多發肺結節的臨床進展

鄭海峰，楊林江

（青海大學，青海 西寧）

0 引言

隨著人們的健康意識的提高以及多層螺旋計算機斷層掃描（computed tomography, CT）技術的發展和肺癌篩查的廣泛開展，越來越多的肺結節被發現, 其中不少是多發肺結節。肺結節是指肺實質內直徑≤3cm的不透射線密度的結節。如果有一個以上的結節，稱為多個肺結節[1]。對于具有不同影像學特征的多發結節，首選處理方法不盡相同，且每個肺結節的處理方法仍存在很大爭議。本文旨在介紹多發肺結節的診斷、鑒別診斷及系統處理。

1 多發性肺結節概述

全世界約有180萬肺癌患者，每年有160萬人死于肺癌，盡管在早期診斷和治療方面取得了進展，但總體5年生存率仍不到16%[2]。結節可能是固體、鈣化或磨玻璃。正常的實質結構，包括氣道和血管，通過這些結構可以看到的病變通常被稱為“毛玻璃”，最常被描述為毛玻璃混濁（GGO）或毛玻璃結節[3,4]。

胸部CT可以檢測到1-2毫米的肺結節，其大小的變化，可以通過對比、低輻射暴露技術來完成。正電子發射斷層掃描有時被用來評估較大的、高風險的肺結節[5]。肺結節是在做CT檢查時意外發現，隨著CT使用技術的成熟，使用范圍的擴大，也就意味著在未來幾年里發現它們的頻率可能會增加，如果實施CT篩查，對肺結節的早期發現得到進一步提高[6]。既往研究表明，有80多種病因可引起肺部結節，從良性疾病到原發性或轉移性肺癌[7]。

大量研究表明，在接受低劑量計算機斷層掃描(CT)肺癌篩查的患者中，有23%至68%的患者存在一種或多種肺結節[8]。當這些結節被偶然發現或作為特定癥狀檢查的一部分時，原發性或轉移性癌癥的可能性就會增加。美國一位專家進行一個在CT上發現的肺結節其伴隨下游費用研究報告，根據不完全統計下游平均費用為393美元[9]。在肺癌篩查開始后，醫療費用將增加數十億美元。這不包括進一步檢查的費用，這將是診斷在篩查肺CT掃描中檢測到的偶然異常所需的費用。全國肺癌篩查試驗表明，超過95%的結果被發現為假陽性；這包括結節以及其他發現，如腺病和積液等[10]。每例惡性腫瘤的平均診斷費用為3090美元。因此，確定偶然發現的肺結節等陽性結果的原因，將增加醫療的經濟負擔。不僅要考慮CT掃描的成本，還要考慮到發現結節后患者精神壓力的增加和手術等潛在風險，在后續的CT掃描中也存在著明顯的輻射暴露風險。近年來隨著肺癌篩查的常規應用，發病率可能進一步上升[11]。雖然對于孤立性肺結節的隨訪和侵入性試驗的方案是現成的，但是對于多發性肺結節的評估指南是缺乏的,因此，發現有肺結節的無癥狀患者的發病率存在差異。在有多發性肺結節的研究中，大多數患者沒有惡性腫瘤，尤其是既往沒有惡性腫瘤病史且結節大小小于4 mm時[12]。由于多發性肺結節的評估存在不確定性，因此有必要在發現多個肺結節后，采用明確的循證方法。

2 多發性肺結節的鑒別診斷

在相關研究中發現，多發性肺結節的鑒別診斷比單發性肺結節的鑒別診斷更具多樣性，臨床判斷和背景也很重要。

CT掃描結果的鑒別診斷取決于次級肺小葉結節的分布。如果結節位于淋巴管外并累及內臟胸膜，則可能是結節病、矽肺和其他塵肺病及癌的淋巴管擴散。同樣，如果CT顯示結節主要分布在繼發性肺小葉（小葉中心）過敏性肺炎、細菌和真菌感染以及某些間質性肺病，如呼吸性細支氣管炎，則應予以考慮[13]。

