SARS-CoV-2感染的COVID-19疫情期口腔科醫護感染防控的要點

徐燕 余虹 金時清 張玲 黃鑫

2020年2月國際病毒分類委員會將造成新型冠狀病毒肺炎疫情的新型冠狀病毒正式命名為嚴重急性呼吸道綜合征冠狀病毒2(severe acute respiratory syndrome coronavirus 2，SARS-COV-2)，世界衛生組織(WHO)將由SARS-COV-2引發的疾病命名為2019冠狀病毒病(corona virus disease 2019，COVID-19)，已納入我國《中華人民共和國傳染病防治法》中采取甲類傳染病預防、控制措施的乙類傳染病[1]，SARS-COV-2潛伏期具有傳染性，人群普遍易感[2]，口腔科診療特殊，醫患面對面近距離接觸，高速手機或超聲器械使用時產生大量水霧飛沫氣溶膠，交叉感染風險大，COVID-19疫情期若遇不知情、無癥狀具有傳染性的潛伏期感染患者噴濺治療極易導致疫情爆炸式蔓延，依據相關管理建議疫情嚴重期私立口腔醫院和門診暫?？蓳衿诘脑\療項目，公立口腔?？漆t院和綜合醫院口腔科保留口腔急診，隨疫情的緩解科學有序地開展工作，口腔診療中采取正確的防控措施是預防院內感染的重要手段。

1 新型冠狀病毒概況

SARS-COV-2屬于β屬的冠狀病毒，直徑60～140 nm，有包膜，顆粒呈圓形或橢圓形，常為多形態性，其基因特征與SARSr-CoV和MERSr-CoV有明顯區別[2]。該病毒具有熱敏感性，處于56 ℃ 30 min或暴露在紫外線下可達到滅活效果。同時利用乙醚、碘伏、75%乙醇、含氯消毒劑、過氧乙酸和氯仿等脂溶劑均可有效滅活病毒，氯己定不能有效滅活病毒，避免使用洗必泰類手消產品[2]。

COVID-19患者臨床癥狀以發熱、乏力、干咳為主要表現，少數患者伴有鼻塞、流涕、咽痛、肌痛和腹瀉等癥狀，輕型患者僅表現為低熱、輕微乏力等，無肺炎表現，重癥患者多在發病1 周后出現呼吸困難和/或低氧血癥，嚴重者快速進展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克、難以糾正的代謝性酸中毒和出凝血功能障礙及多器官功能衰竭等。值得注意的是重型、危重型患者病程中可為中低熱，甚至無明顯發熱[2]。

SARS-COV-2的主要傳播途徑為經呼吸道飛沫和密切接觸傳播，在相對封閉的環境中長時間暴露與高濃度氣溶膠情況下存在經氣溶膠傳播的可能[2]。目前流行病學調查提示此病毒潛伏期約1～14 d，多為3～7 d[2],最長可達24 d，與SARS-COV病毒相比，SARS-COV-2引發的COVID-19一般癥狀較輕但傳播性強，潛伏期較長，從而更難防控[3]。防控疫情主要是早發現、早診斷、早隔離、早治療控制傳染源、切斷傳播途徑、保護易感人群[4-5]。同時研發的新藥已經應用于臨床，有望早日阻斷疫情。

2 口腔科COVID-19疫情期醫護感染防控要點

2.1 COVID-19疫情期科學有序開展口腔診療工作

口腔科診療時醫患近距離接觸，患者說話、咳嗽或打噴嚏時，寄存于口腔或呼吸道的病毒通過飛沫直接被易感者吸入導致感染，或直接接觸密切接觸者手被病原體污染后，再接觸口鼻眼黏膜引發感染，血液或帶血體液中病原體也可經黏膜或破損的皮膚進入人體造成感染[6]，高速手機等器械使用產生的氣霧飛沫混合患者的唾液或血液向四周飛濺，若防護措施不到位，可直接噴濺污染醫務人員的口鼻黏膜、眼結膜導致感染；霧化的混合物形成直徑較小的氣溶膠粒子懸浮在空氣中，吸入后也可造成醫患之間或患者之間的交叉感染。因此需隨疫情情況有序的開展診療工作，疫情期建議非急癥延后擇期就診，隨疫情變化調整常規診療項目。

