制備高精度牙預備體肩臺的臨床路徑和預備方法

羅天 李俊穎 于海洋

1.口腔疾病研究國家重點實驗室 國家口腔疾病臨床醫學研究中心四川大學華西口腔醫院修復科，成都 610041；

2.美國密歇根大學牙學院牙周科，美國密歇根州安娜堡 48109

固定修復中的牙體預備是牙體制備手術的簡稱，即指口腔修復重建過程中根據臨床設計要求，使用牙體切削工具（包括旋轉切削工具及非旋轉切削工具），通過手術去除一定量的牙體組織，制備特定的抗力形、固位形及終止線，為未來目標修復體提供容納空間、獲得適宜連接界面以及支撐結構的過程[1-2]。其中，終止線（也叫完成線）是指修復體與剩余牙體組織之間的邊界，又稱做預備體的邊緣線或肩臺。它是通過醫師邊緣設計和牙體預備的操作而獲得的界面[3-5]，該界面不僅明確了牙體切割的范圍，還是臨床醫師與修復技師間的界限——無論是采用實體技術，還是數字化虛擬技術，肩臺將臨床操作與加工制作進行了有效清晰分割的同時，還將臨床操作的邊界信息從臨床醫師傳遞給了修復技師。因此，質量良好的預備體肩臺既是臨床與制作兩者的界限，又是兩者間的橋梁。

一個具有連續清晰且精準平滑邊界的終止線將有助提高印模的精準度，進而顯著提高最終修復體與預備體間的密合度，并有效避免刺激牙周軟組織，預防邊緣微滲漏所導致的繼發齲、牙周附著喪失等并發癥的發生，最終達成長期、穩定、有效的口腔固定修復效果[4,6-10]。截止目前，針對牙體預備肩臺的制備方法以徒手和經驗為主，多關注于選用車針型號及預備流程等相關臨床技術，而對修復體材料、肩臺形態與尺寸等全面的術前設計，這種“輕術前設計、乏術中核查和術后檢驗”的現況常導致最終修復體的肩臺質量較低，需要技師“手工創造”沒有的肩臺，而在數字化流程中會出現機器花更長的時間也無法識別邊緣情況，這種低質量的邊緣使得最終修復體的邊緣密合性較差，戴入后很容易發生相應的并發癥。

為此，結合肩臺精度的影響因素，本文詳細介紹“三定三選三步”的高精度肩臺預備臨床路徑，以及車針尖端引導的精準肩臺預備方法。

1 “三定三選三步”車針引導的精準肩臺預備法則之“三定”

1.1 確定目標牙固定修復體的材料

隨著口腔材料學的不斷發展，目前可供選擇的固定修復材料種類日益增多。不同材料有不同的美學、力學性能和加工方式，也有對應的不同目標牙體肩臺的形態與尺寸設計要求。如早期貴金屬材料修復體，它所需最小的肩臺尺寸僅為0.5 mm，而氧化鋁陶瓷材料所需最小肩臺尺寸為1.0 mm。目前主流的二硅酸鋰玻璃陶瓷及高透氧化鋯陶瓷所需最小肩臺尺寸則可降低至0.3 mm。因此，在醫師進行牙體預備操作之前，應首先明確擬選用的固定修復體材料，根據材料的美學、力學等性能指導其目標牙體肩臺形態及尺寸的設計。

在選擇修復體材料的同時，不同牙位及修復方式同樣也是影響肩臺設計的關鍵因素。對于同一種牙位同一種修復方式，選擇不同的修復體材料會導致修復體邊緣或預備體肩臺尺寸的不同。例如采用計算機輔助設計與制造（computer aided design/ computer aided manufacturing，CAD/CAM）制作前牙瓷貼面時，若材料選用二硅酸鋰，則其肩臺尺寸為0.3～0.6 mm，而用長石質陶瓷，則其尺寸為0.3～0.5 mm；同樣地，同一種修復材料在不同牙位所需求的邊緣或肩臺尺寸也是不一致的。例如同樣采用高透氧化鋯全瓷冠，前牙預備體所需肩臺尺寸為0.3～0.7 mm，而后牙預備體所需尺寸則為0.7～1.0 mm。

