采用精細化被膜解剖方法，常規使用納米碳注射液。

綜上所述，PTC 合并 CLT 好發于女性，有多灶性特點，可伴有血清TG-Ab 及 TPO-Ab 濃度的升高，超聲和 FNAC 是診斷的最佳選擇，其淋巴結轉移率高，應積極手術治療，手術方式應堅持根治性、個體化原則。但本研究尚有不足之處，這些仍需要開展多中心、隨訪時間長的大型前瞻性隊列研究來證實。

參考文獻

王志軍，李玉龍，彭德峰， 等.甲狀腺微小癌262例臨床分析[J].中國普通外科雜志，2016，25（11）：1557-1562.