氧化應激失衡在慢性阻塞性肺疾病急性加重期中的作用及其機制研究

王曦，苑群，黃莎，邱國輝，耑冰，楊朝

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary diseases，COPD）是一種嚴重危害人類健康的慢性病，目前其發病機制尚未被完全闡明。氧化應激失衡在慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）中的作用引起了研究者極大的關注，其中缺氧、感染等均可引起氧化應激反應增強，導致氧化應激產物在體內蓄積，對肺組織及全身造成損傷，從而加重AECOPD的發生和發展［1］。AECOPD致殘率、致死率很高，及時評估AECOPD的嚴重程度、尋找新的治療靶點是實現COPD總體控制目標的必由之路。

本研究組前期研究發現，急性缺氧可引起肺動脈平滑肌細胞（PASMCs）活性氧（reactive oxygen species，ROS）生成異常增加［2］。ROS是氧化應激的主要產物，人體內氧化/抗氧化失衡時，ROS的大量產生可造成炎性基因過度表達、激素受體結構破壞及抗氧化產物活性降低。ROS主要通過氧化細胞的DNA、蛋白質及脂質對機體產生氧化損傷，進一步引起細胞凋亡和組織損傷。8-羥基脫氧鳥苷（8-hydroxydeoxyguanosine，8-OHdG）是DNA氧化損傷的最終產物，能直接有效地評價細胞DNA損傷程度［3］。蛋白質羰基（protein carbonyls，PC）是機體蛋白質氨基酸側鏈過氧化損傷的產物，其含量代表細胞蛋白水平的氧化損傷程度［4］。丙二醛（malondialdehyde，MDA）為脂質過氧化產物，可反映細胞膜脂質過氧化水平［5］。研究發現，內源性硫化氫（H2S）可以直接清除胎鼠大腦中的ROS，抑制NADPH氧化酶（NOX）活性，從而減輕氧化損傷［6］。同時亦有研究發現，在單核細胞中H2S可減輕機體的氧化應激損傷，提高機體抗氧化能力［7］。而機體總抗氧化能力（total antioxidant capacity，T-AOC）代表機體拮抗氧化應激損傷的總能力，可作為反映機體抗氧化水平的可靠指標［8］。但目前氧化應激失衡在AECOPD中作用機制的相關報道還較少。因此，本研究通過檢測AECOPD患者血清ROS、8-OHdG、PC、MDA、H2S、T-AOC水平，旨在探討氧化應激失衡在AECOPD中的作用及其機制。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2016年10月—2017年3月于西北民族大學第一附屬醫院暨寧夏回族自治區人民醫院呼吸內科住院的AECOPD患者60例為病例組。納入標準：（1）符合《慢性阻塞性肺病全球倡議慢性阻塞性肺病指南（2013更新版）》［9］中關于COPD的診斷標準：第1秒用力呼氣容積占用力肺活量百分比（FEV1/FVC）≤70%，且第1秒用力呼氣容積占預計值百分比（FEV1%pred）＜80%；（2）處于急性加重期，即呼吸道癥狀急性加重，且癥狀變化程度高于日常變異。排除標準：（1）COPD以外的其他呼吸系統疾??；（2）左心室收縮或舒張功能不全、急性心肌梗死、嚴重心律失常、不穩定型心絞痛、瓣膜性心臟病、心肌??；（3）嚴重的失代償性肝、腎疾??；（4）腦卒中；（5）全身性自身免疫性疾??；（6）近期有重大手術史、創傷史；（7）近期有口服影響代謝類藥物如免疫抑制劑等藥物史；（8）不能配合肺功能檢測者。

選擇同期于西北民族大學第一附屬醫院暨寧夏回族自治區人民醫院體檢的健康者60例為對照組。

本研究經西北民族大學第一附屬醫院暨寧夏回族自治區人民醫院倫理委員會批準（2017倫審【科研】第057號），受試者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法 病例組患者經14 d霧化吸入和抗感染等對癥治療后好轉出院，14 d后門診隨訪病情明顯緩解，咳嗽、咳痰、氣促等癥狀穩定或癥狀輕微，未超出日常變異，為COPD穩定期。

