嚴重膿毒癥/膿毒癥休克患者預后的高危因素

晉正敏 朱 琴 龍云霞

膿毒癥是由病原微生物感染引起的全身性炎癥反應綜合征，可進一步發展成為膿毒癥休克、嚴重膿毒癥，甚至引發急性器官功能障礙綜合征[1-2]。近年來國內外相關專家學者對嚴重膿毒癥/膿毒癥休克的發病機制和診斷方法進行了不斷深入的研究，但嚴重膿毒癥/膿毒癥休克的發病率和病死率仍然在持續增長[3-5]。因此，對嚴重膿毒癥/膿毒癥休克預后進行早期預測并采取有效防治措施顯得非常重要。本文回顧性分析我院收治的1 013例嚴重膿毒癥/膿毒癥休克患者的臨床資料、致病菌分布及生化指標情況，進一步探討影響嚴重膿毒癥/膿毒癥休克患者預后的高危因素，為臨床治療提供參考，現報道如下。

對象和方法

一、研究對象

收集2009年12月至2017年12月本院收治的嚴重膿毒癥和膿毒癥休克患者分別為612和401例，其中男617例，女396例，平均年齡(52.73±12.61)歲。所有患者均符合《2012年國際嚴重膿毒癥和膿毒癥休克診療指南》所規定的診斷標準[6]，中途退出治療及合并嚴重外傷(例如頭部、頸部、脊柱部位傷及胸背部開放傷等)患者予以排除[7]。

所有患者均按照《2014年中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南》中的治療規范進行積極治療，具體包括早期液體復蘇、抗微生物治療、感染源控制、預防感染、必要時采用強心治療、血管活性藥物使用、機械通氣等治療。

二、研究方法

入院24 h內使用全自動生化分析儀檢測患者谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶、血清白蛋白、總膽紅素、纖維蛋白原等血生化指標；C-反應蛋白(c-reaction protein, CRP)采用快速免疫比濁法測定，血乳酸檢測采用乳酸脫氫酶比色法測定；采用酶偶聯連續監測法測定尿素氮(blood urea nitrogen, BUN)，苦味酸動力學法測定血肌酐(serum creatinine, Scr)；降鈣素原(procalcitonin, PCT)檢測采用酶聯免疫吸附試驗(ELISA)。CRP試劑盒為芬蘭Orion Diagnostica Oy公司提供，血乳酸試劑盒由上海天燁醫療科技有限公司提供，BUN及Scr試劑盒由上?？迫A公司提供。800TOSHIBA TBA-40FR全自動生化分析儀由日本東芝公司生產，全自動多功能酶標儀由美國Thermo公司生產。

觀察指標包括患者年齡、性別、體重、基礎疾病情況、重癥加強護理病房(intensive care unit, ICU)住院時間、總住院時間、是否合并休克、是否院內感染、出院狀態等。在膿毒癥患者確診當天進行急性生理學和慢性健康狀況評分Ⅱ(APACHE Ⅱ)，采集痰、血、尿、糞、分泌物、引流液等標本進行菌株分離、培養，然后使用法國梅里埃生物公司生產的ATB細菌鑒定儀進行菌株鑒定，記錄患者的致病菌種類和感染部位分布情況。

三、統計學方法

結 果

一、一般資料比較

根據患者預后情況分為存活組(562例)和死亡組(451例)，死亡患者中嚴重膿毒癥患者223例，膿毒癥休克患者228 例，見表1。死亡組患者與存活組相比，年齡、APACHE Ⅱ評分、膿毒癥休克所占比率方面差異均具有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 存活組和死亡組患者一般資料比較

二、感染部位分布比較

存活組與死亡組患者中呼吸系統感染比例最高，分別為35.05%和36.59%，往后排列依次為血液系統、泌尿系統和消化系統，將這兩組患者各個感染部位的感染比例分別相互比較發現，組間無顯著性差異(P>0.05)。但膿毒癥休克患者的血液系統感染比例(38.65%)明顯高于嚴重膿毒癥患者(24.84%，P<0.05)，此外這兩組患者呼吸系統、泌尿系統和消化系統感染比例相互比較無顯著性差異(P>0.05)，見表2。

表2 致病菌感染部位組間分布構成比較[n(%)]

三、致病菌分布比較

存活組和死亡組患者G-菌感染比例最高，分別為46.44%和63.64%，而且兩組患者G-菌感染比例之間差異具有具有統計學意義(P<0.05)。在G-菌種類中，死亡組患者鮑曼不動桿菌感染比例(12.64%)明顯大于存活組(4.09%)；在G+菌種類中，死亡組患者糞腸球菌感染比例(14.41%)明顯大于存活組(5.87%，P<0.05)，見表3。

四、檢測指標比較

存活組患者的降鈣素原與血乳酸水平明顯低于死亡組患者，組間差異具有統計學意義(P<0.05)。而存活組患者的血清白蛋白水平與血小板計數明顯高于死亡組患者，組間差異具有統計學意義(P<0.05)。這兩組患者其他檢測指標的比較差異不具有統計學意義(P>0.05)，見表4。

