假飼對腹部術后腸梗阻治療效果的研究進展

楊劍　楊生虎　張成強　姜超

【摘要】術后腸梗阻（POI）近乎發生于一切腹部術后，是腹部術后最常見的并發癥之一，引起患者不適并增加了總住院費用。近些年有研究結果聲明，咀嚼口香糖可以加快腹部術后胃腸功能的恢復，其機制尚不明確，可能與激活頭迷走神經的激活有關，從而使得消化道激素分泌增加及消化道運動增強。本文將總結腹部術后應用假飼的近況并提出進一步研究方向。

【關鍵詞】假飼;術后腸梗阻;胃腸道功能恢復

【中圖分類號】R656.6 【文獻標識碼】A 【文章編號】ISSN.2095.6681.2020.31..02

術后腸梗阻是指手術后胃腸道規律性運動暫時性停止，腸道內容物有效轉運及口服耐受能力短暫性喪失，臨床上往往以腹痛、腹脹、排氣排便遲緩、經口進食不耐受等為主要表現。POI雖然是一種短暫的胃腸功能障礙，但近乎發生于一切腹部術后，是腹部術后最常見的并發癥之一。雖然這種情況通常會在幾天內消失，但其可引起患者不適并延長住院時間，延長住院時間并增加醫院內獲得性感染及深靜脈血栓形成的風險，增加了總住院費用。為了促進術后胃腸道功能的快速恢復，在加強手術后恢復（ERAS）理念的影響下，術前無腸道準備、硬膜外麻醉、微創手術、非阿片類鎮痛藥的使用、避免不必要的使用鼻胃管及早期喂養等多種干預措施已應用于臨床。早期的術后喂養可以降低術后腸梗阻的發生率及持續時間，由于并不是所有的術后患者都能很好的耐受早期進食，因此許多醫生都不愿意立即采取進食的方式來刺激術后胃腸功能的恢復，術后早期喂養并沒有被普遍接受?；诖?，國外最早于2002年提出腹腔鏡下結腸切除手術術后患者咀嚼口香糖可刺激腸動力，并可促進術后腸梗阻的早期恢復。隨后咀嚼口香糖被證明在婦科手術術后可縮短患者術后第一次排氣排便時間，加快胃腸功能恢復。咀嚼口香糖作為一種虛假進食方式，僅只有一個簡單的咀嚼運動，不會將食物攝入胃腸道，因此，假飼不會增加機體消化系統的負擔。近年來，大量的國內外文獻報道了咀嚼口香糖可促進胃腸道手術及婦科手術術后胃腸功能恢復，縮短患者排氣排便時間，提高患者舒適度及滿意度。本文就假飼（咀嚼口香糖）對腹部術后胃腸功能恢復的研究現狀做一綜述。

