影響可調壓分流管在腦室腹腔分流術術前壓力設定及術后反復調壓因素的分析

王葉奎　王兆浩　王靜　張恩勝　馬慶波

[摘要] 目的 探究并分析影響可調壓分流管在腦室腹腔分流術術前壓力設定及術后反復調壓的因素。方法 回顧性分析2017年6月—2019年6月期間山東省千佛山醫院、山東省婦幼保健院、北大醫療魯中醫院腦室腹腔引流（使用可調壓分流管）患者21例，聯合患者臨床一般資料，對術前壓力設定的依據及影響術后反復調壓的因素進行分析，并總結調壓效果。結果 21例患者中，未再調壓者為2例，調壓者為19例，分析兩組一般資料得出，腦積水發病時間、腦積水程度、腰穿測壓是否規范、是否存在影響腦脊液分泌因素，差異有統計學意義（χ2=5.526、4.421、4.203、7.074，P<0.05），將上述差異項目帶入Logistic回歸方程計算，發現以上因素均為導致術后反復調壓的影響因素。結論 影響患者分流管術前壓力設定及術后反復調壓的因素包括腦積水發病時間、腦積水程度、腰穿測壓是否規范、是否存在影響腦脊液分泌因素，要求臨床醫師重視并設法規避上述因素，以減少術后調壓次數。

[關鍵詞] 可調壓分流管;腦室腹腔分流術;壓力設定;反復調壓

[中圖分類號] R65 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1674-0742（2020）11（a）-0008-04

Analysis of Factors Influencing Pressure Setting of Adjustable Pressure Shunt before Ventricular-abdominal Shunt Operation and Repeated Pressure Adjustment after Operation

WANG Ye-kui1， WANG Zhao-hao1， WANG Jing2， ZHANG En-sheng3， MA Qing-bo1

1.Department of Neurosurgery， Luzhong Hospital of Peking University， Zibo， Shandong Province， 255000 China; 2.Department of Urology， Qianfoshan Hospital， Jinan， Shandong Province， 250000 China; 3.Department of Pediatrics， Shandong Maternal and Child Health Hospital， Jinan， Shandong Province， 250000 China

[Abstract] Objective To explore and analyze the factors that affect the preoperative pressure setting of the ventricular-abdominal shunt and repeated pressure adjustment after the operation. Methods A retrospective analysis of 21 cases of intraventricular abdominal drainage （using adjustable pressure shunt） in Shandong Qianfoshan Hospital， Shandong Maternal and Child Health Hospital， and Peking University Medical Luzhong Hospital from June 2017 to June 2019. The combined patients were clinically common data， analyze the basis of preoperative pressure setting and the factors affecting repeated pressure adjustment after operation， and summarize the effect of pressure adjustment. Results Among the 21 patients， there were 2 patients who did not adjust the pressure again， and 19 patients who did adjust the pressure. The general data of the two groups were analyzed. The onset time of hydrocephalus， the degree of hydrocephalus， whether the lumbar puncture measurement was standardized and accurate， and whether there were factors affecting the secretion of cerebrospinal fluid. There were statistically significant differences（χ2=5.526，4.421，4.203，7.074，P<0.05）. The above difference items were brought into the Logistic regression equation to calculate. It was found that the above factors were all influencing factors that led to repeated postoperative blood pressure adjustment. Conclusion The factors that affect the pressure setting of the patient's shunt before operation and repeated pressure adjustment after the operation include the onset time of hydrocephalus， the degree of hydrocephalus， whether the lumbar puncture measurement was standardized， and whether there were factors affecting the secretion of cerebrospinal fluid. Set rules to avoid the above factors to reduce the number of postoperative pressure adjustments.

