25G玻璃體切除聯合顯微鏡直視下眼內光凝、冷凝治療復雜性鋸齒緣截離

王曉亞，黃 勝，楊秋林，文戀煉，卿 晨，李 慧

（1.貴州省銅仁市人民醫院眼科，貴州 銅仁 554300；2.貴州省銅仁市松桃縣人民醫院眼科，貴州 銅仁 554300）

鋸齒緣截離是一種特殊類型的孔源性視網膜脫離，占視網膜脫離的3.3%～28.9%，其在解剖位置、發生機制、組織形態等方面與別處視網膜有差異，發生原因與眼外傷、眼內手術等有關[2-3]。該類型病情進展迅速，如不及時干預，可對視功能造成很大損傷。對較簡單的鋸齒緣離斷C2級以下的增殖性玻璃體視網膜病變，單純外路手術即可獲得較高的治愈率，但對于復雜性鋸齒緣截離，傳統手術有一定局限性[3]。本組應用25G微創玻璃體切除聯合顯微鏡直視下眼內光凝、冷凝治療復雜性鋸齒緣截離取得滿意效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2016年10月～2017年10月就診于我院鋸齒緣截離73例（73眼），均為單眼患病，男38例，女35例；年齡5～73歲，平均（39.1±3.7）歲；其中并發視網膜脫離56例，球內異物25例（非磁性16例、磁性9例），外傷性白內障17例，玻璃體積血16例，嚴重眼內炎4例。術前視力：光感9例，HM：12例，FC：11例，0.01～0.04：24例，0.05～0.1：12例，0.2～0.5：5例。

1.2 異物情況

非磁性16例：玻璃5例、石沙4例、塑料4例、木質3例，磁性異物9例。異物入口在角膜6例，角鞏緣9例，鞏膜10例。異物直徑1 mm～12 mm，鋸齒緣異物8例，玻璃體腔異物10例，視網膜異物（包括視網膜表面、球壁內、視網膜下）7例，所有異物周圍均見不同程度的機化物包裹。

1.3 鋸齒緣截離情況

鋸齒緣截離位于鼻上方12例、顳上方10例、上方6例、鼻側12例、鼻下方6例、顳側11例、顳下方9例、下方7例；截離范圍＜90°33例，≥90°＜180°27例，≥180°＜270°9例，≥270°＜360°3例，360°1例。

1.4 檢查方法

73例患者根據患眼情況行遠視力和近視力、Goldman眼壓計、裂隙燈顯微鏡、UBM、B 型超聲波、三面棱鏡、眼底鏡、OCT檢查，詳細記錄視力、鋸齒緣截離部位、形態大小、視網膜脫離范圍。

1.5 手術方法

手術使用Alcon公司生產的超聲乳化玻璃體切割一體機，對晶狀體破裂或混濁影響眼底觀察者，行晶狀體超聲乳化，根據眼底情況一期植入人工晶體。建立25G標準三通道，行玻璃體切除。對視網膜脫離過高者，先將中軸部及后部玻璃切除，將全氟化碳展平視網膜注入玻璃體腔，再將周邊及基底部玻璃體切除，并充分剝離視網膜前增殖膜；氣／液交換置換玻璃體腔液體。

顯微鏡下，裂孔周圍行激光光凝0.2 s，光凝能量300～550 mW，激光點包繞裂孔3排，光凝斑為灰白色或白色時，進行鞏膜外冷凝封閉。

2 結 果

2.1 異物取出

球內異物25例（非磁性16例、磁性9例），一次手術全部取出，異物取出率為100%。

2.2 術后并發癥

術后發生一過性高眼壓5例，白內障2例，玻璃體出血1例。一過性高眼壓5例局部應用降眼壓藥物后控制。白內障2例術后1月行晶狀體超聲乳化人工晶體植入，術后視力均上升到0.8。玻璃體出血1例術后半月吸收。

