淺談對航空維修差錯的管理和控制

肖沖沖

【摘? 要】航空維修是及時發現、消除危機航空器飛行安全的因素，保持和恢復航空器的可靠性、適航性。但是，航空維修又是個復雜的系統工程，面對的是硬件、軟件高度綜合且復雜精密的的高科技裝備，所處的是人、機、環、管諸多因素錯縱交織，以及各類危險源比比皆是的環境，往往由于安全意識薄弱、維修技能不高、質量把關不嚴、管理機制松懈等原因，導致維修差錯經常出現，不安全事件屢屢發生，影響航空器的安全使用和飛行。因此，本文就從如何提高安全管理，最大限度降低維修差錯的發生概率，談談對航空維修差錯的管理和控制。

【關鍵詞】航空維修;安全;差錯;管理和控制

前言：

統計資料表明，維修差錯是造成航空器事故和事故征候的主要原因之一，1995年—2004年間，由維修人員差錯或維修不當導致的事故占我國飛行事故總數的25%。因此，本文將從以下五部分淺談對航空維修差錯的管理和控制。

一、航空維修差錯研究的基本理論

1、墨菲定律

如果任何事物能夠發生差錯，就一定會發生，或者說只要隱患未除去，事故早晚要發生。在航空維修中，就必須時刻提醒自己要遵循規章制度和預防措施，發生事故的可能性也會減少。

2、SHEL模型

SHEL模型是一個研究人為因素的理論。S代表軟件：維修手冊、檢查單、程序等;H代表硬件：工具、飛機設備等;E代表環境：工作的機坪機庫環境;L代表人：維修人員、機組等。這個模型表示維修中與維修人員相關的4個要素，它劃定了人為因素研究范圍和維修人員維修差錯的來源。

這個模型表明，維修人員是中心，他與硬件、軟件、環境、和其他人員間的不協調，可能會導致維修差錯的發生。

3、Reason模型

Reason模型典型地以組織為取向，最高層的組織因素自上而下地施加影響，強調組織因素對事故及不安全行為的作用。Reason認為有現行失效和隱性失效兩種形式的失效。前者會造成即時負面影響，由不安全行為，及維修差錯或違章所致;后者不會造成即時負面影響，具有延滯性，由組織過程的錯誤決策、準備不到位所致。借助該框架，列出了維修差錯原因分析及分類框架（如下圖）。

二、航空維修差錯的致因分析

維修差錯的并非隨機出現，而是由人所處的環境情況和任務因素形成。下面介紹差錯的幾個典型因素，差錯發生時，這些因素就存在附近的環境中。

1、人員狀態

機務處于一個長期倒班狀態，維修工作大多在夜間，人的身體和精神在各方面都會受到影響，再加上外界環境和人員對自身的干擾，對于維修者，很難控制自己的注意力，短期記憶的信息容易出錯，造成維修差錯。

2、時間壓力

特別是航線生產中，為了保障航班，時間壓力大，極大增加了風險程度，介于真實情況與時間壓力，維修人員很容易精神過于緊張導致走捷徑以達到在短時間內完成相應工作，如最后的測試、收尾工作。

3、維修作風、個人觀念

沒有良好的維修作風，覺得是無所謂的事，產生一些有意的違規，比如不按程序要求參考手冊、枯燥常規的工作而大意開小差、過分依賴自己的記憶等。

4、工具和設備

沒有合適的設備和工具，臨時想辦法使用了替代品，就引發了違規行為，最終可能會導致差錯的發生。

5、協作配合與溝通

有些維修工作需要兩人或多人配合才能共同完成，但維修人員的個性各有不同，會導致有誤解、不良的團隊協作或溝通及錯誤的假設等協作問題，很多情況下，現場管理不規范，沒有相互進行溝通和確認，此時配合協作出現了問題導致產生差錯。

6、技能和經驗

技能和經驗的缺乏是導致維修差錯最明顯的因素之一。大多數維修人員都會執行新任務的經歷，未掌握該工作而技能和缺乏相應的經驗，從而特別容易出錯。

三、航空維修差錯的管理

1、人員的管理措施

針對個人和團體，通過對安全法規、程序規章制度的學習，提高技術技能，轉變工作態度提升維修作風和加強協調和溝通。

①理解引發差錯的因素

對維修人員進行必要的人為因素的培訓，只要維修人員知道自身的弱點，就會學會識別人員效用的危險信號。做到理解引發維修差錯發生的因素，并獲取掌控的技能對自我進行一種保護。