有人認為，純磨砂玻璃結節通常是由感染及其它良性原因引起的，而如果結節含有固體成分（部分固體），則可能是惡性原因。緩慢生長的惡性腫瘤可能表現為純磨砂玻璃密度的原位腺癌[14]。有時，有成簇的結節結合在一起，稱為樹芽結節。這些表現為擴張的小葉中心細支氣管，其管腔受到液體、粘液、膿液和支氣管周圍炎癥的影響。這種模式常見于許多感染，如肺結核、非典型分枝桿菌、真菌和細菌以及吸入性肺炎[15]。除了結節的形態和分布外，相關的CT表現有助于確定診斷。對稱性肺門淋巴結腫大無胸腔積液提示結節病。多發性骨病變可能提示轉移性惡性腫瘤。其它的發現，如淋巴結的蛋殼鈣化和胸腔積液，可能是其他特定的診斷。

多發結節的存在可能代表多種病理，同時存在的良性和惡性過程可能共存[16]。目前隨著電視胸腔經技術（VATS）及其他輔助技術的成熟鑒別診斷率相對容易，但此方式費用相對較高及創傷性相對其它診斷方式較大而受到了一定的限制，此方式對于多發的高度惡性肺部結節可能性可選擇此方式，在兩項或兩項以上的多變量分析研究中，一致地確定9個惡性腫瘤的預測因子(年齡、目前或以前的吸煙情況、吸煙年限、結節直徑、針狀突起、上肺葉位置、胸膜凹陷、既往有肺外癌病史和體積倍增時間＜400天)[17]?？偟膩碚f，相關指南表明選取哪種診斷方式并沒有統一的標準，惡性腫瘤的存在是風險評估的一個因素。

3 系統方法確診肺結節的良惡性

由于缺乏肺結節治療指南的依據，我們建議在偶然發現多肺結節后進行影像學研究。結節的解剖分類，可以更好地縮小鑒別診斷的范圍。

老年、既往惡性腫瘤病史和吸煙是已被證明增加惡性腫瘤發生幾率的危險因素。居住生活史可提供鑒別診斷依據，尤其是在考慮地方性感染時。結節的特征一般為毛刺狀邊緣、快速生長和存在具有毛玻璃狀形態的固體成分[18]。目前，鑒別良性結節最可靠的標準是2-3年隨訪結節的消退、完全鈣化、生長緩慢[19]。許多小于3毫米的結節通常與惡性病變無關。多發結節與軍事真菌或結核感染有關，也可出現于塵肺和結節病[20]，特別是在沒有任何風險因素之前提到過。我們建議采用更積極的方法進行確診，如對具有高危結節特征的患者進行PET掃描或進行活檢。

此外，如果病人有惡性腫瘤病史，年齡較大，并有廣泛的吸煙史，活檢可能是必需的。當決定對結節進行活檢時，應將活檢重點放在具有高危特征的結節上。另一方面，如果病人有最小的危險因素和結節特征不提示惡性腫瘤;輔助檢查如肺功能檢查(PFT)、常規血液檢查和特殊檢查可以縮小鑒別診斷。如果病人有彌漫性小葉中心，以氣道為中心的毛玻璃結節，且PFT顯示氣流阻塞，則應考慮診斷為過敏性肺炎。同樣，如果患者有淋巴管周圍型分布的結節伴對稱性肺門淋巴結病和高鈣血癥，結節病的鑒別診斷會升高。由于該病性質的診斷非常廣泛，背景和臨床判斷在評估過程中非常重要。如果決定對患者進行定期影像學檢查，且結節大小不均勻，則應按目前肺內孤立性結節的指南對最大結節或主要結節進行監測。

4 總結

在考慮多發性肺結節的鑒別診斷時，有各種各樣的情況。僅憑放射學(CT掃描)特征往往不足以確定最終診斷。通常很難從解剖學上確定結節的位置，尤其是在涉及多個部位的情況下。雖然單肺結節的指南可能有助于我們對多肺結節的診斷，但仍需要進一步完善診斷方法。我們尤其需要進一步的研究，精心設計的臨床研究將為我們提供更好的證據，作為我們的多肺結節臨床實踐指南的基礎。