1.2 確定目標牙預備體肩臺的位置

在確定了修復體材料后，醫師還應明確預備體肩臺相對牙齦的位置關系。目標牙預備體肩臺的位置與牙周健康、美學性能及臨床操作難度密切相關。對于美學區修復而言，目前主流的肩臺位置主要有齊平齦緣和齦下齦緣兩種設計[3]。

齊平齦緣位置具有印模更簡單精確、良好自潔性、對牙齦刺激小、避免侵犯生物學寬度等優點，但這需要更加精準穩定的臨床操作以避免修復體邊緣線暴露的美學風險；相對的，齦下邊緣增大了侵犯生物學寬度的風險，且為部分二次修復情況帶來了不少的挑戰（圖1）。

圖1 侵犯生物學寬度的齦下肩臺導致牙周組織附著喪失Fig 1 Periodontal tissue attachment loss due to subgingival shoulder with biological width invasion

1.3 確定目標牙預備體肩臺的形態及尺寸

預備體肩臺形態可分刃狀邊緣、斜面邊緣、淺凹型邊緣、直角邊緣等設計[11-12]。其中，刃狀邊緣、斜面邊緣及帶斜坡肩臺邊緣由于適應證較窄、操作難度較高等原因在臨床中較少使用；而淺凹形邊緣和直角邊緣則因其廣泛的適應性及簡單便宜的操作性在臨床中廣泛應用。其中，0.3～0.7 mm的90°內圓角形、135°淺凹形肩臺是目前適用于瓷美學修復的肩臺形態與尺寸[1-2]。這兩種肩臺均具有肩臺邊界容易辨認、密合性好、美學效果佳等特點，135°淺凹形的形態還具有保留更多牙體及粘接劑易于排出等優勢。

2 “三定三選三步”車針引導的精準肩臺預備法則之“三選”

在進行預備體肩臺設計時，醫師應明確：預備體肩臺的形態和尺寸是由車針末端的形態及尺寸所決定的，其表面的質量還受切磨系統綜合效果，以及術者視野水平的影響。因此，結合上述已確定的肩臺形態尺寸設計以及對肩臺表面精準平滑的質量要求，醫師再對牙體肩臺預備所用的車針、牙科手機及放大視野做出選擇。

2.1 選擇牙體肩臺預備所用切削工具

牙體肩臺預備過程中選用的切削工具既是進行預備的工具，同樣也是實測實量預備尺寸及形態的測量尺。目前，臨床工作中常用的牙體肩臺預備工具有手用釉質鑿、超聲預備尖以及旋轉類車針等。有研究[12]表明，相對于手用釉質鑿、超聲預備尖等非旋轉類工具，旋轉類切削車針具有更高的切割效率及更加精準平滑連續的表面性能。

2.1.1 選用車針末端的形態及尺寸 鑒于旋轉類切削車針工作方式的特點，臨床所選用車針的末端形態尺寸與設計的肩臺形態尺寸呈半對應關系——車針末端形態尺寸的1/2即是預備所得肩臺的形態尺寸。例如目前使用范圍最廣的135°淺凹形邊緣對應的車針尖端形態是半球形，而90°直角肩臺所對應的車針尖端形態則應為平頭狀。

當確定好預備所用車針形態及尺寸后，車針生產商提供的ISO編碼是選擇車針型號的鑰匙。值得注意的是，15位數編碼的第三個三位數代表了工作尖端的形態，例如197則表示該車針工作尖端形態為圓頭錐形，而最后三位代表了該車針工作端最寬處直徑。對于預備體肩臺的預備而言，醫師應更關注車針尖端的直徑，因此采用ISO編碼來選擇車針有它的局限性。醫師在使用錐形車針進行肩臺預備時，可采用卡尺對所用車針尖端直徑進行測量，或換用無錐度的柱形車針進行肩臺的預備。同時，也期待牙科材料產業能夠推出包含車針尖端直徑的ISO標準。