2.3 術后視力

術后視力：FC：1例，0.01～0.04：3例，0.05～0.1：13例，0.2～0.5：27例，0.6～08：18例，1.0：11例。

2.4 鋸齒緣截離復位率

73例鋸齒緣截離一次手術全部復位，復位率為100%。術后隨訪6～12個月未發現鋸齒緣截離。

3 討 論

既往研究眼外傷是鋸齒緣離斷的主要原因[4]，國內盧鳳荷報道醫源性鋸齒緣離斷發生率11.53%[5]，醫源性鋸齒緣離斷引起學者們的重視。鋸齒緣處色素上皮稀疏，視網膜周邊部視網膜薄弱，玻璃體基底部皮質的細胞排列與鋸齒緣處呈正切線方向，眼部手術創傷引起眼球短暫的變形、壓陷，導致眼球前段鞏膜迅速擴張，超過玻璃體的擴張，使玻璃體基底部對周邊視網膜的拉力快速增加，在此拉力下，視網膜撕裂形成裂孔，導致鋸齒緣發生離斷。有學者報道，手術創傷引起的視網膜裂孔是鋸齒緣截離發生的重要原因。手術中玻璃體基底部切除不完全，殘留的玻璃體在鋸齒緣部視網膜與睫狀體平坦部切口間形成橋狀連接，此處纖維母細胞增殖引起明顯的玻璃體收縮，加之絲裂原物質及各種化學趨化因子的作用下形成的機化物和炎癥反應，導致前段增殖性玻璃體視網膜病變。

本組病例73例（73眼）鋸齒緣截離有以下特點：①均為單眼發病，患眼和對側建眼有6眼周邊部小范圍變形區域，其余患眼和對側建眼未見變形區域。②鋸齒緣截離病因：外傷性45例（61.64%）、格子樣變性6例（8.22%）、醫源性7例（9.59%）、其它15例（20.55%）。③鋸齒緣截離位于鼻上方12例（16.44%）、顳上方10例（13.69%）、 上方6例（8.22%）、鼻側12例（16.43%）、鼻下方6例（8.22%）、顳側11例（15.06%）、顳下方9例（12.32%）、下方7例（9.58%）。而文獻報道鋸齒緣截離在顳下象限發生率83.3%[3]，其分析可能與該處視網膜囊樣變形的好發部位有關。本組顳下象限9例（12.32%），與文獻報道差異較大，分析原因其文獻報道病例較少，僅為個案報道。本組特點外傷性和醫源性是鋸齒緣離斷的主要原因，患眼和對側建眼僅有6眼周邊部小范圍變形區域，視網膜變形不是本組鋸齒緣截離的主要原因。④截離范圍＜90°33例，≥90°＜180°27例，≥180°＜270°9例，≥270°＜360°3例，360°1例。其中9例（9眼）術前未發現細小鋸齒緣截離，術前漏診發生率12.33%。文獻見有齒緣截離誤診報道[4]，通常較小的鋸齒緣截離易被遺忘和忽略。⑤本組73例鋸齒緣截離一次手術全部復位，復位率為100%。文獻報道對于超過180°的巨大鋸齒緣離斷的視網膜脫離成功率11～25% 。本組超過180°的巨大鋸齒緣截離13例（13眼）一次手術復位率為100%，分析與采用25G微創玻璃體切除聯合顯微鏡直視下眼內光凝、冷凝治療有密切關系。

本組采用25G微創玻璃體切除聯合顯微鏡直視下鞏膜外頂壓并眼內光凝、冷凝的操作方法，具有其優點：25G的開口更利于貼近視網膜操作，可以便捷的切割分離，且切割速度快，有利于徹底清除周邊基底部玻璃體及后皮質，消除術后牽引導致的橋狀連接和環形收縮[6]；在手術顯微鏡下應用導光纖維光源聯合冷凝器頭壓陷鞏膜尋找裂孔，達到全方位多角度看清玻璃體與鋸齒緣離斷的關系，易于發現術前不易查到的裂孔及異物，借助冷凝器頭壓陷檢查眼內所有的部位，發現裂孔即時冷凝，對于裂孔較小優先選擇眼內光凝，減輕視網膜損傷；激光光凝的光斑反應和能量均較易控制，利于及時調整光凝范圍，且對視網膜屏障的破壞較小[7]；光凝可產生局部熱效應，促進視網膜色素上皮與脈絡膜、神經上皮的粘連，增加附著力，促進裂孔封閉；光凝與冷凝聯合可縮短冷凝手術時間[7]。在手術顯微鏡下均能順利完成玻璃體切除、氣/液交換、鋸齒緣離斷視網膜裂孔光凝、鞏膜外冷凝等操作，最大限度避免醫源性損傷。

該方法成像清晰、立體感強、視野廣、手術安全、創傷小、手術精準、手術成功率高，術中術后并發癥少，對黃斑部影響小，對術后視功能的恢復更有幫助。