血栓彈力圖在產后出血凝血功能異?；颊咧械膽眉皩斞芾淼挠绊?/h1>
2020-11-30 08:43李衛
中國現代醫生 2020年27期
李衛
[摘要] 目的 探討血栓彈力圖在產后出血凝血功能異?；颊咧械膽眉皩斞芾淼挠绊?。 方法 選取2018年6月～2019年12月我院收治的86例產后出血凝血功能異?；颊?，采用隨機數字法分為兩組，對照組43例，研究組43例。對照組應用常規凝血功能檢測，研究組應用血栓彈力圖指導檢測，對兩組應用不同方法檢測后的結果進行分析，并記錄兩組血制品的輸注量，分析血栓彈力圖對輸血管理的影響。 結果 研究組需輸血漿、血小板、冷沉淀的例數少于對照組（P<0.05）;研究組血漿、血小板、冷沉淀的輸注量均低于對照組（P<0.05）;研究組臨床滿意度高于對照組（P<0.05）;研究組應用血栓彈力圖后，檢測時間短于對照組（P<0.05）。 結論 產后出血凝血功能異常的檢測過程中，應用血栓彈力圖取得了滿意的效果，能夠在短時間內更準確地判斷出產婦需要輸注的血液制品及輸注量，及時治療的同時降低了血液制品的消耗，減輕了經濟壓力，從而提高了患者臨床滿意度，值得進一步推廣應用。
[關鍵詞] 血栓彈力圖;產后出血;凝血功能異常;輸血管理
[中圖分類號] R457.1;R714.461? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）27-0102-04
[Abstract] Objective To investigate the application of thromboelastography in postpartum hemorrhage patients with abnormal coagulation function and its impact on blood transfusion management. Methods From June 2018 to December 2019， 86 patients with postpartum hemorrhage with abnormal coagulation function were selected and divided into the control group（n=43） and the study group（n=43） by random number table method. The control group was tested with routine coagulation function， while the study group was guided and tested with thromboelastography. The results of different methods were analyzed， and the infusion volumes of blood products in the two groups were recorded and the impact of thromboelastography on blood transfusion management was analyzed. Results The numbers of patients in the study group who needed plasma transfusion， platelet transfusion and cryoprecipitate were less than those in the control group（P<0.05）. The infusion volumes of plasma， platelet and cryoprecipitate in the study group were lower than those in the control group（P<0.05）. The clinical satisfaction degree of the study group was higher than that of the control group（P<0.05）. After thromboelastography was applied， the detection time of the study group was shorter than that of the control group（P<0.05）. Conclusion In the process of detecting abnormal coagulation function in postpartum hemorrhage， the application of thromboelastography has achieved satisfactory results， which more accurately determines the blood products and the volumes of transfusion needed by parturient women in a short time， reduces the consumption of blood products and decreases the economic pressure while treating them in time， thus improves the clinical satisfaction degrees of patients， which is worthy of further promotion and application.