1.2.1 一般資料收集 收集受試者一般資料，包括年齡、性別、體質指數（BMI）、FEV1/FVC。

1.2.2 氧化應激指標（ROS、8-OHdG、PC、MDA）、抗氧化應激指標（H2S、T-AOC）及血氣分析指標〔動脈血氧分壓（PaO2）、動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）〕檢測 病例組患者分別于入院當日（急性加重期）及出院14 d后門診隨訪當日（穩定期），對照組于體檢當日，抽取外周靜脈血4 ml、動脈血2 ml。靜脈血2 h內于常溫低速離心機上以4 000 r/min離心10 min（離心半徑80 mm），收集上清液，分裝置于-80 ℃冰箱凍存備用。（1）采用酶聯免疫吸附試驗（ELISA）［3］檢測血清ROS、8-OHdG、PC、H2S（試劑盒購自上海酶聯生物科技有限公司），測定450 nm處各孔吸光度（OD值），通過繪制標準曲線計算各指標水平。（2）采用硫代巴比妥酸反應比色法［4］檢測血清MDA，于波長535 nm處測定各孔OD值，MDA=（測定OD值-對照OD值）/（標準OD值-空白OD值）×標準濃度×樣品測試前稀釋倍數，試劑盒購自南京建成生物工程研究所。（3）采用菲羅啉比色法［5］檢測血清T-AOC，于波長490 nm處測定各孔OD值，繪制標準曲線計算T-AOC，試劑盒購自南京建成生物工程研究所。動脈血行血氣分析，記錄 PaO2及 PaCO2。

1.2.3 FEV1%pred檢測 采用MasterCreen肺功能測定儀（購自德國Jaeger公司）檢測受試者FEV1%pred，連續檢測3次，取最佳值。根據《慢性阻塞性肺病全球倡議慢性阻塞性肺病指南（2013更新版）》［9］中的分期標準，將AECOPD患者進一步分為Ⅱ級亞組（50%≤FEV1%pred＜80%，25例）、Ⅲ級亞組（30%≤FEV1%pred＜50%，21例）、Ⅳ級亞組（FEV1%pred＜30%，14例）。

1.2.4 肺動脈收縮壓（pulmonary artery systolic pressure，PASP）檢測 受試者均于平靜呼吸5 min后由專業人員進行超聲心動圖檢查。超聲心動圖診斷儀（iE33）購自美國Philips Andover公司。測量右房室瓣最大反流速度（V），然后根據伯努利公式計算跨右房室瓣反流壓差（ΔP），ΔP=4V2；PASP=4V2+右心房壓［10］。根據《2015年歐洲心臟病學會（ESC）/歐洲呼吸學會（ERS）肺動脈高壓診治指南》［11］推薦的PH診斷標準，以入院時PASP＞50 mm Hg（6.67 kPa，1 mm Hg=0.133 kPa）為PH，將AECOPD患者進一步分為PH亞組（23例）、非PH亞組（37例）。

1.3 統計學方法 采用SPSS 20.0軟件進行統計學分析。計量資料以（±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗；計數資料以相對數表示，組間比較采用χ2檢驗；兩變量間的相關性分析采用Pearson相關分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 病例組與對照組一般資料比較 病例組與對照組年齡、性別、BMI比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；病例組FEV1/FVC低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05，見表 1）。

2.2 COPD患者急性加重期、穩定期與對照組氧化應激、抗氧化應激、血氣分析指標及FEV1%pred、PASP比較 COPD患者急性加重期ROS、8-OHdG、PC、MDA、PaCO2、PASP高于對照組，H2S、T-AOC、PaO2、FEV1%pred低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05，見表2）。COPD患者穩定期ROS、8-OHdG、PC、MDA、PASP高于對照組，H2S、T-AOC、PaO2、FEV1%pred低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；COPD患者穩定期與對照組PaCO2比較，差異無統計學意義（P＞0.05，見表3）。COPD患者急性加重期 ROS、8-OHdG、PC、MDA、PaCO2、PASP高于穩定期，H2S、T-AOC、PaO2低于穩定期，差異有統計學意義（P＜0.05）；COPD患者急性加重期與穩定期FEV1%pred比較，差異無統計學意義（P＞0.05，見表4）。

