醫院中醫外用藥的使用現狀及其傳承發展

劉 岐，黃忠華，丁圣清*

（1.揚州大學醫學院，江蘇揚州 225009；2.揚州大學附屬醫院，江蘇揚州 225012）

中醫外科是中醫重要組成部分,對瘡瘍、皮膚病、肛腸病等具有良好的療效,它首重外治,而外用藥則是治療過程中的“利器”?！巴庵沃凇?吳尚先在其所著的《外治醫說》 中指出“外治之理,即內治之理,外治之藥,即內治之藥,所異者法耳”,充分說明中醫外用藥的發展水平［1］。

從古至今,中醫外用藥在保障人們健康方面發揮著重要作用,但隨著西醫外用藥的迅猛發展及中藥自身發展的相對滯后,其現狀不盡如人意,許多好方好藥失傳或瀕臨失傳,面臨著傳承與發展的嚴峻挑戰,亟需解決辦法。本文通過分析揚州大學附屬醫院門診藥房近10年（2010至2018年）中醫外用藥入庫情況,對其傳承發展進行探討。

1 中醫外用藥數據分析

中醫外用藥應用廣泛,常以辛烈藥、芳香藥治療危急病癥；瀉火解毒化腐藥治療瘡瘍腫毒；收斂固澀、殺蟲止癢藥治療皮膚瘙癢等［2］,使用方法主要有撲、洗、敷、貼、熏等［3］。根據上述用法,本文統計了復方青柏洗液、云南白藥氣霧劑、南星止痛膏等18種常用中醫外用藥在2010至2018年的入庫數據。

1.1 總體情況

1.1.1 累積銷量、銷售額 見圖1。由此可知,復方青柏洗液累積銷量最高,其次是云南白藥氣霧劑、南星止痛膏等,可直接反映醫師和患者對其接受程度,而且上述中醫外用藥累積銷售額與其累積銷量呈正相關,表明其市場情況與醫患雙方接受程度有著直接關系。

1.1.2 使用現狀 見圖2。由此可知,醫院目前正在使用的中醫外用藥僅占44.4%,已不足一半,而有些以前常用、療效好、深受醫生患者歡迎的已經下架,占比達55.6%,其原因多樣。例如,九一丹等價格極低,企業不愿生產,經銷商也不愿經營,導致其消逝；紅花油、風油精等雖然通過口碑相傳而得以生存,但難以在醫生辨證指導下使用,存在盲目濫用等問題；有些品種被現代化的先進劑型所取代,如復方南星止痛膏替換了麝香虎骨膏、傷濕解痛膏、鎮江狗皮膏等,繼續發揮著良好的治療作用。

1.2 具體情況 本文以季德勝蛇藥、云南白藥氣霧劑、散結乳癖膏、南星止痛膏、復方青柏洗液為例,對五者銷量、銷售額進行分析。

1.2.1 銷量 見圖3。由此可知,散結乳癖膏銷量逐年升高,這是因為該制劑療效好,可大大減少內服藥物對肝腎的損傷,深受醫師和患者的歡迎；云南白藥氣霧劑由于療效顯著、使用方便,深受國內外患者歡迎,其銷量穩中有升；季德勝蛇藥屬于中醫外用藥經典品種,具有獨特療效,目前尚無西藥替代品,其銷量與當年氣候及蛇蟲活動程度相關聯,總體上較平穩；復方青柏洗液屬于浸出制劑,具有顯效迅速、使用方便等特點,銷量較高,但由于廠家調價等原因導致其銷量有所波動；復方南星止痛膏屬于貼劑,臨床用量較大,而且是麝香虎骨膏、鎮江狗皮膏等的替代品,故其銷量較平穩,所產生的波動也是由于廠家調價等原因所致。另外,復方青柏洗液、云南白藥氣霧劑、南星止痛膏占據銷量前三位,表明浸出制劑、氣霧劑、貼劑等外用制劑深受醫生和患者認可,可為中醫外用藥劑型改革提供參考。

1.2.2 銷售額 見圖4。由此可知,散結乳癖膏銷售額呈逐年升高態勢,這是由于該制劑使用量高所致；云南白藥氣霧劑銷售額雖有所波動,但整體上也趨于平穩；季德勝蛇藥銷售額相對較低,但由于其不可替代性而較穩定；復方青柏洗液使用量較大,故其銷售額很高,但由于生產成本變化、廠家調價等原因導致其有所波動；復方南星止痛膏作為深受老百姓歡迎的貼劑產品,其銷售額較平穩,所產生的波動也是由于生產成本變化、廠家調價等原因所致。