[Key words] Thromboelastographyphy; Postpartum hemorrhage; Abnormal coagulation function; Blood transfusion management
產后出血是產婦分娩期多發并發癥，疾病的發生會導致產婦發生失血性休克，嚴重的會引起彌散性血管內凝血，是造成產婦死亡的重要原因[1]。由于產婦處在妊娠期，加上產后出血的發生會引起產婦的凝血因子失衡，導致各種生理、病理發生改變[2]。產后出血的治療原則是及時、準確地判斷出血量，結合產婦實際的情況給予血制品的補充，從而改善產婦的預后，因此準確檢測、判斷的手段極為重要[3]。臨床發現，常規凝血功能檢測對患者凝血狀態評估的準確性較差，血液制品濫用的現象嚴重存在，不僅會浪費醫療資源，還會增加患者的經濟負擔。近年來血栓彈力圖逐漸出現在臨床中，本文探討血栓彈力圖在產后出血凝血功能異?；颊咧械膽眉皩斞芾淼挠绊?，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取2018年6月～2019年12月我院收治的86例產后出血凝血功能異?；颊?，采用隨機數字法分為兩組，對照組43例，研究組43例。納入標準：①經診斷為產后出血凝血功能異常者;②產婦知情并同意本次研究;③精神、意識及溝通能力無障礙能夠配合完成研究者。排除標準：①其他原因引起的凝血功能異常者;②產婦拒絕配合本次研究;③合并心、腎等器官功能嚴重障礙者。
對照組年齡25～35歲，平均（30.5±2.5）歲，孕齡38.5～41.1周，平均（39.8±0.5）周，初產婦25例，經產婦18例;研究組年齡24～36歲，平均（30.9±2.0）歲，孕齡38.2～40.8周，平均（39.5±0.5）周，初產婦27例，經產婦16例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 檢測方法? 對照組：產后1 h內空腹抽取產婦5 mL肘靜脈血，加入枸櫞酸鈉抗凝劑，離心后取血漿部分，應用全自動血凝分析儀檢測各項指標，包括活化部分凝血活酶時間、國際標準化比值、凝血酶時間、血漿凝血酶原時間、纖維蛋白原。研究組：產后1 h內空腹抽取產婦2 mL肘靜脈血，加入枸櫞酸鈉抗凝劑，應用血栓彈力圖儀檢測，包括凝血因子反應時間、最大振幅、纖維蛋白原反應時間、凝血形成時間、凝固角。
1.2.2 輸血管理? 對照組：以常規凝血功能的檢測結果進行經驗性輸血，參考標準為：血漿凝血酶原時間>20 s、活化部分凝血活酶時間>50 s、國際標準化比值>1.5、纖維蛋白原<1 g/L。研究組：應用血栓彈力圖檢測結果指導輸血，參考標準為：凝血因子反應時間10～12 min，且最大振幅<40 min，輸注血小板1 U;凝血因子反應時間12～14 min，輸注血漿1.5 U;凝血因子反應時間>14 min，輸注血漿3 U;凝固角<45°，輸注冷沉淀2 U;紅細胞輸注依據血常規。
1.3 觀察指標
對比兩組需輸血漿、血小板、冷沉淀的例數，并統計對應給予患者輸注的量。同時對比兩組患者對臨床使用方法的滿意度，通過醫院自制的滿意度調查進行，80～100分為滿意，60～79分為基本滿意，60分以下為不滿意，滿意度=（滿意例數+基本滿意例數）/總例數×100%，計算滿意度。
1.4 統計學方法
數據應用SPSS18.0統計學軟件進行分析，其中計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 兩組需輸血漿、血小板、冷沉淀例數比較
研究組應用血栓彈力圖后，需輸血漿、血小板、冷沉淀的例數少于對照組（P<0.05）。見表1。
2.2 兩組血漿、血小板、冷沉淀輸注量比較
研究組應用血栓彈力圖后，血漿、血小板、冷沉淀的輸注量均低于對照組（P<0.05）。見表2。
2.3 兩組臨床滿意度比較
研究組應用血栓彈力圖后，臨床滿意度高于對照組（P<0.05）。見表3。
2.4 兩組檢測時間比較
研究組檢測時間為（1.29±0.18）h，對照組檢測時間為（1.85±0.25）h，研究組應用血栓彈力圖后，檢測時間短于對照組（P<0.05）。