2.3 Ⅱ級亞組、Ⅲ級亞組、Ⅳ級亞組氧化應激、抗氧化應激、血氣分析指標及PASP比較 Ⅱ級亞組、Ⅲ級亞組、Ⅳ級亞組ROS、8-OHdG、PC、MDA、H2S、T-AOC、PaO2、PaCO2、PASP比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。Ⅲ級亞組PC、MDA高于Ⅱ級亞組，H2S、T-AOC低于Ⅱ級亞組，差異有統計學意義（P＜0.05）；Ⅳ級亞組ROS、8-OHdG、PC、MDA、PaCO2、PASP高于Ⅱ級亞組、Ⅲ級亞組，H2S、T-AOC、PaO2低于Ⅱ級亞組、Ⅲ級亞組，差異有統計學意義（P＜0.05，見表5）。

2.4 PH亞組與非PH亞組氧化應激、抗氧化應激、血氣分析指標及FEV1%pred比較 PH亞組ROS、8-OHdG、PC、MDA、PaCO2高于非PH亞組，H2S、T-AOC、PaO2低于非PH亞組，差異有統計學意義（P＜0.05）；PH亞組與非PH亞組FEV1%pred比較，差異無統計學意義（P＞0.05，見表6）。

表1 病例組與對照組一般資料比較Table 1 Comparison of general data between case group and control group

表2 COPD患者急性加重期與對照組氧化應激、抗氧化應激、血氣分析指標及FEV1%pred、PASP比較（±s）Table 2 Comparison of oxidative stress，antioxidant stress，blood gas analysis indexes and FEV1%pred，PASP between COPD patients in acute exacerbation stage and control group

表2 COPD患者急性加重期與對照組氧化應激、抗氧化應激、血氣分析指標及FEV1%pred、PASP比較（±s）Table 2 Comparison of oxidative stress，antioxidant stress，blood gas analysis indexes and FEV1%pred，PASP between COPD patients in acute exacerbation stage and control group

注：ROS=活性氧，8-OHdG=8-羥基脫氧鳥苷，PC=蛋白質羰基，MDA=丙二醛，H2S=硫化氫，T-AOC=總抗氧化能力，PaO2=動脈血氧分壓，PaCO2=動脈血二氧化碳分壓，FEV1%pred=第1秒用力呼氣容積占預計值百分比，PASP=肺動脈收縮壓；COPD=慢性阻塞性肺疾病

組別 例數 ROS（U/ml）8-OHdG（ng/L）PC（μg/L）MDA（μmol/L）H2S（μmol/L）T-AOC（U/ml）PaO2（mm Hg） PaCO2（mm Hg）FEV1%pred（%）PASP（mm Hg）對照組 60 285.0±68.9 5.2±1.5 3.9±1.0 1.2±0.3 38.2±4.6 15.6±2.4 81.9±5.7 39.8±2.8 84.3±3.2 17.7±1.5 COPD患者急性加重期 60 569.8±74.0 10.4±1.7 7.4±1.0 3.7±1.0 19.7±4.0 9.6±1.9 58.6±11.8 48.0±13.8 53.1±26.4 61.9±10.2 t值 -21.820 -17.766 -19.170 -18.548 16.646 15.183 13.772 -4.511 9.081 -33.209 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

表3 COPD患者穩定期與對照組氧化應激、抗氧化應激、血氣分析指標、FEV1%pred、PASP比較（±s）Table 3 Comparison of oxidative stress，antioxidant stress，blood gas analysis indexes and FEV1%pred，PASP between COPD patients at stable stage and control group

表3 COPD患者穩定期與對照組氧化應激、抗氧化應激、血氣分析指標、FEV1%pred、PASP比較（±s）Table 3 Comparison of oxidative stress，antioxidant stress，blood gas analysis indexes and FEV1%pred，PASP between COPD patients at stable stage and control group

