含糖透析液對非糖尿病維持性 血液透析患者血糖血壓影響及其機制研究

孫 蕾，王雅楠，劉金鳳，賈文莉，鄧 娜*

（徐州市中心醫院血液凈化中心，江蘇 徐州 221009）

維持性血液透析（Maintenance hemodialysis,MHD）是終末期腎病患者維持生命的主要方式之一，維持性血液透析過程中出現的透析相關低血壓及高血壓，是透析過程中常見的并發癥，且常導致透析治療不能夠正常進行,影響透析的充分性。因此，有效控制維持性血液透析患者血液透析的血壓穩定性尤為重要。有研究表明，含糖透析液可降低糖尿病維持性血液透析患者高血壓及低血壓的發生率，但含糖透析液對非糖尿病維持性血液患者血壓的影響研究較少[1]。本研究通過對非糖尿病維持性血液透析患者，應用含糖和無糖透析液透析時血糖、血壓及兒茶酚胺的比較分析，了解此類患者使用含糖透析液透析時，是否能改善其血糖血壓的變化，降低透析并發癥，從而提高透析效果?，F將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2018年1月～7月在我院血液凈化中心進行維持性血液透析且為非糖尿病患者60例。其中男24人，女36人，平均年齡為45.4±8.14歲，平均透析齡為5.2±2.57年。

納入標準：（1）徐州市中心醫院血液凈化中心的成人MHD患者，每周透析3次，每次4 h，血流量200～250 ml/min，透析液流量500 ml/min，均使用全身肝素化透析；（2）年齡18～70歲，透析齡≥3月；（3）脫水量不大于干體重5%；（4）透析前1 h進食，透析中不進食；（5）已簽署知情同意書。排除標準：（1）已合并嚴重尿毒癥并發癥，糖尿病、自身免疫病、慢性感染、腫瘤、嚴重肝功能不全、嚴重營養不良；（2）拒絕簽署知情同意書。

1.2 研究方法

60例患者采用自身對照的方法，在入組前均常規使用無糖透析液透析3次，再使用含糖透析液透析3次，觀察周期2周。，透析液均采用天津泰士康醫療科技有限公司生產的無糖碳酸氫鹽透析液，其成分為鈉離子138 mmol/L、鉀離子2.0 mmol/L、鈣離子1.5 mmol/L、氯離子109 mmol/L、碳酸氫根離子31.5 mmol/L。含糖透析液葡萄糖濃度11.0 mmol/L，其余成分同無糖透析液。入組的所有患者均采用費森尤斯4008B型透析機和聚砜膜中空纖維透析器，膜面積為1.6m2。

1.3 觀察指標,

1.3.1 血糖

兩組患者分別于透析前（0h）、透析中（2h）、透析后（4h）使用快速血糖儀測定血糖濃度。并密切觀察低血糖的發生及相應癥狀，低血糖標準≤3.0 mmol/L。統一采血方法：設置超濾速度為0，然后減慢血流速度至50 ml/min維持10 s，停止血泵，于20 s內從動脈端抽取血標本。

1.3.2 血壓

測量患者透析前（0 h）、透析中（2 h）、透析后（4 h）的舒張壓和收縮壓。計算血壓下降最大值，計算公式：透析中血壓下降的最大值=透析過程中收縮壓平均值-透前收縮壓，并記錄患者高血壓、低血壓癥狀。

1.3.3 兒茶酚胺

分別于透析前（0 h）、透析中（2 h）、透析后（4 h）抽取血漿樣本。查多巴胺，去甲腎上腺素、腎上腺素濃度。采樣方法同血糖采樣。

1.4 統計學方法

采用SPSS 25.0對數據進行統計學處理，計量資料采用均數、標準差進行描述，采用配對t檢驗進行組間比較。P＜0.05，具有統計學意義。

2 結 果

2.1 含糖透析液對非糖尿病維持性血液透析患者血糖的影響

無糖透析液組透后血糖比透前血糖下降較多，而含糖透析液組透析前、中、后的血糖值較穩定。差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 含糖透析液對非糖尿病維持性血液透析患者血糖的影響

2.2 含糖透析液對非糖尿病維持性血液透析患者血壓的影響

研究結果表明，無糖透析液組中出現透析內低血壓4人次，透析相關高血壓3人次，而含糖透析液組均未出現低血壓和高血壓癥狀。含糖透析液組的收縮壓和舒張壓在透析過程中均大于無糖透析液組，但無糖透析液和含糖透析液在透析過程中的血糖及 血壓差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組透析過程中血糖及血壓的比較（±s）

