個案管理模式在糖尿病護理中的應用

黃靜一，江仁美

（廣西桂林醫學院附屬醫院 內分泌科，廣西 桂林）

0 引言

糖尿病是一種特別常見的代謝性疾病，其臨床特征是高血糖，主要原因包括胰島素分泌缺陷和胰島素作用障礙。截止至2015年，全球有4.15億人患糖尿病，預計到2040年，患病人數將超過6.42億[1]。血糖長時間控制不達標時，會引起很多慢性并發癥，除了對病人造成身體上和心理上的傷害，還會增加家庭和社會的經濟負擔。2015年糖尿病導致約500萬人死亡，2011～2015年糖尿病及其并發癥的死亡率增加了15%以上，每年有100萬的糖尿病患者需要截肢治療。我國糖尿病患病率在1980年是0.67%，2013年飆升至10.4%[2]。由此可見，糖尿病有很高的發病率、死亡率和致殘率，這對糖尿病的治療和護理提出了更高的要求。糖尿病的控制不只是停留在傳統意義上的治療，而是通過系統的管理，才能良好地控制血糖，減少并發癥和死亡率。糖尿病個案管理多年來在國內外的廣泛應用，已被證明是一種成功的模式。本文將對個案管理在糖尿病護理中的應用綜述如下。

1 個案管理概念

個案管理是由患者、醫生、護士、社工、家庭成員和社區醫護人員等共同參與，并相互協助，與患者進行有效的溝通和協調，從而實現持續性護理的過程，最終讓患者實現最佳健康狀態[3]。個案管理強調醫生-護士-社區-患者-家屬的相互協作，通過整體統籌的管理對患者進行延續性的醫護支持治療，為慢性病患者病情持續穩定提供最優成本、最高質量的管理模式。

2 個案管理在糖尿病護理的應用模式

2.1 糖尿病?？谱o士主導的個案管理模式

這類個案管理以?？谱o士作為團隊核心，為不同的患者提供個體化的護理措施，鼓勵患者積極參與疾病的管理，共同制定一個可以減輕疾病對患者身心影響的目標。其起源于位于波士頓的新英格蘭醫學中心，是以患者為中心的護理拓展和延伸，也是醫院護理的重要部分，負責患者住院期間的整個醫護過程。目前的研究已證明以護士為主導的個案管理模式是一種成功的模式，可以降低患者血糖水平，改善生活質量，減輕心理壓力，增強自護行為，同時提高相應的授權能力[4-5]。

2.2 社區個案管理模式

這類個案管理模式屬于一種在院外實施的個案管理模式，發展于美國亞利桑那州的一個醫學中心。在該管理模式下，個案管理者從醫院病房到患者居住的社區，都實施跟蹤隨訪，提供個性化的護理，將連續性護理做到了真正意義上的實現。社區個案管理模式能為患者提供便捷的服務，糖尿病患者的長期管理也提倡便捷和持續，社區個案管理模式能發揮這個優勢，已被證明是一種成功的模式[6]。但是在我國，社區醫療起步較晚，社區工作者的知識相對不足，導致糖尿病社區個案管理難以有效開展。近年來政府部門大力推進社區家庭醫生簽約服務，以個人、家庭為單位進行慢性病的管理，越來越多的患者需要實施個案管理的延續性護理，而社區醫務工作者直接為患者提供個案管理護理，必須具有很高的醫療專業水平和很強的溝通能力，要求他們通過規范化的?？婆嘤杹硖岣?。

2.3 護士+社工雙主導模式

這類個案管理模式由社區護士和社工共同參與組建，并成為糖尿病患者的個案管理者，社區護士注重和疾病相關的照護，社工則在社會福利方面發揮其專長，他們組建的多學科團隊包括醫生、社區護士、社工、臨床藥學師、心理師和營養師。該模式已經在澳大利亞和荷蘭等國家廣泛應用，可對慢性病患者提供醫療支持，改善其生活質量[7-9]。護士與社工的專長在這種模式下發揮著最大的作用，更有利于慢性病的整體護理。

2.4 政府職能機構主導模式

這類個案管理模式常見于提供公費醫療的北美地區，由政府職能機構如醫療保險機構主導，其目的是減少老年慢性病患者住院率，提高其生活質量，減緩其進入養老機構，以達到最大限度地控制醫療費用的目的。

3 個案管理在糖尿病護理的實施方法

糖尿病個案管理的實施必須通過團隊協作完成，主要包括糖尿病?？谱o士、糖尿病?？漆t生、營養師、運動康復治療師和心理醫生等，其中糖尿病?？谱o士承擔最重要的角色。糖尿病個案管理的實施需要嚴格執行選擇合適的患者、評估、計劃、實施和評價這5個步驟[10]。這些步驟包括了醫療和護理的整個過程，通過團隊協作為患者制定一個合理的、系統的、個體化的自我管理和診療方案，并根據患者的病情變化實時調整方案，以滿足患者的需求。

3.1 選擇合適的患者

排除合并嚴重感染、嚴重臟器功能不全、血液系統疾病、惡性腫瘤、嚴重意識障礙、認知障礙及言語障礙的患者，只要其自愿加入個案管理的糖尿病患者，均是合適人群。

3.2 評估

評估患者情況，包括有無并發癥和合并癥，生活方式如何，是否運動，是否自我監測血糖，家庭情況、家庭支持系統是否良好，獨立生活能力、心理狀況如何，目前治療的情況及足部評估。根據評估內容，提出存在的問題：飲食、運動、用藥及血糖監測的依從性、家庭支持是否良好，是否有糖尿病足或有無發生糖尿病足的風險等，這些評估內容可以為下一步制定個體化的計劃提供依據。