組別 例數 ROS（U/ml）8-OHdG（ng/L）PC（μg/L）MDA（μmol/L）H2S（μmol/L）T-AOC（U/ml）PaO2（mm Hg） PaCO2（mm Hg）FEV1%pred（%）PASP（mm Hg）對照組 60 285.0±68.9 5.2±1.5 3.9±1.0 1.2±0.3 38.2±4.6 15.6±2.4 81.9±5.7 39.8±2.8 84.3±3.2 17.7±1.5 COPD 患者穩定期 60 396.9±83.4 8.1±1.3 5.2±1.1 2.6±0.8 24.4±7.3 11.7±1.9 68.4±22.0 41.6±9.7 54.0±24.7 54.2±5.1 t值 -7.965 -11.317 -6.774 -12.692 12.389 9.869 4.601 1.342 9.456 -53.184 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 0.184 ＜0.001 ＜0.001

2.5 AECOPD患者氧化應激指標、抗氧化應激指標、PaO2與FEV1%pred、PASP的相關性分析 AECOPD患者 ROS、8-OHdG、PC、MDA與 FEV1%pred呈 負 相關，與PASP呈正相關（P＜0.05）；H2S、T-AOC與FEV1%pred呈正相關，H2S、T-AOC、PaO2與PASP呈負相關（P＜0.05，見表7）。

3 討論

氣道阻塞和肺氣腫是COPD患者氣道損傷的主要病理學改變，而肺血管收縮、重塑是COPD相關PH患者主要的病理生理改變。研究發現，氧化應激不僅直接損傷肺組織，而且可激活相應的分子機制，導致肺內炎癥、抗蛋白酶氧化失活和氣道黏液高分泌等病理改變，從而促進AECOPD的發生、發展［1］。ROS作為氧化應激的主要代謝產物，可以通過氧化損傷DNA、蛋白質及誘導脂質過氧化、活化肥大細胞等方式引起一系列病理生理改變［2］。本研究結果顯示，COPD患者急性加重期ROS、8-OHdG、PC、MDA、PaCO2、PASP高于對照組，而PaO2、FEV1%pred低于對照組；COPD患者急性加重期ROS、8-OHdG、PC、MDA、PaCO2、PASP高于穩定期，PaO2低于穩定期，考慮在COPD發病時存在氧化應激失衡、高碳酸血癥及肺血管壓力上升，而在AECOPD時上述表現更加明顯。Ⅲ級亞組PC、MDA高于Ⅱ級組；Ⅳ級亞組ROS、8-OHdG、PC、MDA、PaCO2、PASP高于Ⅱ級亞組、Ⅲ級亞組，提示氧化應激失衡隨著肺功能的下降而加重。AECOPD患者PaO2與PASP呈負相關，提示缺氧與肺動脈壓力有關。AECOPD患者ROS、8-OHdG、PC與FEV1%pred呈負相關，提示ROS、8-OhdG、PC水平越高，患者氣道阻塞程度越重，推測缺氧可引起PASMCs產生內源性ROS，ROS通過損傷DNA、蛋白質，誘發氣道阻塞，進而在AECOPD發生及發展中起重要作用。AECOPD患者MDA與FEV1%pred呈負相關，但相關性不大（r＜0.400），考慮可能與糖皮質激素干擾有關。COPD患者穩定期ROS、8-OHdG、PC、MDA、PASP高于對照組，PaO2、FEV1%pred低于對照組，提示即使COPD患者處于穩定期，其也可能存在氧化應激失衡。羅勇等［12］通過煙霧產生外源性ROS損傷大鼠肺組織，測得損傷肺組織中8-OHdG、PC、MDA水平較對照組明顯升高，間接提示氧化應激負荷增加與COPD患者肺損傷有關，本研究結果與其一致。

表4 COPD患者急性加重期與穩定期氧化應激、抗氧化應激、血氣分析指標、FEV1%pred、PASP比較（±s）Table 4 Comparison of oxidative stress，antioxidant stress，blood gas analysis indexes and FEV1%pred，PASP between acute exacerbation stage and stable stage of COPD patients

表4 COPD患者急性加重期與穩定期氧化應激、抗氧化應激、血氣分析指標、FEV1%pred、PASP比較（±s）Table 4 Comparison of oxidative stress，antioxidant stress，blood gas analysis indexes and FEV1%pred，PASP between acute exacerbation stage and stable stage of COPD patients