圖1 2010至2018年醫院中醫外用藥累積銷量、銷售額

圖2 2010至2018年醫院中醫外用藥總體使用現狀

綜上所述,復方青柏洗液、云南白藥氣霧劑等銷售前列的中醫外用藥為醫院帶來了可觀的經濟效益,而季德勝蛇藥雖然經濟效益相對不顯著,但其獨特療效和無替代性可為醫院帶來社會效益。

2 中醫外用藥現狀探討

圖3 2010至2018年5種中醫外用藥銷量（盒）

上述分析結果顯示,醫院中醫外用藥的種類逐漸減少,但現有藥物銷量穩中有升,并且下架藥物大多為劑型傳統、治療功能單一或季節性品種,而現有藥物大多為劑型新穎、治療范圍廣泛、患者常用品種。本文認為,造成這種現象的原因主要有以下幾點。

第一,忽視中醫外用藥制造是其使用減少的主要原因。過去很長一段時間,人們對醫學發展的關注集中在西醫,而同時期中醫外用藥發展極為緩慢,導致很多綜合性醫院索性取消中醫外科,使得相關用藥更得不到重視［4］。目前,中藥處方絕大多數是西醫師所開,但他們對中醫藥缺乏了解,難以辨證論治、對癥下藥,故即使療效很好的中醫外用藥也不能得到充分使用,或認為其療效不佳而不愿開具,進一步限制了相關發展。

圖4 2010至2018年5種中醫外用藥銷售額

第二,中醫外用藥自身缺點是其部分品種消亡的關鍵因素。大多數中醫外用藥具有特殊的顏色、氣味,如鎮江狗皮膏為黑色油性膏劑,易污染衣物；云南白藥散、九一散等散劑附著性差、浪費嚴重,甚至影響療效,患者使用極為不便,相比之下,現代西藥制劑一般無色無味、黏附性好、不污染衣物,患者更容易接受。此外,原料缺失也是導致中醫外用藥失傳的一個重要因素,有些中醫外用藥中含有瀕危動物藥材或中藥保護品種,由于找不到原料而無法繼續使用［5］,如揚州大學附屬醫院老中醫配制的三黃膏對促進手術切口組織生長和創口愈合非常有效,但方中需要使用象皮,而大象屬于國家一級保護動物,象皮屬于保護品種,造成該制劑消失；醫院常用的麝香虎骨膏由于缺少虎骨而改名為“麝香壯骨膏”,結果療效一落千丈,使用受到很大限制。保護動植物資源本無可厚非,但能否可在它們死亡后給予綠色通道加以充分利用［6］,使得中醫外用藥傳承下去而造福于百姓,也是有關部門應考慮的問題。

第三,中藥制劑研發難度大是中醫外用藥發展的瓶頸所在。中藥制劑（尤其是含有毒成分者）研制成本大,申報門檻高,導致很多品種停產。采用現代科學研究中醫外用藥時,需要關注其有效性和毒性,制定有效安全的用藥劑量和方法,才能使其應用規范化、科學化。中醫外用藥常含有毒成分,如果加工成相關制劑,則必須進行急性毒性試驗、長期毒性試驗、致畸試驗等,導致成本與回報不成比例［7］,制約了其傳承發展。自從我國推行GMP以來,制劑室生產中藥制劑時需滿足《醫療機構制劑配制質量管理規范》,但大部分醫院不能滿足要求而無法生產［8］,而藥廠則因為中醫外用藥利潤低、制劑申報門檻提高、生產品種逐年減少而不愿生產,于是它們就轉入民間作坊自產自用,但由于制備工藝及用藥不規范,再加上監管缺失,使其聲譽受到嚴重影響。另外,老中醫、老藥工所研發的外用制劑流失也是中醫外用藥邊緣化的主要原因,過去有很多秘方療效獨特,深受患者信任,但其后繼無人,或散在民間秘而不傳,現已被價格高昂的西藥代替。

第四,不合理的市場定價是阻礙中醫外用藥發展的一大障礙。中醫外用藥療效明顯優于同類西藥,而且價格一般較低,但在當今市場經濟環境下企業不愿生產廉價中藥,經銷商也不愿銷售,使其價格優勢逐漸變成劣勢,而且上述原因相互交織而形成惡性循環,導致很多品種下架。同時,藥品招投標時的導向也是中醫外用藥優勝劣汰的重要推手。目前,醫院采購藥品遵循“省招標、市談判” 規定,即省招標辦確定用藥目錄或范圍,市招標辦商談價格,選定廠家,招標專家不僅要考慮藥品價格因素,還要關注藥物療效和患者接受程度,故在招投標過程中一些療效顯著、但價格上不占優勢的中醫外用藥會被淘汰,在一定程度上造成其部分消亡［9］。

