乳腺癌患者化療期間心理痛苦動態篩查及影響因素分析

楊芳芳　李晨　楊明瑩　楊學芳

【摘 要】 目的：探討乳腺癌患者化療期間心理痛苦的檢出率，分析引起心理痛苦的相關影響因素，為提供個性化的護理措施及心理干預方法提供理論依據。方法：收集2017年9月至2018年3月在昆明醫科大學第一附屬醫院乳腺外科住院化療的95例女性乳腺癌患者為研究對象，應用心理痛苦管理篩查工具分別在首次化療前及第四次化療后兩個時間點進行橫斷面研究及縱向比較。結果：1）首次化療前及化療后期乳腺癌患者心理痛苦得分分別為（4.92±2.23）分和（3.70±2.14）分，首次化療前心理痛苦檢出率大于化療后期（P<0.05）;2）化療前和化療后期患者所關注的問題各不相同，前期以軀體問題為主，后期以情緒問題為主;3）從單因素分析得出，化療前后年齡、家庭和諧程度兩者均對心理痛苦評分有影響（P<0.05）;4）logistic回歸分析結果顯示，家庭關系不和諧是心理痛苦的危險因素（OR>1，P<0.05）。結論：乳腺癌患者化療期間均存在顯著的心理痛苦，提示實施心理痛苦動態篩查的必要性;心理干預應更多關注年輕乳腺癌患者和家庭關系不和諧的患者;對于化療期間乳腺癌患者的心理支持需求及健康教育內容應著重于軀體癥狀、情緒等方面。

【關鍵詞】 乳腺癌;心理痛苦;心理痛苦溫度計;化療

Dynamic screening of psychological distress and influence factors analysis for breast cancer patients during chemotherapy

Yang Fangfang1，Li Chen*1，Yang Mingying2，Yang Xuefang1

1.the first affiliated hospital of kunming medical university，Kunming，Yunnan 650031;

2.the second affiliated hospital of kunming medical university，Kunming，Yunnan 650031

[Abstract] Objective：In order to investigate the distress rate of breast cancer patients who had received chemotherapy and to analyze the influencing factors.Such efforts are theoretically supporting the personalized nursing measures and psychological intervention method.Methods：95 female breast cancer patients who had received chemotherapy during September 2017 and March 2017 in the first affiliated hospital of kunming medical university were recruited.By using psychological pain management screening tools，scores of the first and fourth chemotherapy cycle were cross-sectional and longitudinally compared respectively.Results：1）The psychological pain scores of patients before the first cycle chemotherapy were（4.92±2.23）.And psychological pain scores ofpatients after chemotherapy were（3.70±2.14）.The psychological distress detection rate of first cycle chemotherapy is greater than the late ones（P<0.05）.2）The concerns of patients also differentiated both in first and later chemotherapy.Meanwhile，we found that somatic problems occurs earlier and psychological problems may occurs latterly.3）Univariate analysis showed that ages and disharmony of family relationships could influence the psychological pain scores before or after chemotherapy（P<0.05）;4）Logistic regression analysis showed that the disharmony of family relationship was the risk factors of psychological distress（OR>1，P<0.05）.Conclusion：The psychological distress actually existed in breast cancer patients during chemotherapy，which indicated the necessity of screening the psychological distress dynamically.Younger breast patients and patients with disharmony relationships should pay more attention to psychological interventions.Psychological and educational supports of breast cancer patients during chemotherapy should focus on the somatic symptoms，mood，and etc.

[Key words]Breast cancer;Psychological distress;Distress thermometer;Chemotherapy

乳腺癌，是全球女性最為常見的惡性腫瘤之一，隨著生存者數量的逐漸增加，許多專家建議將乳腺癌納入慢性病管理。癌癥相關心理痛苦是指患者在癌癥的不同時期出現的一系列心理、社會和（或）精神方面不愉快的情感體驗[1]。這些體驗會減輕患者對臨床治療的依從性，干擾患者對癌癥的應對能力，從而影響患者最終的健康結局[2]。近年來，心理痛苦已被列入繼體溫、脈搏、呼吸、血壓、疼痛以外的第六項腫瘤護理中的生命體征[3]。2016年，中國抗癌協會腫瘤心理學專業委員會出版了《中國腫瘤心理治療指南》，書中強烈推薦腫瘤科在初診時對患者進行心理痛苦篩查和心理支持需求評估，對存在輕度心理痛苦和（或）心理支持需求較弱的患者，可由醫生、護士、社會工作者等為其提供心理支持和幫助，對存在中重度的高?；颊咛峁┺D診服務，接受由心理治療師或精神科醫生提供的專業精神治療和心理干預[4]。本研究擬從第一次接受化療的女性乳腺癌患者入手，進一步探討分析三個問題：1）不同時期乳腺癌患者的顯著心理痛苦發生率;2）引起心理痛苦的主要危險因素;3）乳腺癌患者化療期間關注的主要癥狀和問題。為今后開展乳腺癌患者心理痛苦的動態評估及干預方向提供理論依據，幫助更多患者提高生活質量、幸福指數及整體健康水平，推動現代精準醫學的發展。