組別 例數 ROS（U/ml）8-OHdG（ng/L）PC（μg/L）MDA（μmol/L）H2S（μmol/L）T-AOC（U/ml）PaO2（mm Hg） PaCO2（mm Hg）FEV1%pred（%）PASP（mm Hg）COPD患者急性加重期 60 569.8±74.0 10.4±1.7 7.4±1.0 3.7±1.0 19.7±4.0 9.6±1.9 58.6±11.8 48.0±13.8 53.1±26.4 61.9±10.2 COPD患者穩定期 60 396.9±83.4 8.1±1.3 5.2±1.1 2.6±0.8 24.4±7.3 11.7±1.9 68.4±22.0 41.6±9.7 54.0±24.7 54.2±5.1 t值 12.012 8.325 11.463 6.653 -4.374 -6.054 -3.041 2.939 -0.178 5.230 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 0.003 0.004 0.859 ＜0.001

表5 Ⅱ級亞組、Ⅲ級亞組、Ⅳ級亞組氧化應激、抗氧化應激、血氣分析指標及PASP比較（±s）Table 5 Comparison of indexes of oxidative stress，antioxidant stress and blood gas analysis and PASP in grade Ⅱ，Ⅲ and Ⅳ subgroups

表5 Ⅱ級亞組、Ⅲ級亞組、Ⅳ級亞組氧化應激、抗氧化應激、血氣分析指標及PASP比較（±s）Table 5 Comparison of indexes of oxidative stress，antioxidant stress and blood gas analysis and PASP in grade Ⅱ，Ⅲ and Ⅳ subgroups

注：與Ⅱ級亞組比較，aP＜0.05；與Ⅲ級亞組比較，bP＜0.05

組別 例數 ROS（U/ml）8-OHdG（ng/L）PC（μg/L）MDA（μmol/L）H2S（μmol/L）T-AOC（U/ml）PaO2（mm Hg） PaCO2（mm Hg）PASP（mm Hg）Ⅱ級亞組 25 553.5±57.7 9.7±1.1 6.7±0.3 3.5±0.7 22.2±1.5 10.7±0.8 64.2±6.2 45.6±11.4 54.9±5.8Ⅲ級亞組 21 567.9±53.4 10.0±2.1 7.6±0.7a 4.0±0.7a 19.7±3.4a 9.9±1.1a 61.5±8.1 45.1±10.4 53.8±4.7Ⅳ級亞組 14 608.9±34.8ab 11.0±1.0ab 8.3±0.1ab 4.5±0.2ab 17.4±1.6ab 8.7±1.0ab 54.3±7.4ab 56.4±5.3ab 61.2±10.9ab F值 5.218 3.402 57.570 11.934 19.241 19.515 8.604 6.602 5.207 P值 0.008 0.040 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 0.001 0.003 0.008

表6 PH亞組與非PH亞組氧化應激、抗氧化應激、血氣分析指標及FEV1%pred比較（±s）Table 6 Comparison of indexes of oxidative stress，antioxidant stress and blood gas analysis and FEV1%pred in PH and non PH subgroups

表6 PH亞組與非PH亞組氧化應激、抗氧化應激、血氣分析指標及FEV1%pred比較（±s）Table 6 Comparison of indexes of oxidative stress，antioxidant stress and blood gas analysis and FEV1%pred in PH and non PH subgroups

注：PH=肺動脈高壓

組別 例數 ROS（U/ml）8-OHdG（ng/L）PC（μg/L）MDA（μmol/L）H2S（μmol/L）T-AOC（U/ml）PaO2（mm Hg） PaCO2（mm Hg）FEV1%pred（%）非PH亞組 37 559.9±64.1 9.9±1.2 6.9±0.4 3.5±0.7 21.1±2.6 10.5±0.9 63.0±7.4 44.6±10.4 57.1±22.4 PH 亞組 23 611.3±32.4 11.1±1.0 7.5±0.8 4.0±0.7 17.5±1.8 8.1±0.4 51.7±4.8 53.4±8.4 49.1±22.4 t值 -3.565 -4.005 -3.864 -2.690 5.821 12.041 6.510 -3.420 1.351 P 值 0.001 ＜0.001 0.001 0.009 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 0.001 0.182

