輸尿管鏡術后雙J管附壁結石形成的危險因素分析

蔡道廣?林飛鶴?蔡伯基?謝春發

【摘要】目的 探討輸尿管鏡術后雙J管附壁結石形成的危險因素，為臨床預防提供理論依據。方法 納入因輸尿管結石行輸尿管鏡手術并留置雙J管的住院患者作為研究對象，收集患者臨床資料，檢查雙J管附壁結石形成情況，先后使用χ2檢驗或秩和檢驗和多因素Logistic回歸分析篩選輸尿管鏡術后雙J管附壁結石形成的危險因素。結果 共納入285例患者，其中雙J管附壁結石形成者49例（發生率17.2%）。結石陽性組中高尿酸血癥、蛋白尿、尿紅細胞陽性、尿白細胞陽性、尿結晶陽性和留置時間> 4周者所占比例均高于結石陰性組（P均< 0.05）。多因素Logistic回歸分析顯示，高尿酸血癥（OR = 2.198，P = 0.036）、蛋白尿（OR = 2.017，P = 0.029）和雙J管留置時間> 4周（OR = 2.426，P = 0.015）是輸尿管鏡術后雙J管附壁結石形成的危險因素。結論 高尿酸血癥、蛋白尿和留置時間延長是輸尿管鏡術后雙J管附壁結石形成的危險因素，臨床中需對具有上述危險因素的患者采取積極的預防措施，以避免雙J管附壁結石所帶來的不良后果。

【關鍵詞】雙J管;附壁結石;輸尿管鏡;輸尿管結石;危險因素

Risk factors for formation of encrustation on double J stent after ureteroscopy Cai Daoguang， Lin Feihe， Cai Boji， Xie Chunfa. Department of Urology， Chenghai District Peoples Hospital of Shantou City， Shantou 515800， China

Corresponding author， Cai Daoguang， E-mail： 12272315@ qq. com

【Abstract】Objective To analyze the risk factors for the formation of encrustation on double J stent after ureteroscopy and provide a theoretical basis for clinical prevention. Methods Patients who underwent ureteroscopy in our department due to ureteral calculi and indwelled double J stent from January 2018 to September 2019 were recruited in this study. The clinical data of patients were collected and the formation of encrustation on double J stent was observed. The risk factors for the formation of encrustation on double J stent after ureteroscopy were identified by chi-square test or rank sum test and multivariate logistic regression analysis. Results A total of 285 patients were included， including 49 patients （17.2%） with encrustation on double J stent. In the encrustation positive group， the proportion of patients with hyperuricemia， proteinuria， urine red blood cell positive， urine leukocyte positive， urine crystal positive and indwelling time>4 weeks was significantly higher compared with that in the encrustation negative group （all P < 0.05）. Logistic regression analysis showed that hyperuricemia （OR = 2.198， P = 0.036）， proteinuria （OR = 2.017， P = 0.029） and indwelling time > 4 weeks （OR = 2.426， P = 0.015） were the independent risk factors for the formation of encrustation on double J stent after ureteroscopy. Conclusion Hyperuricemia， proteinuria and prolonged indwelling time are the independent risk factors for the formation of encrustation on double J stent after ureteroscopy.

【Key words】Double J stent;Encrustation;Ureteroscopy;Ureteral calculus;Risk factor

自1987年Finney等首次報道輸尿管支架管（雙J管）的臨床應用以來，雙J管在泌尿外科得到了廣泛應用，尤其在泌尿系結石術后常規留置雙J管，可充分引流尿液、促進排石并避免形成“石街”[1-4]。但留置雙J管會帶來一些不良反應，包括下尿路癥狀、血尿、泌尿系統感染以及形成附壁結石等[2， 5]。附壁結石導致的雙J管拔除困難是最嚴重且十分棘手的并發癥[6-7]。目前導致雙J管形成附壁結石的危險因素尚不明確，因此難以很好地進行預防管理。本研究選取了285例因輸尿管結石在我院行輸尿管鏡手術并留置雙J管的患者，探討輸尿管鏡術后雙J管附壁結石形成的危險因素，旨在為臨床預防提供理論依據。