3 討論
產后出血是指產婦在娩出胎兒后24 h內，陰道分娩產婦出血量的大于500 mL、剖宮產分娩產婦的出血量大于1000 mL，是產婦產后常見的一種并發癥，不僅影響到產婦產后的恢復，而且會在一定的程度上危及到產婦的生命[4-5]。產后出血是對凝血物質的過度消耗，同時激發纖溶系統，引起凝血功能障礙[6]。由于引起產后出血因素不確定，加上產婦自身的狀況、病情等差異，產后的出血量、出血速度也會有著較大的差異，但產婦凝血功能時刻都在發生變化[7]。通常產后出血的進展較快，因此臨床在治療時應結合產婦的情況對其凝血狀態進行評估，從而在短時間內判斷出需要補充的血制品，因此準確進行凝血狀態評估十分重要。
妊娠期患者處在一種特殊的生理狀態，其血小板降低可引發生理性貧血?；颊哐褐械哪镔|升高，導致血液處在高凝的狀態，這在一定程度上增加了產后出血的檢測難度。臨床中常用的常規凝血功能檢測僅針對患者某一個孤立常規凝血功能檢測點，不能對內源性凝血通路、外源性凝血通路結合分析，因此不能有效、準確地反映患者的凝血情況[8-9]。加上常規凝血檢測的時間較長，不能及時反映出患者真實的凝血情況，導致錯過最佳的治療時間。傳統的凝血檢測中，其檢測出的活化部分凝血活酶時間、凝血酶原時間與產后出血量之間的聯系并不是很理想，無法準確地反映出高凝狀態，進而在臨床中的應用具有一定的限制性，逐漸的不被患者所接受。
隨著醫學技術的不斷發展，血栓彈力圖逐漸應用于臨床中各個領域，近年來其應用擴大至產后出血[10]。在本研究中，研究組應用血栓彈力圖儀進行檢測，結果顯示研究組需輸血漿、血小板、冷沉淀的例數少于對照組（P<0.05）。血栓彈力圖技術應用血栓彈力圖儀來檢測患者的凝血信號，然后將監測出的結果轉化為電信號的形式進行表達，再對其借助于電腦進行編輯、處理，最后在顯示屏上形成血栓彈力曲線[11-12]。臨床醫生通過顯示出的曲線變化情況動態分析患者的凝血狀態、纖溶過程等，從而更好的分析出患者需要的血制品[13]。
血栓彈力圖的應用能夠全過程動態的監測患者凝血形成凝塊、纖維蛋白溶解的過程，而且不會受到肝素類物質的影響，其檢測結果具有較高的可信度。本研究結果顯示，研究組血漿、血小板、冷沉淀的輸注量均低于對照組（P<0.05），表示在產后出血凝血功能的檢測中，應用血栓彈力圖能夠降低血制品的輸注量。分析其原因是由于通過血栓彈力圖檢測能夠動態分析患者從開始凝血、形成血凝塊等全過程，進而能夠準確掌握產婦的凝血過程，為臨床選擇血制品及輸血量提供了準確的科學依據[14]。血栓彈力圖應用過程中采集患者2 mL的靜脈血，能夠在短時間內分析出患者的出血情況，降低了檢測時間過長而影響患者治療的現象。本研究結果顯示，研究組應用血栓彈力圖后，檢測時間短于對照組（P<0.05），提示其能夠縮短檢測的時間。賈彥卿[15]等對68例產后出血患者的研究中，常規組給予凝血功能檢測，研究組給予血栓彈力圖檢測，結果顯示，常規組檢測時間為（1.87±0.21）h，研究組檢測時間為（1.32±0.15）h，與本研究結果具有一定的相似性。本研究結果顯示，研究組臨床滿意度高于對照組（P<0.05），分析其原因是由于血栓彈力圖能夠準確的評估患者的缺血狀態，結果可信度高，在輸血管理中起重要作用，降低了經驗性輸血的風險。同時應用血栓彈力圖能夠降低血液制品的濫用，不僅緩解了血緊張的狀態，而且降低了患者的經濟壓力，從而提高了患者的臨床滿意度[15]。
但本研究還存在許多不足之處，觀察的指標、樣本等數據較少，因此后期的研究中應加大觀察樣本、觀察更多指標等，從而能夠獲取更準確的試驗結果，為臨床治療提供可靠的依據。
綜上所述，產后出血凝血功能異常的檢測過程中，應用血栓彈力圖取得了滿意的效果，能夠在短時間內更準確的判斷出產婦需要輸注的血液制品及輸注量，及時治療的同時降低了血液制品的消耗，減輕了經濟壓力，從而提高了患者臨床的滿意度，值得進一步推廣應用。
[參考文獻]
[1] 徐暢，李昀暉，張文，等. 子癇前期患者凝血功能變化檢測指標及其防治[J]. 實用婦產科雜志，2019，35（2）：38-41.