綜合上述預備體肩臺形態尺寸的設計及對應車針的選擇，筆者建議理想的肩臺形態為135°淺凹形，尺寸為0.3～0.5 mm，所對應的理想車針末端形態則是半球形，末端直徑為0.6～1.0 mm。

2.1.2 選用車針表面的材料性能 車針的選擇除了工作尖端的形態尺寸外，還應包括車針表面的材料性能。已有研究[13-14]表明，使用鎢鋼材料的車針預備的肩臺表面粗糙度明顯低于金剛砂車針預備后的肩臺，對于粘接固位的瓷美學修復而言，鎢鋼車針具有更加明顯的優勢。同時，隨著自粘接系統的不斷發展與完善，使用旋轉類切削工具預備后牙體表面的玷污層性質越來越受到關注。有研究[15]表明，使用鎢鋼車針預備后的牙體表面玷污層更利于提高自粘接系統的粘接強度。

在臨床實踐中，當使用鎢鋼切削拋光二合一車針（HX-4）進行牙體軸面及肩臺預備時，所得到的預備體表面粗糙度明顯低于普通粗粒度金剛砂車針預備所得表面（圖2）。若想得到與鎢鋼車針相近似的預備體軸面及肩臺表面粗糙程度，則需要再使用一根普通細粒度金剛砂車針進行預備（圖3）。因此，筆者建議選擇鎢鋼作為預備體肩臺預備或精修的車針材料。

圖2 鎢鋼切削拋光二合一車針與普通粗粒度金剛砂車針預備后牙體表面對比Fig 2 Comparison of tungsten steel cutting and polishing two in one bur and ordinary coarse-grained silicon carbidebur in preparing tooth surface

圖3 鎢鋼切削拋光二合一車針與普通細粒度金剛砂車針預備后牙體表面對比Fig 3 Comparison of tungsten steel cutting and polishing two in one bur and ordinary fine-grained silicon carbidebur in preparing tooth surface

2.2 選擇牙體肩臺預備所用牙科手機

目前主流的牙科手機按驅動力不同可分為氣動手機和電動手機。有研究[16-17]指出，電動手機在切割控制、力量扭矩調節、可消毒性、觸覺敏感性以及預備后牙體表面潤濕性等方面優于氣動手機，而氣動手機則表現出重量及成本上的優勢。不同種類牙科手機的選擇及使用對預備體軸面、肩臺的預備質量也有不同的影響。有研究[18]發現，搭配相同的車針及參數設置在體外對比了氣動手機、電動手機及超聲備牙設備對模擬肩臺表面粗糙度的影響，其結果顯示電動牙科手機可以顯著降低肩臺表面的粗糙程度，這有利于提高修復體邊緣的密合性及粘接程度。

隨著口腔修復臨床技術日益朝著精細化、精準化的方向發展，牙體預備環節對牙科手機的性能也有了更高的要求。對手機性能的要求可總結為以下幾點：1）精準性，即要求牙科手機具有較高的觸覺靈敏性以滿足精細化的操作；2）穩定性，即要求牙科手機在高速運轉時遇到堅硬的牙體等阻力時速度衰減現象輕微，同時在運轉時無自發的抖動；3）高效性，即要求牙科手機具有較高的扭矩以提供高效的切割效率。

與牙體軸面預備不同，在進行牙體肩臺部位預備時，應使牙科手機保持低轉速、中扭矩、少量水冷卻以及保證車針尖端作用力垂直于肩臺等技術要點。為了平衡牙體肩臺預備時的高效性與操作性，應該根據所選擇車針材料以及目標牙體肩臺預備的不同階段采用不同的牙科手機轉速與扭矩力量的搭配。當選用金剛砂車針進行預備時，其最高轉速可達400 000 r·min-1，而鎢鋼車針所適配當最高轉速則為200 000 r·min-1[19-20]。以鎢鋼車針為例，在進行肩臺初步預備時，可將轉速調整至200 000 r·min-1，扭矩值可調至100%以增加切割效率；在進行肩臺精細預備時，可將轉速降低至50 000～70 000 r·min-1，扭矩值也可適當降低以增加操作性。