對象與方法

一、研究對象

選取2018年1月至2019年9月因輸尿管結石在我科住院行輸尿管鏡手術并留置雙J管的患者作為研究對象，術后留置的雙J管均為蘇州華盛公司生產的5 Fr、26 cm雙J管。排除標準：①病歷資料不完整;②輸尿管畸形、狹窄、息肉;③留置雙J管期間服用預防結石藥物（如枸櫞酸鹽等）。本研究方案已通過我院醫學倫理委員會審批，患者均已簽署知情同意書。

二、臨床資料收集及分組

收集患者以下臨床資料：①基本情況，包括性別、年齡;②結石情況，包括結石部位、直徑、CT值;③血液檢驗指標（術前），包括血鈣、血磷、血尿酸、血尿素氮、血清肌酐;④尿液指標指標（術前），包括尿pH、尿比重、尿糖、尿蛋白、尿紅細胞、尿白細胞、尿管型、尿結晶;⑤雙J管留置時間。

三、雙J管附壁結石判斷

通過膀胱鏡將雙J管拔除后，由2位泌尿外科醫師分別評估雙J管表面是否形成結石，當2位醫師均認為陽性時判定為附壁結石形成。根據結石評估結果分為結石陽性組與結石陰性組。

四、統計學處理

采用SPSS 23.0對數據進行統計學分析。正態分布的計量資料以表示，非正態分布的計量資料以中位數（最小值 ～ 最大值）表示，計數資料以例（%）表示。以納入研究患者的雙J管附壁結石形成情況作為分組因素（因變量），性別、年齡、結石部位、結石直徑、結石CT值、血鈣、血磷、血尿酸、血尿素氮、血清肌酐、尿pH、尿比重、尿糖、尿蛋白、尿紅細胞、尿白細胞、尿管型、尿結晶和留置時間作為分類因素（自變量），分別進行χ2檢驗或秩和檢驗，篩選出差異有統計學意義的因素進行多因素Logistic回歸分析。P < 0.05為差異有統計學意義。

結果

一、一般情況

本研究共納入285例輸尿管鏡術后留置雙J管患者，其中男169例、女116例，年齡56（19 ～ 82）歲，雙J管留置時間27（15 ～ 58）d。納入研究的患者中，雙J管附壁結石形成者49例，發生率為17.2%。

二、輸尿管鏡術后雙J管附壁結石形成的單因素分析

單因素分析顯示，結石陽性組中高尿酸血癥（血尿酸男> 428 μmol/L、女> 357 μmol/L）、蛋白

尿（尿蛋白陽性）、尿紅細胞陽性、尿白細胞陽性、尿結晶陽性和雙J管留置時間> 4周者所占比例均高于結石陰性組（P均< 0.05），見表1。

三、輸尿管鏡術后雙J管附壁結石形成的多因素Logistic回歸分析

以患者的雙J管附壁結石形成情況作為因變量，將經單因素分析中差異有統計學意義的因素（血尿酸、尿蛋白、尿紅細胞、尿白細胞、尿結晶和留置時間）納入多因素Logistic回歸分析，結果顯示高尿酸血癥（OR = 2.198，P = 0.036）、蛋白尿（OR = 2.017，P = 0.029）和雙J管留置時間> 4周（OR = 2.426，P = 0.015）是輸尿管鏡術后雙J管附壁結石形成的危險因素，見表2。