1 POI的發生機制

POI的發病機制是復雜的、多因素的和不明確的，受神經、炎癥遞質、胃腸激素、麻醉、鎮痛藥物等諸多因素調節。傳統上認為，POI的發病機制分為兩個不同的階段：以過度的抑制反射為特征的短效神經源性階段和更長的炎癥階段。膽堿能抗炎途徑可通過減輕術后炎癥反應而促進胃腸道恢復[1]。神經源性階段可能是由腎上腺素能和非腎上腺素能抑制反射介導的。這些癥狀在腹膜破裂和腸道操作后最為明顯，而不是僅僅只通過皮膚切口。激活的腎上腺素能途徑除了增加促腎上腺皮質激素釋放因子的釋放外，可能還涉及傳入和傳出內臟神經的脊髓反射回路。激活涉及迷走神經的非腎上腺素能途徑增強了這些作用，從而產生了全身性腸運動障礙狀態。這些是POI發展的關鍵因素，然而，由于其病程短和干預窗狹窄，神經源性階段通常被認為不如炎癥階段重要。炎癥階段的理解主要來自于動物研究，在短暫的恢復期之后，第二個運動障礙期非常明顯。這是由于腸道處理的時間和過程依賴性的炎癥反應所致。肥大細胞和與損傷相關的分子模式在此過程中通過激活腸肌層的巨噬細胞發揮關鍵作用。肥大細胞的作用導致管腔細菌的粘膜屏障發生改變，這在某些方面是由于Toll樣受體表現出明顯的種間同源性所致。肥大細胞穩定劑可改善小鼠模型中操作誘導的炎癥和運動障礙。巨噬細胞分泌的炎癥介質可通過環氧化酶2引起趨化性。由此產生的運動障礙可能是由抑制性脊髓途徑介導的，從而解釋了肌肉衰竭的整體性而非局灶性。最近的研究表明迷走神經與先天免疫系統的抑制性反饋機制之間存在緊密的關系。刺激迷走神經可通過激活巨噬細胞表面的煙堿樣受體來減輕全身性炎癥。在POI動物模型中，通過電刺激和藥物刺激迷走神經，可降低炎癥性細胞因子的表達。這是否適用于患者尚不確定，但該概念具有吸引力，正在臨床研究中探索。

2 假飼促進術后胃腸功能恢復的機制

咀嚼口香糖通過模擬進食動作，被認為是一種假飼。已有一些假設用于解釋咀嚼口香糖是如何減少腸梗阻的：首先，咀嚼口香糖通過模仿食物攝入刺激頭迷走神經增強胃腸道運動;其次，咀嚼口香糖刺激了消化的頭迷走神經階段，釋放多種胃腸激素（如胃泌素、神經降壓素、胰多肽）;然后，咀嚼口香糖可以促進唾液及胰液的分泌;另外，口香糖的某些成分也被用于解釋其可促進腹部術后胃腸功能的恢復，大多數口香糖中含有的山梨醇及其他種類的己糖醇等成分可引起腹部絞痛和滲出性腹瀉，這可能是改善腸道蠕動的原因。尼古丁可以通過調節膽堿能抗炎途徑增加腸蠕動，但口香糖中的這些成分是否可以促進術后胃腸功能恢復，仍需大量的臨床試驗來證明。

3 假飼對腹部術后胃腸功能恢復的效果

van den Heijkant TC等人[2]研究了嚼口香糖對結直腸手術術后腸梗阻及炎癥反應影響，發現結直腸術后咀嚼口香糖可以縮短患者首次排氣及排便時間并減少患者住院時間，促進患者術后胃腸功能恢復，治療術后腸梗阻。Shum NF等人[1]得到了類似的結果，術后咀嚼口香糖可促進胃腸功能恢復，減少術后腸梗阻的持續時間。Nefise Nazl? Yenigul[3]等人進行了一個隨機對照臨床試驗得出了剖宮產術后早期頻繁咀嚼口香糖可促進胃腸功能的早期恢復，縮短住院時間，提高患者滿意度。Craciunas L[4]等人經研究也發現了剖宮產術后咀嚼口香糖可以有效縮短排氣排便時間，有利于術后胃腸功能的早期恢復并可有效預防腸梗阻，但對患者住院時間不會有太大影響。Jang等人[5] 的研究結果表明，擇期開腹肝切除術后患者咀嚼口香糖可加快術后腸道功能恢復。對于咀嚼口香糖對腹部術后胃腸功能恢復的研究目前主要集中在結直腸手術及剖宮產上，而且主要由小型的，質量較差的試驗組成。目前的主要研究對象都偏向于成年人，關于兒童的研究很少。大部分研究中患者都沒有被蒙住雙眼及大部分試驗結果都是他們自我報告的。ERAS程序中的許多組成部分也都可以治療腸梗阻，因此，咀嚼口香糖促進腸蠕動的效果可能會在ERAS程序中減少。這意味著大多數研究的質量都很差，這些研究結果都不太靠譜。為了進一步探討手術后使用口香糖的效果，還需要進行更多的、研究規模更大的、質量更好的、包含不同類型手術的研究。