②減少違規的方法

規章程序是改變個體行為的一種最有效方法，但是人員的態度改變是一個漫長而艱難的過程，但是還是要不斷嘗試，將從外部獎懲轉變為內在動機，達到個體喜歡并服從的目的。

③了解違反合理程序的原因

違反和過失不同，違反是有意的行為，這種故意性在個體和團隊的管理問題中負有很大的責任，需要深入了解并解決，從而避免重復發生。

2、組織上的管理措施

①疲勞管理

疲勞增加出錯的可能性，因為，合理的排班是一種有效降低疲勞危險所引發維修差錯的方法。

②任務管理

在執行不經常進行的任務時，差錯率會增高，原因主要是缺乏經驗的維修人員容易在有錯誤傾向的基礎知識階段下進行。故在給維修人員分配任務時，有必要考慮維修人員的狀態和技能水平進行適宜的任務分配。

③用遺漏管理程序

遺漏是維修工作中一半以上認為因素問題的原因，大多數的工作其實我們已經掌握了可能產生遺漏任務步驟的特征，重點是尋找有效的方法讓維修人員關注遺漏發生的可能性，從而更大程度避免維修差錯的發生。因此，制定出相應任務步驟檢查單，應用在所有任務或者一些復雜特殊的任務步驟中。

3、對差錯管理的管理措施

差錯管理在質量和安全管理系統中發揮著至關重要的作用，它是以了解各種維修差錯、工作環境、系統原因與產生不安全因素的關系為基礎的，持續保持著對人員、技術、組織失效的可能性的認知。每一個差錯的發生，從而能夠培訓員工了解、預防并糾正差錯。

四、航空維修差錯的控制

1、安全系統控制方法

當多個作業單元在同一架飛機或者是共有的一個空間進行交叉作業時，且多個單元體沒有主次之分，這種情況下，多個任務存在互相干涉，故凡有可能危機對方安全的，都應明確各自的安全職責和應當采取的安全措施，對于復雜的，還應當制定交叉檢查的內容。當一個作業單元進入另一個作業單元內部進行交叉作業時，分為納入方和進入方，納入方是主體，進入方應服從納入方的一切管理。從而避免干擾產生事故。

2、安全行為控制方法

①管理者控制行為

管理者控制行為一般是以管理層的名義做出的控制行為，進行準備、組織、領導和決策任務，管理者服從組織的行為規范，依據程序規章，以身作責，下面的團隊才有可能安全完成相應任務。

②個體控制行為

個體控制行為是維修人員對危險源的控制活動，包括系統中的管理者等所有以個體身份做出的控制行動。

3、差錯鏈控制方法

差錯的原因包括個人原因及與工作有關的原因。個人原因包括知識或技能不足，動機不正確，身體或精神上的問題，工作方面的原因包括操作程序不合理，外界環境惡劣或團隊溝通配合有問題。只有找出基本原因才能有效地控制差錯的發生。

五、典型的案例分析

案例：2019年9月17日，某A320飛機沈陽落地后，右發反推無法打開。檢查發現，右發反推液壓控制組件（HCU）安裝了反推抑制銷（發動機自帶），反推被抑制，拔出抑制銷后多次收放反推均正常。

事件分析：

1.維修人員未按照手冊要求使用規定件號的反推抑制銷執行反推抑制工作;

2.檢驗員在取下未使用的反推抑制銷后未對反推抑制手柄是否回復到正常位置進行目視確認。

3.檢驗員未履行檢驗職能，在不了解反推抑制的實際情況下進行檢驗工作，并代替機械員取下右發反推抑制銷。

4.工作小組內的機械員、檢驗員，默認違章的反推抑制行為，未對其操作提出質疑并及時制止。

5.事件中涉及工作交接環節，清楚風險的維修人員交接不清楚，不能保證后接工作的人員均清楚知曉涉及工作的風險，默認代替有效溝通。

六、結語

在過去，事故調查上總是過分強調當事者個體的責任，在潛意識中總是將出了差錯的維修人員置于有意犯錯的位置上。而在差錯的處理上，則過分強調處理措施的影響，殺一儆百，這么做的結果是掩蓋了導致差錯產生的系統性原因，長期還是無法避免差錯是事故的重復發生。任何一個正常的維修人員都不會有意犯錯誤，所以在差錯產生后，科學理性地認識差錯，廣泛深入地調查差錯的原因，找出有效預防航空維修差錯的系統對策和方法，從源頭上對維修差錯進行管理和控制，從而達到減少維修差錯發生，提高航空維修的安全。

參考文獻：

[1]王端明.航空維修差錯管理與控制.北京：國防工業出版社，2014