帕金森疊加綜合征伴吞咽困難1 例報告

張玲 譚愛梅

（茂名市人民醫院心血管內一科 廣東 茂名 525000）

帕金森疊加綜合征(Parkinsonism plus syndromes，PPS)是一組具備帕金森病樣癥狀，具有帕金森病的臨床特點，如運動緩慢、肢體強直、震顫和步態障礙外，尚有其他系統功能損傷。吞咽障礙是由于下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、食管括約肌或食管功能受損，不能安全有效地將食物由口送到胃內取得足夠的營養和水分，由此產生的進食困難。有報告稱，由吞咽障礙導致的呼吸道感染和吸入性肺炎可使患者的病死率提高至50%。故本研究旨在總結該類患者的護理經驗。

1.病例資料

選取我院神經內科2020 年5 月29 日收治的1 例帕金森疊加綜合征伴吞咽困難患者，患者女，65 歲?；颊卟綉B異常10 年，行動遲緩7 年，消瘦1 年入院?；颊呒覍俅V患者10 年前無明顯誘因逐漸出現雙下肢乏力，步子變小、小碎步、未予重視。7 年前開始步態異常加重，并出現行動緩慢，轉身退后容易摔倒，多次外院診治，診斷“帕金森病”，予美多芭森福羅抗震顫處理后上述癥狀無明顯改善。3 年前開始出現吞咽困難、飲水嗆咳，伴膿痰，外院診斷肺部感染，抗感染后好轉、予留置胃管。2019年7 月患者出現明顯膿痰，至外院ICU 住院，診斷“帕金森疊加綜合征、肺部感染”并行氣管切開術，2019 年9 月因氣管切口處不適伴黃膿痰或痰中帶血住院診冶，檢查示“肺炎支原體陽性；2020 年1 月患者痰培養示銅綠單胞菌，考慮社區獲得性肺炎，予頭孢美美唑、左氧氟沙星等抗感染處理后好轉出院。家屬訴患者一直規律服用抗震顫治療，但下肢乏力及一般狀態仍有加重、痰多，現意識清、無法言語。近1 年來，患者無反復發熱、咳嗽、腹痛、腹瀉、精神、胃納可。平素胃管鼻飼留置飲食，平均2 ～3h 吸痰護理，二便如常，近1 年體重下降約13-14KG。

既往史：曾行氣管切開術，氣管切開套管更換術，子宮切除術，否認食物藥物過敏史，否認輸血史。

體格檢查：一般情況：T：36.5℃，P：84 次/min，R：18次/min，BP：142/82mmHg。發育正常，營養不良，體型消瘦，被動體位和姿勢，安靜面容，面色紅潤、意識清楚、語調與語態失語，姿勢步態頸項強直，步態遲緩，檢查合作，對答檢查不合作，計算力檢查不合作，定時定向力檢查不合作。?？魄闆r：一般檢查：意識清醒，時間定向力不合作，人物定向力不合作，地點定向力不合作，計算力不合作，遠記憶力不合作，近記憶力不合作，判斷力正常，理解力正常，錯覺正常，未引出幻覺，未引出妄想，失認、失用、失語檢查無法配合。

顱神經：三叉神經：張口下頜陰性。左側面部痛覺正常，溫度覺正常，觸覺正常，顳肌，咬肌無萎縮，咀嚼有力，角膜反射存在。右側面部痛覺正常，溫度正常，觸覺，顳肌，咬肌無萎縮，咀嚼有力，角膜反射存在。面神經：左側：額紋無變淺，眼裂正常，鼻唇溝無變淺，閉眼有力，皺眉有力，鼓腮不合作，吹哨不合作，蹙額正常。右側：額紋無變淺，眼裂正常，鼻唇溝無變淺，閉眼有力，皺眉有力，鼓腮不合作，吹哨不合作，蹙額正常?？诮菬o歪斜，示齒口無歪斜，左側舌前2/3 味覺不合作，右側舌前2/3 味覺不合作。舌咽迷走神經：無法發言，吞咽困難、飲水嗆咳，懸雍垂居中，左側軟腭上抬無力，右側軟腭上抬無力，左側咽反射消失，右側咽反射消失，左舌后1/3 味覺不合作，右舌后1/3 味覺不合作，咽后壁感覺減弱。舌下神經：伸舌偏右，舌肌無萎縮，舌肌震顫無。雙上肢肌肉萎縮。左上肢肌張力及雙下肢肌張力正常，右上肢肌張力增高。肌力為5 級。姿勢步態：步態遲緩、小碎步。屈頸試驗：陽性

診斷：帕金森疊加綜合征伴吞咽困難；氣管造口狀態；子宮切除術后狀態。

2.護理結果

患者于2020 年5 月29 日入院。6 月8 日予拔除胃管，在康復科指導下予間歇性經口置管進行喂食；6 月10 日不愿間歇性置管進食，要求留置胃管，予留置胃管進食。截至目前，患者未發生誤吸，氣管堵管期間，未出現通氣障礙，體重較入院時未下降，無發熱，間斷有排少量白色泡沫痰及黃白痰，氣管切口處發紅現象緩解，未出現感染，敷料清潔干燥。未出現靜脈血栓。肌張力較入院時有所緩解。