[2] 趙凌，熊婷，謝娟，等. 產科大出血患者成分輸血及影響因素分析[J]. 中國輸血雜志，2018，203（9）：967-971.
[3] 徐文心，朱曉光，李梅芳，等. 血栓彈力圖對創傷性凝血病患者診斷和輸血治療的研究[J].中華急診醫學雜志，2019，29（4）：504-509.
[4] Yu SCH，Cheng YKY，Tse WT，et al. Perioperative prophylactic internal iliac artery balloon occlusion in the prevention of postpartum hemorrhage in placenta previa：A randomized controlled trial[J]. American Journal of Obstetrics and Gynecology，2020，36（114）：90-56.
[5] 易宗平，高進，陳萍，等. 血栓彈力圖用于剖宮產術中凝血監測及預測出血量的臨床研究[J]. 實用婦產科雜志，2018，34（4）：277-281.
[6] 朱潔，楊曉清，張玉泉，等. 正常孕期凝血功能和血栓彈力圖參考值界定研究[J]. 中國實用婦科與產科雜志，2018，34（7）：778-783.
[7] 吳秀繼，王永卿，何啟軍. 血栓彈力圖對妊娠期糖尿病孕婦凝血功能的監測價值[J]. 山東醫藥，2018，58（33）：52-54.
[8] 樊鳳嬌，宋睿，吳秉毅，等. 孕期凝血功能參考區間的建立及在靜脈栓塞和產后出血中的運用[J]. 廣東醫學，2019，40（2）：250-255.
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[10] 張婧，張春玉，范琦慧，等. 不同輸血方式在剖宮產術中應用的臨床價值及相關并發癥的比較[J]. 中國婦產科臨床雜志，2018，35（3）：18-56.
[11] 黃雪原，李建，吳斌，等. 產科患者血液管理NATA專家共識的主要推薦及啟示-第2部分：產后出血的預防和治療[J]. 中國輸血雜志，2019，32（5）：106-112.
[12] 黃雪原，李建，吳斌，等. 產科患者血液管理NATA專家共識的主要推薦及啟示-第2部分：產后出血的預防和治療（續）[J]. 中國輸血雜志，2019，（6）：611-618.
[13] Emma Klemettila，Rahkonen L，Nuutila M，e al. Role of oxytocin in prevention of postpartum hemorrhage in unplanned out﹐fospital deliveries treated by emergency medical services[J]. Acta Obstetricia Et Gynecologica Scan-dinavica，2020，17（50）：25-98.
[14] 孫曉曄，孫國常，賈彥卿，等. 血栓彈力圖與常規凝血檢測指導臨床輸血的相關性分析[J]. 特別健康，2019， 562（15）：63-904.
[15] 賈彥卿，孫國常，許海霞. 血栓彈力圖在指導產后出血患者合理輸血中的應用[J]. 健康必讀，2019，74（31）：280-282.
