子宮惡性潛能未定的平滑肌腫瘤的臨床病理分析

劉曙

（興化市人民醫院病理科 江蘇 興化 225700）

在臨床上，絕大多數平滑肌腫瘤屬良性腫瘤，無典型細胞異型性特征，亦無凝固性壞死表現，核分裂像不足5 個/10HPF，有別于平滑肌肉瘤。然而，部分平滑肌腫瘤擁有一定的形態學特征，其臨床體征一般介于子宮肌瘤和平滑肌肉瘤間，難以準確鑒別，認為有惡性潛能表現，臨床將這一病理過程稱為惡性潛能未定的平滑肌腫瘤（STUMP），此疾病較為罕見，其隸屬子宮平滑肌腫瘤范疇，依據2003 年WHO 相關標準，STUMP 并非能夠按照既往診斷、鑒別子宮平滑肌腫瘤的方式實施診斷，且當下該病復發風險及進展至子宮平滑肌肉瘤風險均在探究階段，而這種不確定性使此病診療陷入“死胡同”，尤其是確診后仍需保留生育功能者[1]。所以，強化STUMP 術后管控效果，確立隨訪時間極為重要。本此研究分析60 例病理特點，為臨床治療方案制定奠定基礎。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年1 月—2019 年12 月來本院就診的60 例患STUMP 患者。納入標準：滿足WHO 對STUMP 的判別標準；醫學委員會批準執行；患者知情研究。入試者年齡29 ～54 歲，平均（40.26±5.47）歲；其中＜30 歲者占比為26.67%（16/60），30 ～40 歲者占比為41.67%（25/60），40 ～50 歲者占比為20.00%（12/60）；＞50 歲者占比為11.67%（7/60）。

1.2 臨床表現

子宮增大、經期改變及周邊器官壓迫等是子宮平滑肌瘤的主要表現，此次研究中，60 例患者經期改變8 例；尿頻、尿痛12 例；下腹痛并發盆腔包塊3 例；右下肢腫脹6 例，其余患者無顯著性表現，屬臨床常規體格測定時所發現的“子宮肌瘤”。

1.3 手術方法及組織學相關表現

行經腹全子宮切除術及兩側卵巢輸卵管切除術者20 例，接受經腹全子宮切除術協同兩側輸卵管切除術者20 例；接受經腹全子宮切除術者11 例，接受經腹腔鏡全子宮切除協同兩側卵巢輸卵管切除術者9 例。術中勘察：5 例患者盆腔顯示淡黃色腹水，且呈游離狀，劑量為100ml；3 例可見實性腫物，且順沿腹膜向上延伸至下腔靜脈。剖視樣本：單發子宮肌瘤占比36.67%（22/60）、多發子宮肌瘤占比63.33%（38/60）、并發闊韌帶肌瘤結節占比13.33%（8/60）。26 例患者實施冰凍病理檢查，其中21 例病理結果與術后病理結果一致，剩余5 例中2 例以子宮平滑肌瘤并發局部紅色變性為主要表現；1 例以間質肉瘤為表現；2 例以子宮平滑肌瘤樣增升，所有患者經石蠟病理確診。經手術治療進行腫物切除后未有其他肉眼病灶表現。

1.4 免疫表型及細胞化學

留置標本以濃度為10%中性甲醛溶液實施固定，行石蠟包埋、切片及脫水等，基于光鏡下勘察，56 例采取免疫組化染色，此過程遵從“EnVision 兩步法”，實際操作流程需依據試劑盒開展，染色需要抗體有Ki-67、CD-10 等。觀察指標：腫瘤細胞密度、細胞異型性及淋巴浸潤程度；測定不同染色抗體于不同組中所呈現的差異性，進而對輔助價值展開評價。所有患者腫瘤直徑為1 ～20cm，子宮后壁肌層呈彌漫樣增厚者5 例，厚度最高限7cm。26例可見灰白色亦或是灰黃色結節，外觀為切面旋渦狀構造，4 例外觀表現為灰紅色細膩魚肉樣。立足于高倍顯微鏡下，60 例病變呈局限性，無肌層浸潤、淋巴管浸潤表現。瘤細胞表現梭形者23 例，束狀表現者33 例，以編制狀呈現者12 例，呈彌漫分布狀3 例，排列無序?？梢姾朔至严?5 例、凝固性壞死6 例。56 例實施免疫組化染色：SMA+占比80.36%（45/56），SMA±占比17.86%（10/56）；Ki-67不同表現，Desmin+占比28.57%（16/56），Desmin±占比10.71%（6/56），p53+占比17.86%（10/56），p53±占比35.71%（20/56），CD10+占比7.14%（4/56）。

