主動脈夾層，真的很兇險

周朋利

一些嚴重高血壓病患者，平常對身體不在乎，沒有較好地控制血壓，而處在持續的高血壓狀態，當過度興奮或發怒時可引起血壓瞬間急劇飆升，而突然出現劇烈的胸背部疼痛、大汗淋漓;此類疼痛如同刀砍斧劈一般令人難以忍受，幾乎任何止痛藥物都難以控制，疼痛從胸背部向腰部、腹部擴展。一些患者在發病后幾個小時或十幾個小時內突然喪命。這是什么病，要如何診斷與救治呢？

高血壓病患者突發的劇烈胸背部疼痛常常是主動脈夾層，也稱主動脈撕裂。主動脈夾層是指主動脈內膜破裂，主動脈腔內血液從內膜裂口進入主動脈中層，使動脈壁內膜與中膜分離，血液沿主動脈長軸方向擴展，從而造成主動脈真、假兩腔分離的一種病理改變。假腔進行性擴大最終破裂導致患者大出血而喪命;假腔擴大壓迫真腔，真腔狹窄導致遠端臟器缺血壞死;動脈壁內膜與中膜撕裂形成假腔的同時，也撕裂內臟和四肢動脈分支，可導致內臟和四肢缺血壞死。

主動脈夾層是臨床較為常見的危急重癥之一，常以劇烈胸痛、腹痛前來就診，如果診斷、治療不及時，或者患者及家屬沒有意識到該病的危險性而拖延病情，病死率會比較高。我國主動脈夾層的高發病年齡為48歲～67歲，較西方國家年輕10歲～20歲，這是因為我國的中青年高血壓病患者的血壓控制不好，以男性常見。主動脈夾層患者常見于高血壓病人群，高血壓病是主動脈夾層最常見的危險因素，高血壓病可引起動脈粥樣硬化，粥樣硬化可導致主動脈壁內膜結構損壞、炎癥、鈣化，致使主動脈壁彈性降低，當局部血流動力學壓力增加，可使主動脈壁內膜與中膜撕裂，形成主動脈夾層。另外，遺傳性結締組織病，如馬凡氏綜合征可導致主動脈中層囊狀壞死，可進一步導致主動脈夾層的發生。

主動脈夾層的診斷

主動脈內膜與中膜撕裂出現突發性胸背部疼痛是主動脈夾層患者常見的癥狀，疼痛的特點為突然發作，撕裂樣的疼痛如同刀割一樣，疼痛從胸背部向腹部、腰部延伸，患者將其描述為“生平最嚴重的疼痛”，使用止痛藥物均效果不佳。

當主動脈內膜與中膜撕裂累及動脈分支時，可出現血管狹窄閉塞缺血性改變，比如累及頭臂動脈時腦血流灌注不良，可出現缺血性腦卒中等神經系統癥狀;累及腎動脈時，可致腎動脈灌注不良，出現少尿或無尿癥狀;當腸系膜動脈受累時可出現腹痛腹脹癥狀;累及下肢動脈可表現為肢體缺血癥狀，出現肢體冰涼、運動障礙，甚至肌肉壞死。

高血壓病患者突發胸背疼痛，首先應懷疑主動脈夾層的因素，盡快靜脈用藥控制血壓，血壓得到控制后疼痛會大幅度減輕。在穩定血壓的前提下盡快完成胸腹部螺旋CT檢查，平掃與增強同步進行，CT掃描范圍從下頸部（第六頸椎上緣）到盆腔底部（恥骨聯合下緣），包括雙側椎動脈起始段、主動脈的頭頸分支、胸主動脈、腹主動脈、腸系膜動脈、腎動脈、髂動脈和股總動脈。CT檢查可見主動脈增粗，顯示撕裂剝離的內膜和真假血管腔，顯示受累狹窄的動脈分支和臟器缺血低灌注等特異性征象。通過CT檢查確診主動脈夾層，確認主動脈撕裂破口的部位，了解受累的分支動脈血管，判斷主動脈夾層的分型，并測量有關尺寸等，以便選擇覆膜內支架的規格型號，制定科學的治療方案。

其他影像檢查如彩超，可以在患者病床邊進行，顯示胸主動脈雙腔結構以診斷主動脈夾層，并能顯示是否合并心包積液和主動脈瓣反流等，預測主動脈夾層的嚴重性與復雜性。MRI（核磁共振成像）因檢查時間長，多數醫院不開展急診MRI，限制了在主動脈夾層診斷中的應用。

國際醫學家Debakey（音譯：德貝基）將主動脈夾層分為Ⅲ種類型：Ⅰ型，同時累及升主動脈和降主動脈;Ⅱ型，局限于升主動脈;Ⅲ型，最多見，僅累及降主動脈，該型主動脈夾層是介入治療的良好適應證。

主動脈夾層的介入治療

胸主動脈夾層的傳統外科手術治療，是切除發生夾層的主動脈段并移植縫合人工血管，或者以補片在發生夾層的主動脈段外周進行加固，巨大的手術創傷帶來巨大的手術風險，在世界范圍內報道其手術死亡率達25%，高位截癱率高達50%，治療成功率僅為25%。如此高的風險迫使醫學專家尋找新的技術。1999年應用覆膜內支架胸主動脈腔內修復術治療主動脈夾層手術取得成功，開創了微創介入治療主動脈夾層的先河。

覆膜內支架胸主動脈腔內修復術也稱覆膜內支架腔內隔斷術，通過股動脈引入導絲、導管，在影像學監測下將覆膜內支架輸送至主動脈夾層區域，以覆膜內支架封堵主動脈夾層的近端破口，促進夾層假腔血栓形成，血栓機化、纖維化而使假腔愈合，消除主動脈破裂風險;以內支架的支撐力解除主動脈真腔狹窄，恢復遠端血流，消除臟器與四肢缺血壞死風險;隨著新型覆膜內支架的不斷問世，覆膜內支架介入操作技術的提高，覆膜內支架腔內隔斷術治療主動脈夾層的技術成功率已經達到97%以上。隨著多個國產品牌覆膜內支架上市，其價格也大幅下降，從原來的進口品牌的20萬元左右的價格，已經降低至幾萬元的價格，使得更多患者能夠得到微創、高效的治療。

對于累及主動脈弓上頭頸動脈分支開口的復雜型主動脈夾層，出現了開放手術與覆膜內支架腔內隔斷術相互結合的各類復合術式，還出現了各種采用新型覆膜內支架的完全腔內技術重建主動脈弓的新技術，有開窗技術、分支型支架移植物、煙囪技術等，新技術的應用不僅使覆膜內支架治療主動脈夾層的適應證得到拓展，也使療效得到了提高。