1 資料與方法

收集2017年9月至2017年12月在昆明醫科大學第一附屬醫院乳腺外科首

次接受輔助化療的95例女性乳腺癌患者為研究對象;2018年1月至2018年3月，待患者第四次化療后再次收集數據，因8例患者不愿再次參與研究，2例患者填寫不全面，4例患者中途放棄治療，1例患者出現嚴重的精神癥狀轉院外，最終有80例患者進行了后期的縱向研究。

1.1 納入標準

1）病理診斷為乳腺癌的女性;2）手術后;3）知曉病情;4）有完整語言表達能力;5）無精神疾病史;6）輔助化療方案一致;7）自愿參與本次調查者。

1.2 排除標準

1）男性乳腺癌;2）既往有精神疾病史;3）合并其他嚴重軀體疾病;4）有嚴重視聽障礙;5）復發轉移者;6）術前新輔助化療;7）不愿參與的患者。

1.3 調查工具

本研究采用的心理痛苦管理篩查工具（DMSM），是由北京腫瘤醫院唐麗麗等多位精神科和心理學專家翻譯并進行相應校對的，包括心理痛苦溫度計（Distress Thermometer，DT）和癥狀問題列表（Problem List，PL）兩部分。DT量表是一個尺度從0～10（0為無痛苦，10為極度痛苦）的單項條目心理痛苦自評工具，評估患者近1周所經歷的平均痛苦水平[5]。該量表操作方便快捷，評估簡單明了，易被醫務人員及患者接受。國內研究發現，DT臨界值取4分時敏感度和特異度分別為0.80和0.70[6]所以本研究取DT≥4分者為顯著心理痛苦人群，DT<4分為無顯著心理痛苦人群。PL問題列表包括患者患病后可能遇到的五類問題：實際問題、交往問題、情緒問題、身體問題、宗教問題，共36個條目，反映患者近一周所經歷或存在的問題。

1.4 調查方法

問卷調查分為首次化療前和第四次化療結束后兩個時間點，問卷發放時間分別為患者首次化療入院后48h內及第四次化療結束后48h內。由研究者采用統一解釋語向患者說明研究目的和意義，兩次征得患者同意后由其自行填寫，若不能獨立完成者，可由研究者協助閱讀，待患者確認后填寫問卷。

1.5 統計學分析

回收調查表進行整理、篩查、編碼，二次錄入和數據分析。所有資料采用Epidata 3.0軟件建立數據庫，用統計分析軟件包IBM SPSS17.0進行數據處理。計數資料采用頻數表示，計量資料采用均數±標準差表示。檢驗結果P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 心理痛苦溫度計得分情況

首次化療前，95例患者心理痛苦的平均得分為（4.92±2.23），其中DT≥4分者69例，占72.63%。第四次化療后，80例患者DT平均得分為（3.70±2.14），其中DT≥4分者33例，占41.25%。經統計學分析，結果前后兩者DT分值比較t=4.031，P<0.01，差異有統計學意義。見表1。

2.2 患者心理痛苦相關的問題列表

首次化療前，問題列表中最常出現的問題（排名前五）分別為手術疤痕、擔心復發、手臂活動困難、日常生活被打亂、焦慮，以軀體癥狀為主。第四次化療后，問題列表中最常出現的問題分別為擔心復發、焦慮、恐懼、家庭經濟狀況、便秘，以情緒問題為主。

2.3 心理痛苦的單因素分析

以心理痛苦程度為變量，通過對患者年齡、民族、婚姻狀況等11個自變量進行前后兩次單因素分析，結果發現患者年齡、家庭和諧這兩項均對乳腺癌患者的顯著心理痛苦檢出率有顯著差異，P<0.05。

2.4 心理痛苦的多因素分析

將年齡和家庭關系兩個因素為自變量，以是否存在顯著痛苦為因變量，納入logistic回歸模型分析。以家庭關系和諧為基準作為亞變量，結果顯示：家庭關系不和諧是心理痛苦的危險因素（OR>1，P<0.05），家庭關系越不和諧，患者的心理痛苦得分就越高。見表2。

3 討論

3.1 化療對乳腺癌患者心理痛苦的影響

化學治療是乳腺癌的基本治療手段之一，它可以有效延長生存周期減少復發率，但其副作用及并發癥較多，給患者帶來極大的痛苦。哈佛大學癌癥醫學中心的一項研究發現約85%的女性乳腺癌患者在化療期間因顯著心理痛苦而欲放棄治療[7]。但應該從化療的第幾個周期開始關注患者的心理痛苦，目前尚有爭議。查閱國內外相關文獻研究多以橫斷面為主，存在一定的片面性，本研究從化療前期到化療后期兩個時間點進行研究，縱向觀察化療前后乳腺癌患者心理痛苦的變化，由于不同文化地域、不同教育背景、不同治療階段的研究大相徑庭，所以對于女性乳腺癌患者進行動態心理痛苦篩查十分有必要。