2.2 組織醫護人員學習貫徹COVID-19疫情防控要求

認真貫徹執行上級行政管理部門印發的COVID-19防控文件，掌握疾病流行病學特點、臨床特點、診斷標準、防控方案和工作流程，做好各項防護工作，避免COVID-19院內感染發生。

2.3 成立流調小組嚴格落實預檢分診流程

2.3.1 預檢分診人員防護要求 穿工作服(白衣)、戴醫用外科口罩、一次性工作帽，必要時穿隔離衣、戴一次性乳膠手套。

2.3.2 預檢分診環境消毒要求 預檢分診區可使用 500～1 000 mg/L含氯消毒液至少4 次/d進行清潔消毒，若遇可疑癥狀患者應隨時清潔消毒。

2.3.3 預檢分診篩查發熱患者 對就診患者與陪同人員進行體溫、癥狀監測，常規測量體溫、并詢問：①是否有發熱癥狀、咳嗽等呼吸道癥狀？是否用過退燒藥等？②近14 d內是否有疫區旅游史或居住史？③近14 d是否與確診為COVID-19、有呼吸道癥狀或發熱的患者接觸？如體溫≥37.3 ℃和/或有呼吸道、消化道等可疑癥狀，且有流行病學史者，應登記人員信息指導患者立即至發熱門診按照規定的診療處置流程對人員進行管理?；颊呷缡欠党侨藛T，應遵守個人行為要求，若無外傷急癥，居家觀察14 d后再行口腔診療。

2.4 口腔診療操作過程醫護防控要求

口腔醫護人員應按照標準防護和加強防護(飛沫隔離、接觸隔離、空氣隔離)原則做好個人防護，在常規診療操作時，應穿工作服(白衣)、戴醫用外科口罩或醫用防護口罩(N95、N99 等)、一次性工作帽、一次性乳膠手套、必要時戴護目鏡、穿隔離衣。

2.4.1 嚴格執行手衛生要求 ①工作期間不得戴戒指、手表、手鐲(鏈)等物品;②嚴格落實“兩前三后” 手衛生原則：兩前：接觸患者前，進行無菌操作前；三后：接觸患者后，體液暴露后，接觸患者周圍環境后;③ 污染的手不得接觸干凈物品;④脫下防護用品及工作服后，應進行手衛生；⑤非清潔的手不得接觸口、眼、鼻等。

2.4.2 口腔檢查 口腔檢查前患者可使用聚維酮碘(1%)、西吡氯銨(0.05%～0.10%)或1%～3%雙氧水含漱，可有效降低口腔操作時產生的飛沫、氣溶膠中的微生物數量。應調節患者體位至放松狀態，避免引起患者咽反射、咳嗽的操作，必要時使用牽拉器，及時吸唾。應盡量避免使用三用噴槍，防止飛沫、氣溶膠等產生。若需進行冷熱診測試，可用電活力測試檢測牙髓活力減少小冰棒或熱的牙膠條對患者的刺激。疫情期應盡量避免有噴濺的診療操作，行噴濺操作時，應“一患一室一用”，四手操作，可提高工作效率和醫療質量，有利于感染控制，盡量使用橡皮障，使用強吸減少污染物播散，使用弱吸引器時不要同時使用強吸引器，避免產生回吸導致交叉感染[7]?？谇会t護人員應穿工作服(白衣)、隔離衣、戴醫用防護口罩(N95、N99 等)、一次性工作帽、一次性乳膠手套、護目鏡和/或防護面屏，并檢查醫用防護口罩佩戴的嚴密性，口罩應直接緊貼面部。SARS-COV-2感染患者說話、打噴嚏、咳嗽所產生的飛沫能攜帶病毒噴濺到四周較遠的距離，并使病毒形成氣溶膠[8]，醫護人員在口腔檢查診療時，稍有防護不當極易感染，屬于高風險暴露。