2.結果

經術后隨訪，隨訪時間3 ～6 個月，隨訪率達100%；患者臨床表現近似于典型子宮平滑肌瘤，采取輔助檢查亦無較大差異；隨訪后發現，患者恢復效果理想，按時復診未有復發表現。

3.討論

STUMP 并無明確的診斷組織學標準，本次研究中是依據《外科病理學》梭形細胞分化準則對STUMP 實施診斷的：①伴凝固性壞死表現，且核分裂象低于10 個/10HPF，呈無至輕度細胞不典型性；②無凝固性壞死跡象，而核分裂象高于10 個/10HPF，細胞呈局灶性且為中～重度不典型性；③無凝固性壞死跡象，且核分裂象低于10個/10HP，細胞呈彌漫性且為中～重度不典型性[2]。如何準確、有效評估核分裂象及凝固性壞死等為組織學重點解決問題，特別是凝固性壞死的精準鑒別并非容易。研究指出，壞死屬動態過程，早期病變無法對其實施分類，尤其在玻璃樣壞死及凝固性壞死之間，后者特征在于生存、壞死截然分開，有“鬼影”細胞現象，無累及血管。同時，凝固性壞死還要注重外源性激素誘發子宮平滑肌瘤出血的有效鑒別。此外，臨床病理醫生要熟練掌握子宮平滑肌瘤相關知識，如促性腺激素釋放激素于子宮平滑肌瘤診療中所引起的凝固性壞死，鑒別及診斷時要依據臨床病史實施全面考量。在進行核分裂象判斷時，需進行核分裂技術有效性及重復性的認真審查，建議在腫瘤活躍位置分析，需要注意，審查時必須為確立的核分裂，需與核固縮、凋亡細胞精準鑒別[3]。在瘤細胞不典型評價當中，考慮在10 倍物鏡下勘察，且和鄰近平滑肌細胞形成對比，本次研究中60 例患者均滿足以上確診標準。

據報道，STUMP 預后一般無法預測，相較于子宮平滑肌肉瘤，其復發可能性較低，復發后患者仍存有STUMP 表現，當然，也不排除有平滑肌肉瘤的可能。有學者認為，可將細胞不典型性表現程度、核分裂象數值及是否存有凝固性壞死表現視作生物學行為的預示指標，且指出凝固性壞死為平滑肌腫瘤預后的關鍵性因素，在何新芳和洪正坤[4]報道中發現，6 例STUMP 伴凝固性壞死跡象，細胞呈無～輕度異型性，且核分裂象不足10 個/10HPF，經手術診療后1 ～2 年，1 例復發，基于病理形態學角度，復發腫瘤1 例為平滑肌肉瘤。另外，陸曉青等[5]研究中，4 例伴局灶性凝固性壞死，病例腫瘤細胞無異型性，核分裂象為1/10HPF，2 例于術后3 個月形成腹壁遷移，遷移后組織形態學近似于原發灶。本次研究中，經隨訪3 ～6 個月，未見復發及遷移跡象。一項研究結果發現，對16 例STUMP 實施隨訪1.5 ～16 年后，1 例在隨訪第15 個月及弟51 個月復發，瘤細胞呈中至重度異型性，且核分裂象數值為4 個、5 個/10HPF，無凝固性壞死癥狀。不僅如此，亦有學者發現，在76 例STUMP 患者中，其核分裂象數值達（5 ～20）個/10HPF，未見輕度細胞異型性，且無凝固性壞死，經隨訪2 ～17 年發現，無復發及遷移跡象。從上述內容可見，STUMP 形態學體現形式參差不齊，且與預后不一致?；颊哂薪^經、腫瘤邊緣浸潤亦或是血管浸潤等表現，說明其預后不良，因此，在STUMP 患者預后評估上，需綜合考量。

p16、p53 及Ki-67 屬生物學標識物，其中P16 為抑癌基因，可對Rb 基因控制細胞增值周期中發揮負調節功效；p53 也是抑癌基因的一種，其于STUMP 中的表達相比于平滑肌肉瘤顯著降低，提示可將其視作STUMP 與平滑肌肉瘤的特殊鑒別物。Ki-67 多在細胞增殖活性評定中見到，增殖數值高，說明腫瘤處于生長活躍期。臨床對STUMP 多以手術予以治療，若如第一次手術屬單一腫瘤切除，且患者無生育需求時，建議實施全子宮切除。因輔助放化療對平滑肌肉瘤患者存活期無顯著性影響，所以，對STUMP 而言無需采取輔助治療。需要注意，加強患者健康宣教，且按時隨訪，以及時處理問題。