討論

目前針對輸尿管鏡術后雙J管附壁結石的預防手段較為有限[8]。國外研究集中于通過改進雙J管制作材料及制作工藝，以及通過在雙J管表面增加藥物涂層如抗菌水凝膠和肝素涂層以預防附壁結石形成，但這些藥物涂層雙J管尚未在臨床中普及使用[9-11]。國內研究則更注重通過口服藥物來進行預防，多項研究顯示枸櫞酸鹽可有效減少雙J管附壁結石的形成[12-13]。其作用機制包括：①直接抑制尿液中結晶聚集和生長的過程;②枸櫞酸離子與鈣離子結合力遠高于草酸根離子，從而使草酸鈣過飽和析出減少;③可通過堿化尿液增加尿酸溶解度，減少尿酸結晶析出。然而，枸櫞酸鹽可引起胃腸道不適，且使用過程中需根據患者尿液pH值調整藥量、用法較復雜，不宜對所有置管患者推廣使用，尤其是要考慮基層醫院患者的經濟負擔和依從性等問題。因此，篩選輸尿管鏡術后雙J管附壁結石形成的危險因素，以識別“高?！被颊卟⑦M行選擇性的藥物預防，具有較大的臨床意義。

據文獻報道，輸尿管鏡術后雙J管附壁結石形成的概率隨著留置時間的延長而增加，在6周以內拔除雙J管的附壁結石發生率為9.2%～26.8%，6～12周拔除的結石發生率為47.5% ～ 56.9%，超過12周拔除的發生率為75.9% ～ 76.3% [14-15]。雖然指南中建議輸尿管鏡術后留置雙J管2周即可拔除，但在基層醫院適當延長置管時間可能是更加安全可靠的選擇。本研究納入患者的雙J管留置時間為15 ～ 58 d不等，其中留置時間超過4周形成附壁結石的風險是留置時間不超過4周的2.426倍，這一結果也支持了雙J管留置時間是附壁結石形成的危險因素這一觀點。因此，在保證治療效果的前提下應盡可能地縮短雙J管留置時間，以減少附壁結石的形成。在輸尿管鏡取石術后一般留置雙J管1 ～ 2周，經皮腎鏡取石術后一般留置2 ～ 4周，而對于術中輸尿管有損傷（如穿孔或形成假道）、行輸尿管瘢痕狹窄擴張或內切術等情況，則需要留置更長的時間，對這類患者更需要預防附壁結石的形成[16]。

本研究顯示，高尿酸血癥是輸尿管鏡術后雙J管附壁結石形成的危險因素。研究表明，高尿酸血癥患者泌尿系結石的發生率高于血尿酸正常者，并呈現濃度依賴模式[17-18]。高尿酸血癥患者由于尿酸鹽結晶沉積導致腎小管損傷、分泌銨鹽減少，使得尿液呈酸化狀態，當尿pH < 5.5時，尿酸處于非解離狀態，一旦出現過飽和便可形成尿酸結石;同時，尿液中形成的尿酸鈉還可通過誘導異質成核和降低鈣結石抑制因子活性等方式，促進草酸鈣結石的形成[19-20]。我們推測，高尿酸血癥正是通過上述機制使得輸尿管鏡術后雙J管附壁結石形成的風險增加。對于輸尿管鏡術后留置雙J管的高尿酸血癥患者，除了常規預防手段，還應注意飲食控制，必要時服用減少尿酸形成的藥物，如別嘌醇和非布司他等，以避免雙J管附壁結石的形成。值得注意的是，雙J管附壁結石的成分與原發結石成分并不一致。原發泌尿系統結石以草酸鈣為主，而雙J管附壁結石以尿酸、尿酸鹽為主[21-23]。雖然其原因和機制尚不明確，但這提示雙J管附壁結石的預防應以尿酸及尿酸鹽結石為重點，需注意內分泌和代謝疾病的治療。

本研究還提示，蛋白尿也是輸尿管鏡術后雙J管附壁結石形成的危險因素之一。目前比較普遍的觀點認為，雙J管附壁結石的形成繼發于雙J管表面的生物膜，而生物膜的形成始于尿蛋白通過靜電作用吸附于雙J管表面[4， 24-25]。由于尿蛋白攜帶正電荷，可吸附攜帶負電荷的結晶體，從而使結晶體在雙J管表面聚集，最終形成附壁結石[26]。

