剖腹產手術的麻醉知多少

文丨陳代明（名山區人民醫院）

導讀懷孕了，一個新生命在體內孕育，整個小家庭都充滿著喜悅和期待，準媽媽和準爸爸在等待迎接家庭新成員到來的同時，也會有許多忐忑和不安，就要見到自己的小寶寶了，選擇什么方式分娩，也是困擾每一個家庭的一個問題，多數孕婦由于身體條件好，選擇自然分娩，順利地生下了小寶寶，而有一部分孕婦由于諸多原因，選擇了剖腹產手術分娩。

那些情況下需要剖腹產手術

剖腹產手術的適應癥主要分為母體因素、胎兒因素和胎盤因素。母體因素包括：①骨盆異常，如骨盆畸形、出口狹窄等。②軟產道異常，阻礙胎頭下降。③孕婦有嚴重合并癥或者并發癥，如合并重度子癇前期、高血壓、心臟病等。④疤痕子宮、先兆子宮破裂等。⑤產程異常，如產程延長、產程停滯等。胎兒因素包括多胎妊娠、巨大兒；胎位異常，如臀位、橫位、胎兒窘迫等；胎盤因素，如前置胎盤、胎盤早剝等。還有一些高齡產婦、珍貴兒由于產道分娩風險大，也選擇剖腹產。

剖腹產作為解決難產及母嬰并發癥保障母子生命安全的一種手段，隨著圍產醫學的發展以及麻醉技術、剖腹產手術水平的提高，安全性也得到了社會的廣泛認同，恰當應用剖腹產在降低孕產婦死亡率上發揮了重要作用。

剖腹產手術的麻醉方式

實施手術就需要麻醉，從剖腹產手術的麻醉發展來看，主要有局部浸潤麻醉、

椎管內麻醉和全身麻醉三種方式。

（1）局部浸潤麻醉：局部浸潤麻醉是將局麻藥在切口周圍組織注射浸潤，是剖腹產手術最為簡單及最直接的麻醉方式，操作簡單，并發癥少，但麻醉時間短，鎮痛效果欠佳，肌肉松弛度較低，效果遠不如椎管內麻醉，給手術操作帶來許多不便，不能滿足剖腹產手術的麻醉需要，隨著麻醉技術和設備的提高，已基本上不使用。

（2）椎管內麻醉：椎管內麻醉是將局麻藥注入椎管內的蛛網膜下腔或硬膜外腔，使神經根受到阻滯，從而使所支配區域產生麻醉作用，包括腰麻或脊麻，硬膜外阻滯麻醉，腰麻—硬膜外聯合阻滯麻醉三種方法，腰麻起效快，肌肉松弛完善，但維持時間要短一些，硬膜外麻醉肌肉松弛好，但起效慢，可追加藥物延長維持時間。腰硬聯合麻醉結合兩種麻醉方法，起效快，肌肉松弛好，麻醉效果好，能根據手術時間長短追加局麻藥維持麻醉，廣泛用于剖腹產手術的麻醉。如果孕婦一般情況好，穿刺部位無感染，凝血功能正常，能配合，無嚴重高血壓、呼吸功能不全，無失血過多、休克等危重情況，就能實施椎管內麻醉。椎管內麻醉對產婦安全，對胎兒影響較小，產婦全程清醒，可以第一時間看到自己的小寶寶，體會出當媽媽的感受，還可以與產科醫生和麻醉醫生溝通。由于個體差異，有一些產婦無法做到完全消除痛覺，麻醉醫生會適當處理，盡量做到舒適。

（3）全身麻醉：全身麻醉是使用靜脈或吸入全身麻醉藥物使病員意識消失，全身無痛、記憶力暫時可逆性消失的一種麻醉方式，常需要輔助氣管插管和麻醉機輔助通氣等操作，一般情況下是安全和舒適的。在剖腹產手術中，全麻主要用于產婦存在椎管內麻醉禁忌時或胎兒出現緊急狀況，來不及實施椎管內麻醉。但全麻對麻醉藥品、設備和麻醉醫生及手術醫生的技術要求高，產婦呼吸道粘膜充血，舌體變大，口腔相對變小，容易發生插管困難，損傷粘膜時極易出血，一定要對產婦進行困難氣道的評估，避免氣道損傷。全麻時產婦在生產過程中是舒適的，無痛苦，全麻時使用的藥物如丙泊酚、瑞芬、琥珀膽堿等，部分有可能會通過胎盤屏障經胎盤血液進入胎兒體內，雖然用藥量較少，但少數新生兒出生后因呼吸建立不好需要進行氣管插管，在產婦實施全麻的時候，要掌握好麻醉藥物的選擇和重要的一些時機，特別是胎兒娩出時臍帶未結扎前，盡量選擇對產婦和胎兒相對安全的一些麻醉藥物，并謹慎選擇使用劑量，確保大人和小孩的安全。新近的研究表明，常規劑量的全麻下剖腹產對母嬰是安全的，不要過分擔心麻醉藥對新生兒的不良影響。

由于全麻剖腹產手術面對的是孕婦和胎兒，對象特殊，需要顧及母體和胎兒兩個層面，既要考慮產婦的氣道管理，又要避免藥物對胎兒、新生兒的影響，大大提高了產科全麻的風險，也使麻醉藥物對胎兒、新生兒的影響成為臨床關注的重點，隨著麻醉技術的提高和藥物的更新，尤其是丙泊酚、瑞芬、七氟醚的應用，丙泊酚起效快，維持時間短，代謝迅速及蘇醒快；瑞芬起效快，維持時間短，持續應用無蓄積作用；七氟醚誘導和消除迅速，同時兼有鎮痛、鎮靜和肌松作用；這些藥物便于精準控制，提高了全麻剖腹產手術的安全性。

怎樣選擇麻醉方式

剖腹產麻醉方式的選擇要根據每一個產婦的具體情況，包括產婦和胎兒的情況、麻醉醫師技術及設備條件，以保證母嬰安全為目的。只要產婦本身條件允許，沒有椎管內麻醉的禁忌癥，胎兒也沒有任何特殊情況，首先選擇椎管內麻醉，大多選擇腰硬聯合麻醉，它用藥量小、效果確切，對胎兒和產婦影響又最小，母嬰較為安全，為了母嬰的安全，一般情況下沒有全麻適應癥不要輕易做全麻，有適應癥必須做好評估和準備。無論選擇哪一種麻醉方式，都必須做好充分的準備，特別是產婦和新生兒的搶救準備工作，保證手術的順利進行，確保母嬰平安。