3.3 計劃

個案管理團隊綜合分析獲得的信息，并和患者及家屬一起制定出個體化的綜合性計劃，定期行專業知識培訓，講授內容包括糖尿病健康飲食、運動、藥物、血糖監測及低血糖防護、糖尿病足防治知識等，并定好飲食、運動、血糖控制的目標和時間。

3.4 實施

3.4.1 個案管理健康教育方式

包括電話回訪、上門回訪、?？崎T診指導、開辦健康教育講座、發放健康教育手冊等。

3.4.2 個案管理健康教育內容

①糖尿病知識教育：包括糖尿病的臨床表現，糖尿病的危害，血糖的控制標準等。②飲食指導：根據性別、年齡、病程、文化程度、飲食習慣、生活習慣等制定飲食計劃。③運動指導：指導患者把握運動的時機和運動量，根據自身狀況選擇不同的運動類型。④心理指導：個案管理者應積極了解患者不良心態，主動關心患者，進行心理疏導，增強患者理智面對疾病和戰勝疾病的信心。⑤藥物指導：詳細講解各種降糖藥物包括口服降糖藥和胰島素的作用、不良反應及低血糖的預防措施，強調按時按量服藥的重要性，教會患者如何正確注射胰島素。⑥血糖監測指導：盡快教會患者正確、規范地使用血糖儀，并告知患者監測血糖的頻率及時間?；卦L時評估患者血糖控制水平，分析血糖控制不佳的原因，根據不同的原因制定不同的解決方案，個案管理者詳細記錄干預的內容、存在的主要問題和解決的方案，和患者預約下次回訪時間，下次隨訪時評估問題是否已解決。

3.5 評價

觀察原制定計劃的實施情況和設定目標的完成情況，評估患者的糖代謝指標是否達標、并發癥有無發生、自我管理水平如何等，對患者執行好的方面給予表揚和肯定，對未完成目標的給予糾正指導和強化教育并進行原因剖析，必要時將原計劃做修改，并根據實際情況制定新的計劃，才有利于個案管理模式合理有效地進行，保證完成目標。

4 個案管理在糖尿病護理的應用現狀

國外已將個案管理模式廣泛和有效地運用到糖尿病患者的護理中。近年來我國也逐漸引入個案管理模式，并將其運用于糖尿病護理中。研究表明[11]，糖尿病患者實施個案管理可加強患者對糖尿病知識的認知、自我管理的能力，改善患者飲食、運動鍛煉、血糖或尿糖監測、足部及口腔護理、藥物使用等行為。糖尿病患者實施個案管理，可有效改善多種心血管疾病危險因素的控制[12]。個案管理護士和糖尿病患者進行有效的溝通，可以讓患者更加積極地參加糖尿病健康教育課程，這對患者在飲食、運動、血糖水平、體質量指數這些方面的改善有很大的幫助。在我國香港、臺灣地區，糖尿病的護理系統運用了個案管理模式后，產生了良好的效果[13]。相比之下，我國內地的個案管理雖然逐漸受到重視，但尚未在臨床上廣泛應用。王璐等[14]對上海市69所二三級醫院調查顯示，52%的三級醫院已開展個案管理護理服務，僅有22.7%的二級醫院開展，總開展率33.3%。導致開展率低的主要原因是尚未形成完善的運行體制及人員不足。

5 個案管理在糖尿病護理的應用效果

近年來，在傳統護理宣教的基礎上，個案管理被廣泛應用于糖尿病患者住院期間和出院后的延續護理中，取得了明顯的效果，主要表現在以下方面。

5.1 有利于控制糖代謝，提高患者的自我管理水平

國外研究表明[15]，糖尿病患者實施個案管理護理，可以有效降低糖尿病患者的餐前、餐后血糖和糖化血紅蛋白，能降低高血糖或低血糖的發生率。我國學者的多項研究也證實了糖尿病患者實施個案管理能取得上述效果，并能提升患者自我管理水平和滿意率，也更有助于改善心血管疾病危險因素，減少心血管疾病不良事件，能改善焦慮、抑郁狀態，提高生活質量[16-19]。

5.2 有利于節約醫療服務資源和患者醫療費用

個案管理模式符合現代人對疾病后的健康照顧需求。通過有效的個案管理，糖尿病?？漆t護人員能及早地發現患者在疾病治療中存在的問題，并進行及早的干預，可以通過有效的方法將糖尿病相關知識和并發癥的防治注意事項教給患者，使患者在緊急情況下自我處理一些常見的糖尿病急癥，增強控制疾病的意識，讓其對醫護人員的依賴性降低，從而降低住院事件的發生和減少醫療費用的支出，節約醫療資源。國外一項研究顯示[20]，接受個案管理的患者，每人每年的住院率和醫療費用支出均明顯低于未接受個案管理的患者。

5.3 有利于提高患者的滿意度

對患者實施個案管理，讓患者在住院期間及出院后都能得到全方位的關心和醫療照顧，明顯提高了患者對治療的滿意度和社會支持度[21]。

綜上所述，個案管理是一種管理性照護的方法，涉及多個學科，通過各學科醫療團隊成員之間的協作，整合醫療資源，提供個性化服務，最終達到成本效益和品質兼顧的目標。在目前的醫療形勢下，如何更好地做好糖尿病個案管理者的培訓和規范資格認定細則，健全糖尿病個案管理制度、流程等，仍需進一步探討和研究，需要我們繼續探索總結。