進行診室清潔消毒時，應穿工作服、戴醫用外科口罩、一次性工作帽、一次性乳膠手套、必要時穿隔離衣、戴護目鏡。

接診疑似或確診COVID-19患者，醫護及相關人員應嚴格按相關要求進行防護，在隔離病區開展工作。

口內X線片影像學檢查時需把膠片放置在口內，可刺激患者唾液的分泌，部分牙弓狹窄、咽反射敏感患者可能對膠片有不適感引發惡心、咳嗽帶出飛沫，因此疫情期可考慮選擇口外成像技術(曲面體層X線片或錐形束CT)[9]。

2.5 環境清潔消毒

2.5.1 環境物體表面要求 ①加大診療處置時的患者物理間隔，對于非獨立牙椅診室，常規診療時至少間隔一臺牙椅安排就診；②診室內與臺面上盡量減少物品擺放；③每次完成診療操作后，及時更換口腔綜合治療臺隔離防護套(膜)；對操作臺面、診療工作臺等使用500～1 000 mg/L 含氯消毒液進行物表消毒。

2.5.2 空氣要求 ①診室加強開窗通風，診前、中午、診后各30 min；②診間開窗通風或開啟空氣消毒器；③終末需在無人狀態下對診室進行紫外線燈照射，照射結束通風后，診室再投入使用。

2.5.3 診室地面要求 ①診室地面應保持清潔、干燥，每天進行消毒；②遇明顯污染隨時去污、清潔與消毒；③可采用500～1 000 mg/L含氯消毒液進行擦拭。

2.5.4 醫療廢物管理 ①嚴格按《醫療廢物處理條例》[10]、《醫療衛生機構醫療廢物管理辦法》[11]要求加強醫療廢物分類管理與信息記錄，診療單元的醫療廢物在24 h內轉出；②醫護人員外出佩戴的醫用口罩不能扔到生活垃圾桶；③疑似患者的醫療廢物獨立處置，按照衛生行政部門相關要求處理[12]。

2.6 防護物品處理

護目鏡、防護面屏、隔離衣等在診療單元(椅旁)使用，離開診室需脫下。

口罩、防護面屏、護目鏡、隔離衣等防護用品被體液、血液、分泌物等污染后及時更換，一般持續使用不超過4 h。

脫下防護用品時，手避免接觸污染面，帽子、口罩、手套、隔離衣等應里朝外處置，防護面屏和護目鏡每次診療結束后使用75%酒精清潔消毒或500～1 000 mg/L含氯消毒液浸泡30 min后流動水沖洗，晾干備用[13]。

2.7 器械使用要求

重復使用的醫療器械，需嚴格按照《口腔器械消毒滅菌技術規范》WS506-2016[14]要求進行清洗、消毒滅菌和儲存。

一次性使用物品在有效期內使用，嚴禁復用。

2.8 患者管理

候診與陪同人員應正確佩戴口罩，為未佩戴口罩者提供口罩；向患者宣教手衛生與咳嗽禮儀；診療操作前充分告知口腔門診診療特殊性及SARS-COV-2傳播途徑[11]。

2.9 醫護人員工作結束的防控要點

脫下工作服后需進行手衛生。下班后應盡量淋浴，無條件可洗手、洗臉后，更換自己衣服。

3 口腔急癥的處理

3.1 口腔頜面部創傷

軟組織裂傷患者，行清創縫合術，建議緩緩輕巧清洗傷口，及時使用吸引器避免噴濺。若口腔頜面部軟硬組織復合傷未危及生命者，可急診處理后視情況擇期手術；若危及生命者應緊急入院手術治療，嚴格執行疫情期加強感控規范。

3.2 口腔頜面部感染

若口內膿腫形成、觸及有波動感的患者，可行膿腫切排術，并輕巧沖洗膿腔、開放引流，抗炎治療。若間隙感染不符合膿腫引流條件不影響呼吸危及生命者可建議先抗炎治療3 d左右并囑隨診電話聯系以便根據病情變化對癥治療，對影響呼吸、危及生命的口底多間隙感染患者，應緊急入院對癥綜合治療。若感染患者伴有體溫升高，可通過流行病史、臨床檢查、臨床癥狀、血液分析和胸部CT等方法與新型冠狀病毒引起的發熱進行鑒別診斷。