五、危重膿毒癥預后的Logistic回歸分析

采用多因素Logistic回歸分析各檢測指標與危重膿毒癥患者預后的關系，結果發現患者年齡、APACHEⅡ評分、血乳酸、降鈣素原及血清白蛋白與危重膿毒癥患者的預后有顯著相關性(P<0.05)，是影響危重膿毒癥患者是否存活的獨立危險因素，見表5。

表3 存活組和死亡組患者主要致病菌分布構成比較[n(%)]

表4 存活組和死亡組患者檢測指標比較

表5 影響嚴重膿毒癥/膿毒癥休克預后的多因素Logistic回歸分析

六、危險因素聯合預測嚴重膿毒癥/膿毒癥休克患者死亡的ROC分析

3項以上的危險因素相互聯合檢測對嚴重膿毒癥/膿毒癥休克患者死亡均有預測價值(AUC≥0.5)，但效能各不相同，其中年齡+APACHEⅡ+血乳酸+血降鈣素原+血清白蛋白聯合檢測的AUC最大，表明這五種危險因素一起聯合對嚴重膿毒癥/膿毒癥休克患者死亡具有更高的預測價值，見表6。

討 論

危重膿毒癥是指膿毒癥進展為嚴重膿毒癥、膿毒癥休克的狀態，是ICU中死亡的主要病因[8]。據統計，在ICU病房的嚴重膿毒癥的發病率在15%～42%，病死率30%～70%，而膿毒性休克患者的病死率更可達50%～87%[9-10]。本文嚴重膿毒癥患者病死率為36.44%，膿毒性休克患者病死率為56.86%，總體病死率為44.52%，與國內外研究基本一致。因此，通過收集臨床資料和檢測有關指標來預測危重膿毒癥患者的預后，進而采取具有針對性地有效措施，對降低患者死亡率，促進患者盡快恢復非常重要。

相關研究報道嚴重膿毒癥患者年齡與病死率增加相關，尤其是老年人的身體機能和抵抗力下降，而且經常合并多種慢性疾病，導致器官儲備能力和代償能力進一步降低，進而加重膿毒癥患者病情，導致患者死亡率上升[11-14]。APACHEⅡ評分是目前使用比較普遍的危重病嚴重程度評價方法，由急性生理學評分、年齡指數及慢性健康指數三個方面組成，其分值高低與患者病情嚴重程度呈現負相關性，即得分越高，則病情越重，死亡的風險也就越大[15-17]。本文中危重膿毒癥死亡組患者的年齡、APACHEⅡ評分均明顯高于存活組(P<0.05)，進一步證實除了年齡以外，APACHEⅡ評分與膿毒癥患者的病死率密切相關，可作為預測危重膿毒癥患者預后的指標。

膿毒癥主要由感染引起，不同感染部位及病原菌會對膿毒癥的發展和預后產生重要影響。有研究結果提示肺、腹部、尿路感染約占嚴重膿毒癥患者的70%，而呼吸道仍是ICU患者感染最常見的部位[18-20]。本文中存活組與死亡組患者呼吸系統感染比例最高，分別為35.05%和36.59%，往后排列依次為血液系統、泌尿系統和消化系統，與上述研究結果基本一致。同時還發現膿毒性休克患者的血液系統感染率最高，表明血液系統感染是引發膿毒性休克的首要原因。研究報道G-菌感染在膿毒癥致病原中占主導地位，本文中死亡組患者G-菌感染比例(63.64%)明顯高于存活組(46.44%)，而死亡組患者耐藥糞腸球菌和鮑曼不動桿菌的感染比率(14.41%，12.64%)明顯高于存活組(5.87%，4.09%)，差異均具有統計學意義(P<0.05)，說明對這兩種致病菌進行抗生素的有效治療是影響膿毒癥預后的關鍵[21-22]。

表6 危險因素聯合預測嚴重膿毒癥/膿毒癥休克患者死亡的ROC分析

降鈣素原(PCT)是與重癥感染密切相關的炎癥指標，在全身性感染的情況下，甲狀腺以外的多種組織和細胞開始釋放PCT，嚴重全身性感染患者PCT濃度可達健康者的數百倍[23-25]。在嚴重膿毒癥、膿毒性休克患者中存在氧輸送不足、組織灌注不良等狀況，導致乳酸產生過多，乳酸濃度的高低對膿毒癥患者的預后具有預測價值[26-28]。血清白蛋白在肝細胞內合成，在維持血漿膠體滲透壓及人體營養方面具有重要作用，由于嚴重感染患者的代謝消耗大，肝臟合成能力下降，所以常導致危重膿毒癥的白蛋白水平偏低，有研究提出低白蛋白血癥是影響疾病預后的最重要因素之一，本文發現，患者年齡、APACHEⅡ評分、血乳酸、降鈣素原及血清白蛋白與危重膿毒癥患者的預后有顯著相關性(P<0.05)，都是影響危重膿毒癥患者預后的獨立危險因素[29]。而且ROC曲線分析結果顯示，年齡+APACHEⅡ+血乳酸+血降鈣素原+血清白蛋白聯合檢測的AUC最大，表明這五種危險因素一起聯合對嚴重膿毒癥/膿毒癥休克患者死亡具有更高的預測價值。

因此，危重膿毒癥患者應盡早、定期地監測APACHEII評分、血乳酸、降鈣素原及血清白蛋白這些重要指標，以及時采取有針對性的治療措施，對改善患者病情和預后具有重要的臨床意義。