2.3 選擇牙體肩臺預備所用放大視野

瓷美學修復預備體的肩臺靠近牙齦軟組織，且寬度多在1 mm以內，因此通過光學設備增大視野放大倍率是保證肩臺精準預備的可靠手段。選擇不同放大倍率視野的放大工具是“三選擇”步驟中最后一個關鍵環節。從裸眼到3倍放大鏡，再到20倍放大倍率的顯微鏡視野，隨著放大倍率的提高，視野中的細節逐漸豐富，這也為進行精準的肩臺預備打好了基礎（圖4）。已有多項研究[21-22]表明，相對裸眼下操作，醫師使用固定放大倍率的頭戴式放大鏡進行瓷貼面預備可顯著提高其精準度。研究[23-24]顯示在口腔修復臨床實踐中使用牙科顯微鏡可顯著提高牙體預備的精度與準確性。隨著口腔顯微鏡在口腔臨床實踐中應用的增加，其已不僅局限于精細根管治療操作和復雜根管的診治，更是口腔精準修復操作中不可缺少的核心設備。

圖4 裸眼、頭戴放大鏡及手術顯微鏡觀察下的放大視野區別Fig 4 The difference of magnifying visual field under naked eye, head mounted loupe and operating microscope

3 “三定三選三步”車針引導的精準肩臺預備法則之“三步”

在確定修復體材料、肩臺位置、形態及尺寸等三大關鍵要素，從而選擇對應的肩臺預備工具及放大視野后，臨床實踐中的肩臺預備就變得有的放矢。根據臨床實踐流程，可將目標牙體肩臺的預備分為初步預備、精細預備及最終拋光三步驟。

3.1 目標牙體肩臺的初步預備

根據“三定”的修復體材料、肩臺位置、形態及尺寸等肩臺設計選擇對應的肩臺預備切削工具，使用電動手機維持較高車針轉速及扭矩，調節手術顯微鏡放大倍率至8～10倍，初步預備至牙齦上0.5 mm位置，形成對應設計的肩臺形態與尺寸。

3.2 目標牙體肩臺的精細預備

完成目標牙體肩臺初步預備后，可適當降低車針轉速及扭矩，并調節手術顯微鏡放大倍率至20～25倍，使用顯微鏡下專用排齦器械進行精細排齦，排齦后使用與肩臺設計所匹配的車針預備至平齊齦緣，形成對應設計的肩臺形態與尺寸。當完成目標牙體肩臺精細預備后，可采用標準直徑的釉質鑿、確定尖端直徑的預備車針或測量桿等工具進行肩臺形態與尺寸的量化確認，以檢查目標牙體肩臺的預備是否達到設計要求。

3.3 目標牙體肩臺的最終拋光

最后，使用電動低速手機及拋光輪、拋光膏及絨布輪等拋光器械，并配合手用釉質鑿等工具拋光肩臺，使之成為符合精準平滑連續標準的預備體肩臺。

綜上，“三定三選三步”車針引導的精準肩臺預備法可以有效指導目標牙體肩臺的精準預備：在牙體預備術前通過確定修復體材料、肩臺位置形態以及所選車針以明確設計方案，根據所定方案進行切削工具、牙科手機及放大視野的選擇，從而指導目標牙體肩臺的初步預備、精細預備及最終拋光步驟。完善的術前分析設計，切磨系統質量，即車針、牙科手機、放大顯微設備等優化組合，以及術者手部操作技能等情況是控制肩臺質量的核心三因素。在進行預備體肩臺設計時，應明確肩臺形態尺寸主要是由選用車針的尖端形態和尺寸決定，采用與臨床設計一致的鎢鋼車針才能保證預備體表面和邊緣線光滑的同時，又獲得更好的粘接界面，故選擇車針尖端的形態與尺寸與肩臺預設形態和尺寸設計一致的鎢鋼車針是精準肩臺制備的必要充分前提。此外，切磨系統的綜合效果影響預備體肩臺的質量，選擇合適的切磨工具將有助于預備體肩臺的精準預備。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。