3.討論

帕金森疊加綜合征作為一組臨床上具備帕金森病樣癥狀，病理學上卻與帕金森病有不同組織學變化特征的疾病，由中樞神經系統變性所導致[1]。其常規臨床表現包括運動緩慢、肢體強直、震顫和步態障礙等典型帕金森病癥狀，患者同時還并可伴有包括多系統萎縮、進行性核上性麻痹、皮質基底節變性、路易體癡呆等在內的其他復雜臨床癥狀。上述特性易導致本疾病的漏診和誤診[2]。

當帕金森疊加綜合征患者延髓發生病變后，吞咽困難作為本病較為常見的并發癥之一，發生風險將大幅上升[3]。吞咽障礙是由于下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、食管括約肌或食管功能受損，不能安全有效地將食物由口送到胃內取得足夠的營養和水分，由此產生的進食困難。有報告稱，由吞咽障礙導致的呼吸道感染和吸入性肺炎可使患者的病死率提高至50%[4-5]。

筆者通過護理本文中病例總結經驗，結合臨床實際，認為帕金森疊加綜合征伴吞咽困難患者的護理應具有針對性，可從以下幾點入手：

3.1 針對軀體活動障礙，應以肌張力緩解和行走時不出現跌倒作為護理目標

可采取措施包括：（1）對患肢實施被動的關節活動鍛煉，指導患者進行右上肢+左上肢手掌交叉向上抬高，保持3 ～5s，1 組5 次，每日2 次以上。（2）指導陪人對患者高肌張力從遠到近患肢進行按摩。勤翻身，保持皮膚完整，預防墜積性肺炎。（3）對患者及家屬講解活動的重要性，鼓勵患者自我活動。（4）鼓勵患者正確使用輔助器材。（5）指導患者在行走時慢行、一步踩穩后再走一步。做好防跌倒的宣教。

3.2 針對吞咽困難，應以不發生誤吸和能行間歇性經口（鼻）插管管飼或經口進食作為護理目標

可采取措施包括營養給予方式：（1）患者留置胃管，遵醫囑注入混懸液（TPF-FOSX）（佳維體）腸內營養液，予水果泥胃管注入2 次/天，保證營養均衡。（2）保持口腔清潔，增加食欲。予口腔護理2 次/天，清除過多的口腔分泌物及痰痂，保持口腔清潔度。（3）予清潔消毒氣管內套2 次/天，保持氣管通暢，防止誤吸。（4）吞咽功能間接訓練：口腔感覺訓練：每日予冰棉簽刺激口腔頰部、舌根部等。指導患者及陪護按摩面部及口腔的技巧和方法；口咽部使用氣脈沖進行感覺刺激。（5）口腔運動訓練：指導患者每日行口腔操，鍛煉唇及面部肌肉的力量；每日予壓舌板引導患者進行舌的運動訓練。以上訓練每次重復3 ～5 次，每天堅持做3 ～5 組。（6）周圍電刺激：每日行吞咽神經肌肉電刺激30min。（7）吞咽功能直接訓練：指導患者健側進行吞咽訓練。

3.3 針對語言溝通障礙，應以患者能選擇其他有效溝通方式表達，以及患者堵管后能有效通氣，血氧飽和度≥95%作為護理目標。

可采取措施包括：（1）每日在康復治療師的指導下進行氣管堵管訓練，堵管訓練以5min →10min →15min →30min 時間依次進行。（2）堵管期間，予患者發音、吹哨訓練，鼓勵患者說話，在患者進行嘗試和獲得成功時給予表揚。（3）和患者建立非語言溝通信息。

3.4 針對清理呼吸道低效，應以痰液量減少和進行自主咳嗽作為護理目標

可采取措施包括：（1）予患者補充水分，胃管注入溫開水500ml/d。（2）遵醫囑予祛痰藥物鹽酸氨溴索注射液60mg靜脈推注2 次/d。（3）鼓勵患者下床活動，避免長期臥位。（4）保持室內空氣新鮮，每日通風2 次，每次30min 左右，室溫在18 ～22℃，濕度在50%～60%。（5）指導患者有效排痰。

3.5 針對潛在并發癥，應以氣管切口處不感染以及不發生靜脈血栓作為護理目標

可采取措施包括：（1）邀請造口?？谱o士會診，指導予Ⅲ型安爾型消毒后鹽水洗凈，外覆蓋紗布、保持干潔。（2）邀請皮膚性病科會診，指導予勤翻身、每日清潔皮膚，患處外用潤膚露3 次/d；保持局部干爽、通風；復方尿素魚肝油乳膏2 次/d。（3）鼓勵患者下肢鍛煉，指導陪人為患者抬高患肢，減少壓迫，避免在膝下墊枕過高、過度曲髖、用過緊腰帶和緊身衣物而影響靜脈回流。對患者進行床上運動，定時翻身，協助患者做四肢的主動被動鍛煉，如：踝部運動。必要時穿彈力襪。

綜上，針對這類帕金森疊加綜合征伴吞咽困難患者進行護理工作時，必須因人而異，為患者選擇合適的治療護理方法，才能更好的促進患者的康復，提升其生活質量。