（收稿日期：2020-06-09）
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李衛
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[關鍵詞] 血栓彈力圖;產后出血;凝血功能異常;輸血管理
[中圖分類號] R457.1;R714.461? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）27-0102-04
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[Key words] Thromboelastographyphy; Postpartum hemorrhage; Abnormal coagulation function; Blood transfusion management
產后出血是產婦分娩期多發并發癥，疾病的發生會導致產婦發生失血性休克，嚴重的會引起彌散性血管內凝血，是造成產婦死亡的重要原因[1]。由于產婦處在妊娠期，加上產后出血的發生會引起產婦的凝血因子失衡，導致各種生理、病理發生改變[2]。產后出血的治療原則是及時、準確地判斷出血量，結合產婦實際的情況給予血制品的補充，從而改善產婦的預后，因此準確檢測、判斷的手段極為重要[3]。臨床發現，常規凝血功能檢測對患者凝血狀態評估的準確性較差，血液制品濫用的現象嚴重存在，不僅會浪費醫療資源，還會增加患者的經濟負擔。近年來血栓彈力圖逐漸出現在臨床中，本文探討血栓彈力圖在產后出血凝血功能異?；颊咧械膽眉皩斞芾淼挠绊?，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取2018年6月～2019年12月我院收治的86例產后出血凝血功能異?；颊?，采用隨機數字法分為兩組，對照組43例，研究組43例。納入標準：①經診斷為產后出血凝血功能異常者;②產婦知情并同意本次研究;③精神、意識及溝通能力無障礙能夠配合完成研究者。排除標準：①其他原因引起的凝血功能異常者;②產婦拒絕配合本次研究;③合并心、腎等器官功能嚴重障礙者。
對照組年齡25～35歲，平均（30.5±2.5）歲，孕齡38.5～41.1周，平均（39.8±0.5）周，初產婦25例，經產婦18例;研究組年齡24～36歲，平均（30.9±2.0）歲，孕齡38.2～40.8周，平均（39.5±0.5）周，初產婦27例，經產婦16例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 檢測方法? 對照組：產后1 h內空腹抽取產婦5 mL肘靜脈血，加入枸櫞酸鈉抗凝劑，離心后取血漿部分，應用全自動血凝分析儀檢測各項指標，包括活化部分凝血活酶時間、國際標準化比值、凝血酶時間、血漿凝血酶原時間、纖維蛋白原。研究組：產后1 h內空腹抽取產婦2 mL肘靜脈血，加入枸櫞酸鈉抗凝劑，應用血栓彈力圖儀檢測，包括凝血因子反應時間、最大振幅、纖維蛋白原反應時間、凝血形成時間、凝固角。
1.2.2 輸血管理? 對照組：以常規凝血功能的檢測結果進行經驗性輸血，參考標準為：血漿凝血酶原時間>20 s、活化部分凝血活酶時間>50 s、國際標準化比值>1.5、纖維蛋白原<1 g/L。研究組：應用血栓彈力圖檢測結果指導輸血，參考標準為：凝血因子反應時間10～12 min，且最大振幅<40 min，輸注血小板1 U;凝血因子反應時間12～14 min，輸注血漿1.5 U;凝血因子反應時間>14 min，輸注血漿3 U;凝固角<45°，輸注冷沉淀2 U;紅細胞輸注依據血常規。
1.3 觀察指標
對比兩組需輸血漿、血小板、冷沉淀的例數，并統計對應給予患者輸注的量。同時對比兩組患者對臨床使用方法的滿意度，通過醫院自制的滿意度調查進行，80～100分為滿意，60～79分為基本滿意，60分以下為不滿意，滿意度=（滿意例數+基本滿意例數）/總例數×100%，計算滿意度。
1.4 統計學方法
數據應用SPSS18.0統計學軟件進行分析，其中計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 兩組需輸血漿、血小板、冷沉淀例數比較
研究組應用血栓彈力圖后，需輸血漿、血小板、冷沉淀的例數少于對照組（P<0.05）。見表1。
2.2 兩組血漿、血小板、冷沉淀輸注量比較
研究組應用血栓彈力圖后，血漿、血小板、冷沉淀的輸注量均低于對照組（P<0.05）。見表2。