[Key words] Adjustable pressure shunt; Ventricular-abdominal shunt; Pressure setting; Repeated pressure adjustment

腦積水是指腦脊液分泌、循環及吸收障礙所引起腦室增大為特征表現的疾病，為神經外科常見疾病。對腦積水發病病因分析常見有：先天畸形、神經系統感染、腫瘤及創傷等[1]。因內科治療效果不佳，外科手術常為首選干預措施。目前常用術式為腦室腹腔分流術（VPS）。而近20年以來，可調壓分流管（CPV）成為臨床廣泛應用的醫療器材，其可依據患者顱內壓及病情變化多次調節閥門壓力，防止分流過度及不足，避免術后顱內壓劇烈變化甚至腦疝等嚴重并發癥的發生，并一定程度避免硬膜下積液及血腫的發生[2]。但往往手術操作前，需通過腰穿穿刺測定腦脊液壓力值，設定分流閥壓力。部分患者需反復穿刺，或術后反復調壓，為患者造成痛苦，增加了經濟負擔[3]。該文就2017年6月—2019年6月期間山東省千佛山醫院、山東省婦幼保健院、北大醫療魯中醫院腦室腹腔引流（使用可調壓分流管）患者21例作為觀察對象，將影響術前、術后分流閥壓力設置的因素進行歸納、總結、分析，現報道如下。

1 ?資料與方法

1.1 ?一般資料

回顧性分析山東省千佛山醫院、山東省婦幼保健院、北大醫療魯中醫院腦室腹腔引流（使用可調壓分流管）患者21例，納入標準：①所有納入對象均為交通性腦積水，有腦積水典型臨床表現，伴有進行性加重智力障礙、步態障礙、尿失禁;②納入對象經頭部CT、MRI檢查確診為腦積水，腦室系統伴有不同程度擴大;③患者術前均做腰穿測壓及腦脊液釋放試驗，腦脊液釋放試驗后癥狀均有不同程度改善;④該次研究經患者及家屬知情同意，并簽訂知情同意書。其中，顱腦手術后顱骨缺損患者，需為完成顱骨缺損修補術后又發生腦積水。術后連續觀察、隨訪1年。排除標準：①無法達到1年有效隨訪的脫落患者;②1年內出現引流器材故障、堵塞、感染、穿刺并發癥者。其中男13例，女8例;年齡16～68歲，平均（41.3±12.1）歲。

1.2 ?方法

1.2.1 分流管選擇 統一采用Medtronic公司（型號42866+41101+43103）可調壓腦室腹腔分流管系統，包括0.5、1.0、1.5、2.0、2.5 5個不同的壓力設置檔，相對應的壓力調節范圍30～50 mmH2O、50～70 mmH2O、85～105 mmH2O、120～140 mmH2O、147～167 mmH2O。術前根據腰穿壓力來設定分流管閥門的壓力，術后使用特定磁場編碼體外調壓器對分流管閥門進行壓力調節。

1.2.2 ?腰椎穿刺術 ?為確保術前壓力設定的統一性，所有患者均完成2～3次腰穿。穿刺時要求保持患者安靜，血壓相對平穩，左（或右）側臥位;穿刺中患者頭部墊薄枕使脊柱與矢狀竇相對同一平面，穿刺位置相對統一（均位于L3/4或L4/5）;穿刺前2 h內未應用脫水藥物，穿刺前2 h內未進食。該研究均以術前腰穿作為壓力設定主要依據，根據腰穿壓力的高值初步設定分流壓。

1.2.3 ?腦室腹腔分流術 所有患者均行側腦室-腹腔分流術。常規全麻，取枕角穿刺。顱骨缺損修補術后患者需取顱骨缺損對側的枕角穿刺。應用抗生素浸泡并沖洗分流管，預防術后感染[4]。依據頭顱大小確定穿刺點，為枕外粗隆上約5～7 cm，中線旁側2.5～3.0 cm。硬腦膜切開一小孔，分流管從側腦室枕角插入同側腦室額角內，深度距離顱骨11.0～12.0 cm，腦脊液流出通暢后，引流管腦室端立即接測壓管測定顱壓，記錄測得的顱壓值作為術后分析研究使用。劍突下取側旁正中切口，經皮下隧道引導腹腔端分流管至枕部切口，連接可調壓式閥門并固定。腹腔分流管游離段置入腹腔髂窩方向。腹腔游離段保留長度約35 cm。術后用體外調壓器重新確認預置的調壓閥門壓力。

