甲狀腺腺葉切除術在單側甲狀腺腫塊治療中的應用

李 飛，何 源，杜春明，李華歡

甲狀腺腫塊是臨床上常見的甲狀腺疾病之一，其發病率較高，達4%～6%[1]。甲狀腺腫塊的臨床表現為頸前單一或多發結節，部分存在壓迫癥狀，或者伴隨甲狀腺功能改變[2]。目前，對甲狀腺腫塊多采用外科手術治療，根據腫塊的性質和大小，采用甲狀腺部分切除術、全切除術、次全切除術及腺葉切除術[3]。由于甲狀腺腫塊術前定位不準確，并且不同的手術方式引起的并發癥亦不同，故在完全切除病灶的前提下，選擇適宜的手術方式，能夠最大限度保護患者甲狀腺功能[4]。本研究采用甲狀腺部分切除術、次全切除術及甲狀腺腺葉切除術治療單側甲狀腺腫塊患者，旨在探討不同手術方式的臨床效果及對患者預后的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年7月～2018年7月在我院甲狀腺科就診的單側甲狀腺腫塊患者80例，按照手術方式不同分為兩組，各40例。納入標準：①年齡25～75歲；②頸前出現腫塊，經彩超檢查確診為單側甲狀腺腫塊，并經穿刺抽吸活組織檢查確診；③患者及家屬知情同意，并簽訂知情同意書。排除標準：①甲狀腺乳頭狀癌伴頸部淋巴結轉移者；②甲狀腺功能亢進或甲狀腺功能減退者；③患有心、腦、腎、血液等嚴重系統性疾病者。對照組中，男15例，女25例；年齡28～75(48.6±11.4)歲；病程1～28(15.2±4.3)個月；病理類型：甲狀腺腺瘤8例，結節性甲狀腺腫27例，甲狀腺乳頭狀癌2例，橋本甲狀腺腫3例；結節直徑1.0～6.2(4.2±1.1)cm。觀察組中，男12例，女28例；年齡26～72(47.5±10.3)歲；病程1～27(14.7±4.6)個月；病理類型：甲狀腺腺瘤7例，結節性甲狀腺腫28例，甲狀腺乳頭狀癌3例，橋本甲狀腺腫2例；結節直徑1.2～6.8(4.4±1.0)cm。兩組一般資料具有可比性。

1.2手術方法 兩組患者均由同一組外科醫師主刀手術。觀察組患者給予甲狀腺腺葉切除術，全身麻醉下取仰臥體位，頭部保持后仰，頸前區域充分暴露，在頸前部切一3.5～7.0 cm弧形切口，逐層切開皮下組織、頸闊肌，對皮瓣進行充分游離，然后切開頸白線，逐一分離頸前肌群，暴露甲狀腺。沿甲狀腺腺體真被膜結扎甲狀腺上、下極動靜脈，結扎甲狀腺中靜脈，手術過程中注意喉返神經及其周圍血供；將甲狀腺外側韌帶切斷，游離甲狀腺腺體至峽部并離斷，將甲狀腺腺葉完整切除。手術過程中，原位保留甲狀旁腺，創面放置引流管引流，切除的腺體做快速病理檢查，如檢查為甲狀腺癌，需要聯合中央區淋巴結清掃。對照組患者給予甲狀腺部分切除術或次全切除術，選擇全身麻醉，仰臥體位，手術環節同腺葉切除術，但是至腺體暴露后，采用超聲刀在甲狀腺腺體內切割；甲狀腺次全切除術需要保留背側的腺體組織和包膜；甲狀腺部分切除術僅僅切除病變部位的甲狀腺組織，術中不游離暴露甲狀旁腺及喉返神經。

1.3觀察指標 ①手術相關指標：比較兩組患者手術時間(不包括等待快速病理檢查和中央區淋巴結清掃時間)、術中出血量及住院時間；②血鈣水平指標：術前和術后30 d檢測兩組患者血鈣水平；③甲狀腺功能：術前和術后1年檢測兩組患者甲狀腺功能指標，包括游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)、游離甲狀腺素(FT4)及促甲狀腺激素(TSH)；④疾病預后指標：比較兩組甲狀腺結節復發情況。

2 結 果

2.1兩組手術相關指標及住院時間比較 見表1。觀察組手術時間長于對照組；兩組術中出血量、術后24 h引流量及住院時間比較，差異不顯著。

表1 兩組手術相關指標及住院時間比較

2.2兩組治療前后甲狀腺功能指標及血鈣水平比較 見表2。兩組各剔除2例，術后病理診斷均為甲狀腺乳頭狀癌，進行TSH抑制治療。兩組治療前和術后30 d血鈣水平、治療前及術后12個月甲狀腺功能指標(FT3、FT4、TSH)比較，差異不顯著。

表2 兩組患者治療前后甲狀腺功能指標及血鈣水平比較

2.3兩組術后隨訪結果比較 術后病理檢查，觀察組和對照組各有2例術中快速病理檢查為良性，但術后病理檢查為惡性。觀察組2例未進行二次手術，對照組2例患者進行二次殘留甲狀腺切除術聯合中央區淋巴結清掃術。術后1年患者返院復查彩超，觀察組術后無甲狀腺結節復發，對照組發現7例出現大小不等結節。觀察組結節復發率低于對照組(χ2=5.64，P<0.05)。

3 討 論

甲狀腺結節以良性病變較多，部分結節可出現惡變，由于術前對甲狀腺結節的定性困難，因此甲狀腺切除范圍一直是此類患者治療的爭議焦點[5]。臨床醫生多采用甲狀腺次全切除術或部分切除術治療甲狀腺腫塊，但是仍有少數患者術中快速病理檢查為陰性，而術后病理檢查診斷為惡性。所以，單純切除甲狀腺腫塊可能遺漏甲狀腺癌，導致甲狀腺癌組織殘留，有二次手術的風險。相對于首次手術，由于甲狀腺原有組織結構破壞和組織粘連，二次手術難度增加[6]。對于局限于單側甲狀腺的良性結節，采用局部切除或者次全切除術，無法保證徹底切除結節，術后常常存在腫塊殘留[7]。選擇單側腺葉切除治療徹底，但是術后是否對甲狀腺功能及對側腺葉產生影響尚存在爭議[8]。本研究結果顯示，切除單側腺葉1年后復查甲狀腺功能，與術前比較差異無統計學意義。表明，單側甲狀腺腺葉切除后對側甲狀腺腺葉能夠起到代償作用而不影響甲狀腺功能。在手術過程中，需要嚴格遵循精細化手術操作原則，保護喉返神經和甲狀旁腺。

本研究結果顯示，觀察組手術時間較對照組明顯增加。原因在于腺葉切除過程中，需要充分游離甲狀旁腺和喉返神經，增加手術時間。部分切除或次全切除患者存在切除不徹底的可能。本研究共有4例患者術后病理診斷為甲狀腺乳頭狀癌，對照組2例患者接受二次手術。由于觀察組已經進行腺葉切除術，未進行中央區淋巴結清掃，隨訪至今未見復發。兩組在術后結節復發率方面比較差異具有統計學意義。表明，甲狀腺腺葉切除術可以有效清除隱形病變，確保局部不復發。

綜上所述，對甲狀腺腫塊進行腺葉切除術，能夠確保手術治療的徹底性，術后對甲狀腺功能無影響，但在手術過程中，需要保護甲狀旁腺和喉返神經。