第五,人才的缺失是限制中醫外用藥發展的最大屏障。中醫師（尤其是外科醫師）逐年減少,年輕人學習動力不足,意愿不強,造成基層單位相關人才青黃不接。根據衛生部、國家中醫藥管理局制定的《醫院中藥房基本標準》規定,揚州大學附屬醫院需要中藥專業技術人員13名,但目前在職人員只有4人,而且年齡偏大,中醫藥相關科室不得不聘用部分退休人員,后備力量嚴重不足。

3 中醫外用藥傳承發展建議

中醫藥是我國傳統瑰寶,政府對其發展高度重視,隨著2017年7月1日《中華人民共和國中醫藥法》 的正式實施,中醫外用藥發展迎來了新的契機。中醫藥興,則中醫外用藥興,本文建議從以下幾個方面推動其傳承發展。

第一,政策上的支持是中醫外用藥持續發展的基石。近年來,我國越發重視中醫藥事業,習近平總書記在許多重要講話中談到其傳承與發展,并就中醫藥工作作出重要指示,彰顯出黨和國家領導人的高瞻遠矚。國家也相繼出臺了一系列文件支持中醫藥的發展,如2017年開始實施的《中華人民共和國中醫藥法》、2019年中共中央、國務院發布的《關于促進中醫藥傳承創新發展的意見》,均提出健全中醫藥服務體系,鼓勵各級醫療機構加強中醫科室的建設,而且配備的醫務人員要以中醫藥專業技術人員為主。這些政策的出臺,有力地推動了中醫藥發展。

第二,現代科技的應用是推動中醫外用藥進步的動力。鑒于傳統中醫外用藥使用上的諸多缺點,如散劑固定性差、膏藥易污染衣物等,建議用現代化制劑的理論與方法,結合新材料、新工藝、新設備對其進行改造［10］,如狗皮膏藥易污染衣物、有色,貼上去難以揭下,而南星止痛膏使用了現代貼劑劑型,不僅療效好,而且使用方便,深受患者歡迎；對有些固定性差的散劑,可考慮制成乳膏劑或氣霧劑等使用方便的劑型［11］。但中醫外用藥劑型的改變都應以中醫藥基本理論為指導,從而保證中醫藥治療特色［12］。

第三,建立中醫藥特有的申報審批辦法是中醫外用藥發揚光大的關鍵。中醫基本理論不同于西醫,故建議在中醫藥申報審批過程中建立特有的辦法,尤其是簡化醫療機構內中藥制劑審批流程,使其符合中醫藥特色和規律［13］。全國各級醫療單位及科研院所應重視中醫藥研究,積極整合資源,建立研究團隊,開發中醫外用藥科研基地,如揚州大學附屬醫院就與揚州大學醫學院合作,進行中醫外用藥治療燒燙傷的研究,并取得了初步進展。同時,基層單位要積極收集整理古方名方、祖傳秘方,優化改進舊劑型,研制發展新劑型,并通過專利申請將其保護起來,努力使其產業化［14］。例如,中醫常采用浸出制劑進行熏洗治療,以其為基礎開發的復方黃柏液和青柏潔身洗液上市后,得到患者廣泛好評。

第四,合理的市場價格是中醫外用藥持續發展的保障。適當提高中醫外用藥（如九一丹、金黃散等）的價格,可充分體現中醫藥工作者的價值,使他們覺得這種工作還能得到更多尊重、體現更大價值。另外,現代中藥制劑研究實驗多、周期長、耗費巨大,這些需要在價格中有所體現,防止出現價值與價格倒掛的現象,否則會出現企業不愿生產、經銷商不愿銷售的現象,即使醫師想用也無可奈何。同時,可探索藥品招投標過程中中醫外用藥的鼓勵和保護機制,以合理的價格使其繼續用于臨床,服務于患者。

第五,專業的人才是中醫外用藥偉大復興的源泉。人才對中醫外用藥的發展尤為重要,高校及科研院所應加以強化培養［15］,各級醫療機構應積極引進高素質中醫外科專業人員,二級以上醫院應復建中醫外科,并提高中醫外科醫師地位,使他們愿意在工作崗位上勤懇工作。同時,努力培養一批既熟悉中醫經典理論,又通曉現代醫療技術,并有志于中醫外科的年輕醫務人員,使中醫外科用藥發揚光大。綜上所述,中醫外用藥的傳承發展不是一朝一夕,而是一個長期過程。目前,揚州大學附屬醫院對中醫外用藥非常重視,希望能有更多醫院和醫務工作者大膽實踐、不斷探索,通過共同努力來為該類制劑造福于更多患者作出貢獻。