表7 AECOPD患者氧化應激指標、抗氧化應激指標、PaO2與FEV1%pred、PASP的相關性分析Table 7 Correlation analysis of oxidative stress indexes，antioxidant stress indexes，PaO2 and FEV1% pred and PASP in AECOPD patients

缺氧是導致肺血管收縮、重塑的主要原因之一。本研究組前期研究發現，PASMCs線粒體電子傳遞鏈酶復合體可以感受缺氧，引起ROS生成增加，導致PASMCs收縮增強［2，13］。長期反復的肺血管異常收縮可促進肺血管細胞增殖，最終導致PH的形成。但ROS是否可以通過損傷肺通氣功能引發通氣/血流比例（V/Q）失調、肺泡換氣能力下降，進而誘發缺氧進一步加重，從而導致PASP上升，尚待進一步臨床研究證實。本研究結果顯示，PH亞組ROS、8-OHdG、PC、MDA、PaCO2高于非PH亞組，PaO2低于非PH亞組，提示AECOPD患者在合并PH的情況下，缺氧的程度與氧化應激程度更加嚴重。相關性分析結果顯示，AECOPD患者ROS、8-OHdG、PC、MDA與PASP呈正相關，說明氧化應激損傷程度越重，PASP升高、肺血管重構程度越明顯，提示ROS的氧化應激損傷可能通過損傷肺通氣功能，進而與PH的發病有關。PEREZ-VIICAINO等［14］通過抗氧化處理，有效地抑制了鼠肺動脈血管重構及PH的程度，提示ROS與PH的病理生理改變相關，本研究結果與其一致。

內源性H2S具有強大的抗氧化及抗炎作用。T-AOC代表了機體整體抗氧化體系，包括抗氧化酶（如超氧化物歧化酶等）、非抗氧化酶（H2S等）兩類抗氧化系統，這些抗氧化物質可清除自由基，減輕氧化應激對機體的損傷。氧化應激過度消耗抗氧化物時，T-AOC水平降低。本研究結果顯示，COPD患者急性加重期、穩定期H2S、T-AOC均低于對照組，COPD患者急性加重期H2S、T-AOC低于穩定期；Ⅲ級亞組H2S、T-AOC低于Ⅱ級亞組，Ⅳ級亞組H2S、T-AOC低于Ⅱ級亞組、Ⅲ級亞組；PH亞組H2S、T-AOC低于非PH亞組；AECOPD患者H2S、T-AOC與FEV1%pred呈正相關，與PASP呈負相關。提示AECOPD發作時過度消耗了體內的抗氧化物質，且疾病程度越重或者合并PH時，抗氧化物質水平下降也越明顯；這也進一步說明，AECOPD患者體內抗氧化能力下降，存在氧化/抗氧化失衡。朱宏偉等［15］研究顯示，外源性給予H2S能夠減輕大鼠肺組織的氧化應激和炎性反應。而增加血清H2S能否改善AECOPD癥狀有待進一步實驗證實。

綜上所述，氧化應激失衡參與了AECOPD的發病，表現為氧化應激指標（ROS、8-OHdG、PC、MDA）異常升高和抗氧化應激指標（H2S、T-AOC）異常下降；其機制可能為ROS通過損傷DNA（增加8-OHdG）、蛋白質（增加PC）及脂質水平（增加MDA）參與AECOPD及其相關PH的發生與發展。但本研究僅對患者血清氧化應激、抗氧化應激指標進行分析，并未對肺組織氧化應激、抗氧化應激指標進行檢測，后期可通過動物實驗進一步驗證本研究結論。

作者貢獻：王曦進行文章構思、設計及文獻整理，撰寫論文；苑群負責整理數據；黃莎負責病例分組，文章校正；邱國輝負責摘要修訂；耑冰負責文章質量控制；楊朝負責全文質量控制及審校，對文章整體負責、監督管理。

本文無利益沖突。