既往關于雙J管附壁結石形成影響因素的研究提示，患者高齡或低齡、術前泌尿系統感染、術前血尿和尿結晶陽性也是可能的危險因素[27-29]。但在本研究中，附壁結石陽性組與陰性組患者的年齡比較差異無統計學意義;尿紅細胞、尿白細胞、尿結晶3個因素雖然在單因素分析時差異具有統計學意義，但當納入多因素Logistic回歸模型后不再具有相關性，提示這些差異可能是由混雜因素引起。我們必須認識到，不同研究間的結果差異可能是由于地區差異、樣本量大小等因素導致的，因此未來需要多中心、大樣本的臨床數據以提供更加準確的理論證據。此外，本研究雖篩選出輸尿管鏡術后雙J管附壁結石形成的危險因素，但未能建立風險評估模型并確定干預界值，這也是本研究的局限性，有待進一步研究加以解決。

綜上所述，高尿酸血癥、蛋白尿和留置時間延長是輸尿管鏡術后雙J管附壁結石形成的獨立危險因素，臨床中需對具有上述危險因素的患者采取積極的預防措施，如口服枸櫞酸鹽等，以避免雙J管附壁結石所帶來的不良后果。

參 考 文 獻

[1] Feneley RC， Hopley IB， Wells PN. Urinary catheters： history， current status， adverse events and research agenda. J Med Eng Technol， 2015， 39（8）：459-470.

[2] Beysens M， Tailly TO. Ureteral stents in urolithiasis. Asian J Urol， 2018， 5（4）：274-286.

[3] Sali GM， Joshi HB. Ureteric stents： overview of current clinical applications and economic implications. Int J Urol， 2020， 27 （1）：7-15.

[4] 羅建斌，陳國強，張閩杰， 曾智輝.孕期輸尿管結石并腎絞痛的輸尿管鏡腔內置雙J管療效分析. 新醫學， 2014， 45（10）：687-690.

[5] Lange D， Bidnur S， Hoag N， Chew BH. Ureteral stent-associated complications：where we are and where we are going. Nat Rev Urol，2015， 12（1）：17-25.

[6] Thomas A， Cloutier J， Villa L， Letendre J， Ploumidis A， Traxer O. Prospective analysis of a complete retrograde ureteroscopic technique with golmium laser stent cutting for management of encrusted ureteral stents. J Endourol， 2017， 31（5）：476-481.

[7] Talwar R， Benson M， Fam M， Bargman V， Patel NN. The open approach to severe stent encrustation： a consecutive case series. Urology， 2017， 99：e1-e3.

[8] 石兵，趙凡，曹益方， 傅駿，馬寅鋒，呂伯東.輸尿管支架相關并發癥的藥物預防與治療研究進展. 浙江醫學， 2017， 39（12）：1039-1041.

[9] Mosayyebi A， Manes C， Carugo D， Somani BK. Advances in ureteral stent design and materials. Curr Urol Rep， 2018， 19 （5）：35.

[10] Singha P， Locklin J， Handa H. A review of the recent advances in antimicrobial coatings for urinary catheters. Acta Biomater， 2017， 50：20-40.

[11] Belfield K， Chen X， Smith EF， Ashraf W， Bayston R. An antimicrobial impregnated urinary catheter that reduces mineral encrustation and prevents colonisation by multi-drug resistant organisms for up to 12 weeks. Acta Biomater， 2019， 90：157-168.

[12] 苗福啟，許長寶，褚校涵.枸櫞酸鉀緩釋片預防輸尿管軟鏡術后輸尿管支架管附壁結石的療效.實用醫學雜志， 2018， 34（6）：1006-1009.

[13] Li Z， Sheng Y， Wang S， Liu Z， Xia B， Wang J. Effect of potassium sodium hydrogen citrate granules on preventing adherent stones on ureteral stent after retrograde intrarenal surgery. World J Urol， 2020 Jul 3. doi： 10.1007/s00345-020-03340-7. Epub ahead of print.