1.3 ?術后調整分流閥壓力的指征

術后依據頭顱CT或MRI腦室擴大程度，以及患者癥狀改善情況，調節分流閥門壓力。術后3 d復查頭顱CT，對比觀察術前及術后腦溝回變化，溝回不明顯者應用體外調壓器重新調整閥門壓力。術后1周或出院前再次復查頭顱CT，依據大腦溝回變化，聯合患者癥狀，確定是否調整閥門壓力。出院后每3、6、12個月復查頭顱CT或MRI。

1.4 ?觀察指標

收集患者一般資料，依據文獻調查術后反復調壓因素，自設調查問卷，其相關內容包括性別、年齡、腦積水發病時間、腦積水程度、腰穿測壓是否規范、是否存在影響腦脊液分泌因素、分流管選擇等。最終對腦室腹腔分流術患者是否出現術后反復調壓進行分組，對比兩組一般資料，將差異項目采用Logistic回歸進行計算，分析引起術后反復調壓因素。

1.5 ?統計方法

采用SPSS 18.0統計學軟件分析數據，計量資料用（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料用頻數和百分比（%）表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。采用Logistic回歸方程計算，以是否術后反復調壓為因變量，患者一般資料為自變量，α=0.05為逐步篩選變量的標準。

2 ?結果

2.1 ?術后反復調壓與術后未反復調壓患者一般資料

21例患者中，未再調壓者為2例，調壓者為19例，分析兩組一般資料得出，腦積水發病時間、腦積水程度、腰穿測量是否規范、是否存在影響腦脊液分泌因素差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 ?引起術后反復調壓相關危險因素

將上述差異項目帶入Logistic回歸方程計算，發現腦積水發病時間、腦積水程度、腰穿測量是否規范、是否存在影響腦脊液分泌因素均為導致術后反復調壓危險因素，見表2。

3 ?討論

目前臨床對腦積水治療首選措施為腦室腹腔分流術，其分流術成功關鍵為分流泵的選擇及分流壓的設定，若選擇、設置不當會引起分流過度及分流不足等情況[5]。如何讓患者維持在合適顱內壓作為腦積水及腦積水術后需解決的難題。目前多為神經外科醫師依據術前腰穿腦脊液壓力設定分流壓，術后患者以復查顱內CT的結果及臨床癥狀改善情況，作為判斷分流過度或分流不佳的依據[6]。分流術后腦部組織及間質水腫改善能促使術后腦脊液吸收，術前選擇或設定分流泵壓力數值不適應分流需要，為分流不足及分流過度主要因素。