2.3 兩組臨床滿意度比較
研究組應用血栓彈力圖后，臨床滿意度高于對照組（P<0.05）。見表3。
2.4 兩組檢測時間比較
研究組檢測時間為（1.29±0.18）h，對照組檢測時間為（1.85±0.25）h，研究組應用血栓彈力圖后，檢測時間短于對照組（P<0.05）。
3 討論
產后出血是指產婦在娩出胎兒后24 h內，陰道分娩產婦出血量的大于500 mL、剖宮產分娩產婦的出血量大于1000 mL，是產婦產后常見的一種并發癥，不僅影響到產婦產后的恢復，而且會在一定的程度上危及到產婦的生命[4-5]。產后出血是對凝血物質的過度消耗，同時激發纖溶系統，引起凝血功能障礙[6]。由于引起產后出血因素不確定，加上產婦自身的狀況、病情等差異，產后的出血量、出血速度也會有著較大的差異，但產婦凝血功能時刻都在發生變化[7]。通常產后出血的進展較快，因此臨床在治療時應結合產婦的情況對其凝血狀態進行評估，從而在短時間內判斷出需要補充的血制品，因此準確進行凝血狀態評估十分重要。
妊娠期患者處在一種特殊的生理狀態，其血小板降低可引發生理性貧血?；颊哐褐械哪镔|升高，導致血液處在高凝的狀態，這在一定程度上增加了產后出血的檢測難度。臨床中常用的常規凝血功能檢測僅針對患者某一個孤立常規凝血功能檢測點，不能對內源性凝血通路、外源性凝血通路結合分析，因此不能有效、準確地反映患者的凝血情況[8-9]。加上常規凝血檢測的時間較長，不能及時反映出患者真實的凝血情況，導致錯過最佳的治療時間。傳統的凝血檢測中，其檢測出的活化部分凝血活酶時間、凝血酶原時間與產后出血量之間的聯系并不是很理想，無法準確地反映出高凝狀態，進而在臨床中的應用具有一定的限制性，逐漸的不被患者所接受。
隨著醫學技術的不斷發展，血栓彈力圖逐漸應用于臨床中各個領域，近年來其應用擴大至產后出血[10]。在本研究中，研究組應用血栓彈力圖儀進行檢測，結果顯示研究組需輸血漿、血小板、冷沉淀的例數少于對照組（P<0.05）。血栓彈力圖技術應用血栓彈力圖儀來檢測患者的凝血信號，然后將監測出的結果轉化為電信號的形式進行表達，再對其借助于電腦進行編輯、處理，最后在顯示屏上形成血栓彈力曲線[11-12]。臨床醫生通過顯示出的曲線變化情況動態分析患者的凝血狀態、纖溶過程等，從而更好的分析出患者需要的血制品[13]。
血栓彈力圖的應用能夠全過程動態的監測患者凝血形成凝塊、纖維蛋白溶解的過程，而且不會受到肝素類物質的影響，其檢測結果具有較高的可信度。本研究結果顯示，研究組血漿、血小板、冷沉淀的輸注量均低于對照組（P<0.05），表示在產后出血凝血功能的檢測中，應用血栓彈力圖能夠降低血制品的輸注量。分析其原因是由于通過血栓彈力圖檢測能夠動態分析患者從開始凝血、形成血凝塊等全過程，進而能夠準確掌握產婦的凝血過程，為臨床選擇血制品及輸血量提供了準確的科學依據[14]。血栓彈力圖應用過程中采集患者2 mL的靜脈血，能夠在短時間內分析出患者的出血情況，降低了檢測時間過長而影響患者治療的現象。本研究結果顯示，研究組應用血栓彈力圖后，檢測時間短于對照組（P<0.05），提示其能夠縮短檢測的時間。賈彥卿[15]等對68例產后出血患者的研究中，常規組給予凝血功能檢測，研究組給予血栓彈力圖檢測，結果顯示，常規組檢測時間為（1.87±0.21）h，研究組檢測時間為（1.32±0.15）h，與本研究結果具有一定的相似性。本研究結果顯示，研究組臨床滿意度高于對照組（P<0.05），分析其原因是由于血栓彈力圖能夠準確的評估患者的缺血狀態，結果可信度高，在輸血管理中起重要作用，降低了經驗性輸血的風險。同時應用血栓彈力圖能夠降低血液制品的濫用，不僅緩解了血緊張的狀態，而且降低了患者的經濟壓力，從而提高了患者的臨床滿意度[15]。
但本研究還存在許多不足之處，觀察的指標、樣本等數據較少，因此后期的研究中應加大觀察樣本、觀察更多指標等，從而能夠獲取更準確的試驗結果，為臨床治療提供可靠的依據。
綜上所述，產后出血凝血功能異常的檢測過程中，應用血栓彈力圖取得了滿意的效果，能夠在短時間內更準確的判斷出產婦需要輸注的血液制品及輸注量，及時治療的同時降低了血液制品的消耗，減輕了經濟壓力，從而提高了患者臨床的滿意度，值得進一步推廣應用。
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（收稿日期：2020-06-09）
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