表2 兩組透析過程中血糖及血壓的比較（±s）

項目 無糖透析液組（n=60） 含糖透析液組（n=60） t值 P透前（0 h） 134.73±21.69 141.20±20.20收縮壓(mmHg)透中（2 h） 135.20±21.42 138.13±28.28透后（4 h） 140.13±23.23 145.27±29.48 0.15 0.89透前（0 h） 81.40±10.60 82.40±11.59舒張壓(mmHg)透中（2 h） 81.00±10.97 82.47±13.18透后（4 h） 82.67±12.92 83.33±10.82 0.06 0.95

2.3 含糖透析液對非糖尿病維持性血液透析患者兒茶酚胺的影響

研究結果表明，除了透后（4 h）時含糖透析液組的多巴胺含量大于無糖透析液組，含糖透析液組的所有指標在整個透析過程中均低于無糖透析液組，但差異無統計學意義（P＞0.05）。其中兩組透后與透中的去甲腎上腺素差值（P＜0.01）和腎上腺素差值（P＜0.05）具有顯著差異。見表3。

表3 兩組透析過程中兒茶酚胺的比較（±s）

表3 兩組透析過程中兒茶酚胺的比較（±s）

項目 無糖透析液組 含糖透析液組 t值 P透前（0 h） 100.92±73.81 58.92±26.50多巴胺 透中（2 h） 75.26±66.18 45.96±9.71透后（4 h） 56.64±37.06 57.80±29.52多巴胺差（透后-透中） -18.62±74.04 11.84±22.01 -0.95 0.36 0.16 0.88透前（0 h） 2914.40±982.80 3409.00±1357.70去甲腎上腺素 透中（2 h） 1843.60±925.45 1709.60±750.94透后（4 h） 1359.00±584.74 1247.00±378.25去甲腎上腺素差（透后-透中） -484.60±384.54 -462.60±587.83 5.06 ＜0.001 1.29 0.22透前（0 h） 146.14±204.22 57.40±25.14腎上腺素 透中（2 h） 67.98±46.50 53.42±23.16透后（4 h） 53.78±14.04 54.34±7.93腎上腺素差（透后-透中） -14.2±45.11 0.92±20.26 -2.97 0.01-1.75 0.10

3 討 論

MHD患者進行血液透析過程中發生血壓變異的概率很高，并且由于在血液透析過程中出現的血壓大幅度波動會直接影響血液透析的正常進行，甚至迫使治療提前結束，從而導致透析不充分、治療效果差等不良影響[2]。含糖透析液對于透析患者的益處已有相關研究和報道[3-5]。已有的研究表明，含糖透析液可以有效預防急性低血壓、高血壓、高血糖期間血壓波動[1,6]。透析液中的葡萄糖可以減少透析中葡萄糖的丟失，提供能量，減少脂質和氨基酸釋放，減輕透析患者的營養和代謝紊亂，更有效地為中樞神經系統提供能量[7]。

本研究結果顯示，在應用含糖透析液后，非糖尿病MHD患者的平均收縮壓和平均舒張壓出現升高，但差異無統計學意義，這可能是由于樣本量較少導致。而在張桂芝[8]等人的研究中，含糖透析液會使非糖尿病透析相關低血壓患者的收縮壓顯著升高（P＜0.01）以及舒張下顯著降低（P＜0.01），從而減少透析相關低血壓的發生，并且能夠延遲低血壓的發生。不僅是低血壓，使用含糖透析液可以降低交感神經活性，改善透析中的高血壓[9]。但值得注意的是，不同濃度的含糖透析液對患者的自助神經影響并不相同[10]，其機制仍需進一步研究。

健康人可以通過反射介導的交感神經系統來使血壓下降，而在MHD患者中，這種代償現象可能是被損害的[11]。MHD患者由于長期接受血液透析治療，可能導致其多方面的失衡，包括：其細胞外液潴留容量負荷增加、腎素-血管緊張素-醛固酮（Reninangiotensin-aldosterone System,RAAS）的活性異常增高、交感神經系統過度興奮以及血管活性物質分泌過多等[11]。特別是RAAS活性增強，血管緊張素通過收縮血管和激活中樞和動脈交感神經，從而增加外周血管阻力，導致血壓升高[12]。而交感神經活動的增強則顯示去甲腎上腺素和腎上腺素的高水平表達，可能是透析相關性高血壓的發病機制之一。本研究支持了這一觀點，相對于無糖透析液組，含糖透析液組的腎上腺素差和去甲腎上腺素差均出現顯著降低（P＜0.05）。即在透析液中加入葡萄糖時，患者體內釋放的胰島素引起血管擴張，降低透析病人的收縮壓與舒張壓，抑制交感神經過度興奮，從而降低患者血壓。

因此使用含糖透析液使用含糖透析液不引起交感神經的過度激活，可以同時降低透析過程中高血壓與低血壓的發生風險，且血漿中兒茶酚胺水平的升高可能導致透析相關性高血壓。含糖透析液透析能使血壓更平穩，血液透析患者使用含糖透析液可能有益。但由于透析相關性高血壓發生的影響因素較復雜，其機制仍需進一步研究。