3.2 乳腺癌患者化療前后心理痛苦發生率比較

來自丹麥的一項質性研究顯示，在診斷乳腺癌后女性會經歷一系列嚴重而連續的痛苦，這些痛苦來自于多個方面，且心理痛苦程度在經歷手術后增強，嚴重者可出現精神癥狀[8]。這與本研究結果基本一致，本研究中乳腺癌患者術后首次化療前心理痛苦的檢出率高達72.63%（平均得分為4.92±2.23），大于第四次化療后（P<0.05）。結果高于國內薛和玉等[9]研究乳腺癌術后輔助治療的患者DT≥4分的占54.6%。原因可能是首次化療時間一般為術后一個月內，患者剛剛經歷了人生突變尚未走出陰影，而手術不僅破壞了其身體型態，還會造成術后患側上肢的疼痛及活動障礙，所以發生心理痛苦的程度大大增加。而化療后期通過醫護人員反復的引導，肢體功能的逐步恢復，病友和家屬的交流及鼓勵，其負性情緒的應對能力增強。因此首次化療前就應盡早篩查識別患者的心理痛苦，積極采取干預措施，幫助其減輕心理痛苦，增強抗病信念。

3.3 乳腺癌患者化療前后心理痛苦影響因素分析

3.3.1 年齡與心理痛苦的關系 Berhili S[10]等報道了年輕乳腺癌患者（<50歲）是心理痛苦的獨立危險因素;嚴利等[11]研究表明癌癥患者的年齡與其心理痛苦程度呈負相關;這與本研究結果基本一致。原因可能與年輕患者正在處于家庭和事業的上升期，應激事件打破了原有的生活軌跡，困擾患者的問題增多如撫養子女、贍養老人、事業晉升、經濟來源、疾病預后等，提示醫護人員應該更多關注年輕的乳腺癌患者，有效引導坦然面對，避免出現嚴重精神癥狀。

3.3.2 家庭和諧與心理痛苦的關系 本研究發現，家庭不和諧是心理痛苦的危險因素，即家庭和諧程度越低患者心理痛苦得分越高，與國內外研究一致。Pistrang N等[12]研究表明女性在遭遇創傷時，非常需要家人尤其是配偶的支持，配偶在精神、物質上的關心，會對患者的心理產生直接影響。原因可能以和諧的家庭關系、配偶的陪伴支持可以為患者提供強有力的社會支持系統，是乳腺癌患者戰勝病魔的精神支柱，家屬的鼓勵支持最能激發患者抗病的決心。所以臨床工作中，我們不僅應該關注家庭不和諧的患者，還應重視患者家庭或配偶的健康教育及情緒疏導，為患者提供更多有效的社會支持。

3.4 乳腺癌患者化療前后需要關注的癥狀問題

患者患病后承受著多方面的壓力，不同階段存在的問題有所不同。本研究發現化療前對患者影響最大的癥狀問題是：軀體方面的手術疤痕、手臂活動困難、外觀改變等。最近研究進一步證實了有軀體癥狀負擔的乳腺癌患者更容易檢出抑郁及痛苦[13]。因此，在化療前盡早運用工具篩查出患者的各種軀體癥狀負擔，及時治療干預，避免因軀體問題加重患者的心理痛苦，影響疾病轉歸，形成惡性循環。此外，本研究發現化療后期患者的癥狀問題比較嚴重的是：情緒方面的擔心復發、焦慮、恐懼等，有情緒問題的患者檢出率高達71.3%。因此通過應用DT溫度計與問題列表，可以間接快速地篩查及反映患者的心理問題及癥狀，輕者通過醫務人員或志愿者主動與其溝通交流，積極尋求支持，重者則盡早發現及時轉診。

4 不足與展望

本研究存在的不足：第一，樣本代表性不夠，由于研究時間短篩查人群有限，且采取自愿入組原則，部分未納入分析的如拒絕參加調查、合并癥多、化療方案不一致等人群可能會影響最終研究結論;第二，樣本量的異質性，本研究為一個單位的小樣本采集，篩查工具的效力有待更多機構長時間大樣本的驗證;第三，調查的是患者首次化療前和第四次化療后的情況，今后將對化療初期、中期、末期等多個時間節點進行動態心理痛苦評估。隨著生物醫學和人文醫學的發展，越來越多的腫瘤科醫師意識到了患者心理痛苦的重要性，諸如治療的依從性、治療效果滿意度、生存質量等[14]。在許多發達國家和地區，心理痛苦篩查早已成為癌癥中心必不可少的診療規范，大多數腫瘤科設置了專業的治療團隊包括腫瘤科醫生、精神科醫生、臨床心理師、社會工作者等。越來越多的學者、腫瘤領域工作人員在痛苦篩查的臨床實踐及干預方面投入大量精力。我們有理由相信，通過心理痛苦的動態篩查，可以全面了解患者心理痛苦的嚴重程度及精神需求，優先選擇干預的重點，為不同階段患者提供更精準的康復服務，提高其生活質量及幸福指數。

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