4 腹部術后咀嚼口香糖的安全性與可行性分析及應用方案

與其他干預措施相比，咀嚼口香糖作為一種假飼法，具有安全、經濟、簡便、患者依從性高等優勢，口香糖在大多數文化中都被廣泛的接受，幾乎不受年齡、性別、文化的限制，且口香糖作為一種載體，可以在其中加入一些成分促進患者快速恢復，這有待于進一步的研究。當然，口香糖也有一些缺點，并不是所有的人都可以耐受口香糖，如誤吞口香糖造成腸梗阻，誤吸造成氣道阻塞和繼發性心臟驟停。咀嚼口香糖可能對部分患者的血糖水平有一定影響，而且口香糖的某些成分可引起頭痛、血管炎、慢性腹瀉和體重減輕。咀嚼口香糖時吞咽的空氣可能會增加腹脹、消化不良、打嗝等風險。此外，有口腔疾患如牙齒松動、存在機械性腸梗阻、有精神疾病或認知障礙、術后神志不清的患者應禁止使用口香糖，以防發生意外。因此，在患者咀嚼口香糖前，應告誡患者吞咽和誤吸口香糖可能出現的不良反應以及預防措施。目前市場上有許多種類的口香糖，不同種類的口香糖應成分的不同可能效果也有差異。目前的大部分研究都使用無糖或木糖醇口香糖，術后使用口香糖的時機、每次使用的數量、每次咀嚼持續時間等方案到目前為止仍不清楚，尚沒有明確的證據顯示咀嚼口香糖的時機及持續時間，也沒有一個正式文件確定特定的應用方案。目前最為推薦的方案：在患者麻醉清醒后大約2 h給予患者咀嚼木糖醇無糖口香糖，每次約30分鐘，一次2粒，每天至少3次，夜間停止咀嚼。此方案被大部分研究所應用。

5 小 結

POI是腹部手術后普遍發生的復雜病癥，影響患者手術后恢復，早期口服進食、早期腸內營養、早期下床活動、早期拔除胃管等多項措施已證實可明顯減少POI的發生頻率及持續時間且被列入ERAS項目中。腹部術后咀嚼口香糖可以有效縮短患者排氣排便時間，促進患者胃腸功能恢復，提高患者舒適性及滿意度，術后咀嚼口香糖安全、簡便、經濟、易被廣泛的接受，沒有明顯的不良反應及副作用，值得臨床推廣。但目前假飼的機制及咀嚼口香糖的方案及其在ERAS程序中所其的效果仍不是很明確，該領域的研究尚待進一步的臨床觀察和總結。

參考文獻

[1] Shum NF，Choi HK，Mak JCK，Foo DCC，Li WC，Law WL.Randomized clinical trial of chewing gum after laparoscopic colorectal resection.Br J Surg，2016，103：1447-1452.

[2] van den Heijkant TC，Costes LMM，van der Lee DGC，Aerts B et al.Randomized clinical trial of the effect of gum chewing on postoperative ileus and inflammation in colorectal surgery.Br J Surg，2015，102：202-211.

[3] Yenigul Nefise Nazli，Aydogan Mathyk Begum，Aslan Cetin Berna，Yazici Yilmaz Fatma;Ayhan Isil.Efficacy of chewing gum for improving bowel function after cesarean sections：a randomized controlled trial.J Marern Fetal Neonatal Med，2019，33：1-6.

[4] Craciunas L，Sajid MS，Ahmed AS.Effects of gum chewing on postoperative bowel motility after caesarean section：a meta-analysis of randomised controlled trials.BJOG，2014，121：793-799.

[5] Jang SY，Ju EY，Kim DE et al.First flatus time and xerostomia associated with gum-chewing after liver resection.J Clin Nurs，2012，21：2188-2192.