[14] Kawahara T， Ito H， Terao H， Yoshida M， Matsuzaki J. Ureteral stent encrustation， incrustation， and coloring： morbidity related to indwelling times. J Endourol， 2012， 26（2）：178-182.

[15] el-Faqih SR， Shamsuddin AB， Chakrabarti A， Atassi R， Kardar AH， Osman MK， Husain I. Polyurethane internal ureteral stents in treatment of stone patients： morbidity related to indwelling times. J Urol， 1991， 146（6）：1487-1491.

[16] 那彥群， 葉章群， 孫穎浩， 孫光. 中國泌尿外科疾病診斷治療指南手冊：2014版. 北京：人民衛生出版社，2014：148-150.

[17] Kim S， Chang Y， Yun KE， Jung HS， Lee SJ， Shin H， Ryu S. Development of nephrolithiasis in asymptomatic hyperuricemia： a cohort study. Am J Kidney Dis， 2017， 70（2）：173-181.

[18] Oh J， Choi S， Ku B， Hong SC， Kim YJ， Koo BS， Kim YG， Lee CK， Yoo B. SAT0522 the association between uric acid level and urolithiasis on ultrasonography. Ann Rheum Dis， 2014， 73（Suppl 2）：780.

[19] 諶琦， 李月紅， 李建興. 泌尿系結石與代謝性疾病的相關性. 現代泌尿外科雜志， 2018， 23（8）：633-635.

[20] 李坤，郭豐富.代謝綜合征與尿酸結石關系的研究進展.泌尿外科雜志（電子版）， 2019， 11（2）：23-27.

[21] 何群， 張曉春， 那彥群. 284例泌尿系結石成分分析與代謝評價.中華泌尿外科雜志，2005， 26（11）：42-45.

[22] 柳成孟，陶學庭，丁錦，陳娟. 雙J管沉積結石與尿液成分的關系. 臨床與病理雜志， 2019， 39（7）：1508-1512.

[23] 李云龍，白先忠，莫曾南，張新華，易延華，韓冰. 尿石標本及雙“J”管沉著結石的化學成分分析. 現代泌尿外科雜志， 2006， 11（6）：336-337.

[24] Kram W， Buchholz N， Hakenberg OW. Ureteral stent encrustation： pathophysiology. Arch Esp Urol， 2016， 69（8）：485-493.

[25] Zumstein V， Betschart P， Albrich WC， Buhmann MT， Ren Q， Schmid HP， Abt D. Biofilm formation on ureteral stents - incidence， clinical impact， and prevention. Swiss Med Wkly， 2017， 147：w14408.

[26] Elwood CN， Lo J， Chou E， Crowe A， Arsovska O， Adomat H， Miyaoka R， Tomlinson-Guns E， Monga M， Chew BH， Lange D. Understanding urinary conditioning film components on ureteral stents： profiling protein components and evaluating their role in bacterial colonization. Biofouling， 2013， 29（9）：1115-1122.

[27] Sighinolfi MC， Sighinolfi GP， Galli E， Micali S， Ferrari N， Mofferdin A， Bianchi G. Chemical and mineralogical analysis of ureteral stent encrustation and associated risk factors. Urology， 2015， 86（4）：703-706.

[28] 曹祥明， 劉嘉銘， 廖邦華， 朱池海， 李虹， 羅德毅， 王建忠，王坤杰. 雙J管管壁結石形成影響因素的橫斷面研究. 四川大學學報（醫學版），2015，46（3）：431-435.

[29] 唐山， 楊勇軍. 上尿路結石術后留置雙J管附壁結石形成的影響因素. 臨床醫學， 2018， 38（9）：29-32.

[30] 王興， 邵繼春， 曾治軍， 李峰， 廖然， 趙濤. 短期留置雙J管表面結石形成的相關危險因素分析. 四川醫學， 2019， 40（10）：1016-1019.

（收稿日期：2020-06-15）

（本文編輯：林燕薇）