3.3 急性牙痛

主要包括急性牙髓炎和急性根尖周炎，可在嚴格執行感控規范的前提下使用高速手機配合橡皮障隔離患牙和強吸引器操作下開髓引流，橡皮障可有效減少操作區域的飛沫和氣溶膠中的微生物。強吸引器可減少操作過程中93%的飛沫和氣溶膠[9]。若使用注射器(局部麻醉注射或局部沖洗)，須檢查注射針頭是否通暢，按壓活塞時應緩慢下壓，或使用帶螺口的注射器，防止液體迅速噴出產生飛沫[9]。開髓對癥處理后若需延長暫封時間，可在不引起髓腔壓力的前提下選擇合適的材料暫封以減少細菌滲漏，視患牙具體情況擇期完成后續治療。

3.4 牙外傷

牙震蕩建議觀察；牙脫位根據患者年齡、牙脫位程度、根尖發育情況以及患牙離體時間等選擇觀察、局麻下復位、松牙固定、根管治療等，輕巧操作能最大程度減少患者血液及唾液濺出；若牙折則視具體情況對癥治療，若缺損小擇期治療，若冷熱刺激敏感累及牙本質，可行間接蓋髓后玻璃離子充填再擇期樹脂修復，患牙露髓可視牙髓活力及根尖發育狀況決定行直接蓋髓、活髓切斷、牙髓摘除或根尖誘導成型術，在局麻后橡皮障強吸下操作，若患牙無保留價值建議在局麻后微創拔除[9]，若伴牙齦撕裂需縫合的拔牙創口可用可吸收縫線縫合減少患者復診次數。

3.5 口腔頜面部自發性出血

口腔頜面部血管瘤破裂，牙齦牙周炎癥同時患有高血壓、拔牙創口處理不當、有血液系統疾病的患者可出現口腔出血?？梢罁∫驅ΠY治療，若局部少量滲血可囑患者加強口腔衛生擇期治療，若出血明顯或出血量多時，在嚴格執行感控規范下清除引起出血的炎癥組織，局部清洗上藥壓迫或碘仿紗條填塞止血，必要時清創縫合術止血，若患者有高血壓或血液系統疾病，建議協同內科醫師一起對癥治療。

3.6 顳下頜關節脫位

根據口腔檢查和詢問病史確定脫位類型，在嚴格執行感控規范下行手法復位固定限制下頜運動，擇期下一步?？浦委?。若外傷導致髁突骨折，視具體情況對癥治療。

4 小 結

目前全國正處于抗擊COVID-19疫情取得成效時期，口腔醫護人員仍須熟知不斷更新的SARS-COV-2防控知識，在診療操作過程中做好個人防護和患者管理工作，嚴格執行感控措施，預防院內交叉感染，確保醫療質量和患者安全。據報道截至2020年2月11日24時全國醫務人員此次疫情感染確診病例1 716例，占比3.8%,其中有6 例不幸殉職，湖北有1 502例，占全國醫務人員確診病例87.5%，其中武漢有1 102 例。提示醫護人員在疫情中的感染防控是當前面臨的嚴峻挑戰，重中之重是加強感染防控意識，加強防控措施，最大限度降低感染率。相信隨著對SARS-COV-2研究的不斷深入，國家對防控措施的不斷加強，必會早日戰勝疫情。此次突發的COVID-19重大疫情，是全國醫護人員尤其是口腔科醫護人員對感控認知的一次革命性改變，有利于在今后的工作中嚴格或適度過正地執行相關感控規范。通過總結此次應對COVID-19疫情的經驗教訓可進一步完善我國《突發公共衛生事件應急條例》[15]的行政法規，同時體現我國面對突發公共衛生事件的綜合救治實力。而對SARS-COV-2的全面深入科學研究有利于采取有效措施阻斷疫情或類似危機的發生。

doi:10.1016/S0140-6736(20)30183-5.

doi:10.3760/cma.j.cn112144-20200221-00081.