該文的研究結果，對納入的21例腦室腹腔分流術患者臨床一般資料分析可見，21例患者中，未再調壓者為2例，調壓者為19例。分析患者臨床一般資料，結果得出，腦積水的發病時間、腦積水程度、腰穿測量是否規范準確、是否存在影響腦脊液分泌因素，均為導致術后反復調壓危險因素。畢永峰等[7]研究指出，對腦室腹腔分流術患者術后反復調壓危險因素分析結果得出，45例患者中，調壓者40例中常見因素包括腦積水發病時間、程度及腰穿是否符合標準，與該文結果一致。具體分析如下：①腦積水發病時間：患者發病時間越短，就診時間越早，其病情程度越輕，同時予以合理應對措施干預，可顯著改善預后。②腦積水程度：高顱內壓性腦積水是指發病后2～3周，病情好轉基礎上伴有頭痛、嘔吐癥狀，患者癥狀進一步加重。對上述患者而言，整體預后效果較差，且伴有上述癥狀需及時開展手術治療。③腰穿測量是否規范準確：腰穿結果往往與腰穿時體位、合作程度以及穿刺人員操作能力變化而變化[8]。因此，一旦伴有上述因素影響，無法精準得出顱內壓情況，影響術前壓力設定，進一步導致了術后反復調壓現象的發生。④是否存在影響腦脊液分泌因素：腦脊液回流及吸收往往與顱內靜脈壓、腦脊液壓力差以及血腦屏障之間有效膠體滲透壓密切相關。腦積水時腦和脊髓血管、神經周圍間隙以及室管膜同樣參與到腦脊液吸收[9]。此時一旦出現顱內壓變化，往往對腦脊液吸收及回流受到影響。該研究中反復調壓的患者中，16例患者存在影響腦脊液分泌的因素，其中大多數（14例）為蛛網膜下腔出血后繼發的交通性腦積水，因分流術后顱內壓力相對降低，對腦脊液分泌的抑制減小，相應的腦脊液分泌增加，往往需要術后多次調整分流壓以適應新的腦脊液平衡[10]。綜上，術前如何設定壓力預設值成為目前關注及研究重點。減少術后反復調壓的次數，降低并發癥的發生成為患者術后康復的重點[11-12]。由于該文研究納入患者數較少，研究隨訪時間尚短，后續仍需加大樣本量、研究時間以深入探討。

綜上所述，影響可調壓分流管在腦積水患者腦室腹腔分流術術前壓力設定及術后反復調壓因素，包括腦積水發病時間、腦積水程度、腰穿測量是否規范、是否存在影響腦脊液分泌因素等，要求臨床醫師術前測壓前充分考慮上述因素，合理規避，以減少術后調壓次數，減少患者痛苦及經濟負擔，加快術后康復，改善最終預后。

[參考文獻]

[1] ?狄廣福，陳三送，王志春，等.創傷后腦積水行腦室腹腔分流術預后的影響因素[J].中國神經精神疾病雜志，2017，43（12）：748-751.

[2] ?吳中華，王斌，史錫文，等.簡易無框架立體定向腦室腹腔分流術療效分析[J].中華神經醫學雜志，2017，16（4）：419-421.

[3] ?劉卓，王曉明，車海江，等.早期顱骨修補與腦室腹腔分流聯合治療腦外傷的有效性觀察[J].中國臨床醫生雜志，2016， 44（9）：69-71.

[4] ?Mallucci CL， Jenkinson MD， Conroy EJ， et al. Antibiotic or silver versus standard ventriculoperitoneal shunts （BASICS）： a multicentre， single-blinded， randomised trial and economic evaluation[J].Lancet，2019，394（10208）：1530-1539.

[5] ?王利清，孫煒，王宇，等.腦室腹腔分流術配合不同時期顱骨修補治療腦外傷療效及對神經功能的影響[J].川北醫學院學報，2018，33（4）：473-475，479.

[6] ?王繼蕊，商秀麗，林梅青，等.正常壓力腦積水腰穿放液試驗及腦室腹腔分流術療效的初步臨床分析[J].中風與神經疾病雜志，2019，36（1）：33-36.

[7] ?畢永峰，高薇，葉明，等.腦室腹腔分流術術后并發癥及相關因素分析[J].廣東醫學，2018，39（22）：3380-3382.

[8] ?盧榮加，周紹福，候建金，等.腦室腹腔分流術與顱骨修補術同期治療腦外傷的臨床療效觀察[J].中國急救醫學，2016， 36（z2）：36-37.

[9] ?Müggenburg L， Behmanesh B， Dinc N， et al. Prevalence and indication for changing the primary valve opening pressure in ventriculoperitoneal shunts - A single center five years overview[J].Clinical neurology and neurosurgery，2019，186：105523.

[10] ?薛曌平，劉莉欣，郭紹寧，等.多模式保溫措施對腦室腹腔分流術老年患者麻醉蘇醒質量的影響[J].中國老年學雜志，2019，39（17）：4231-4234.

[11] ?楊鈞，張品之，吳陽，等.早期與中期顱骨修補術和腦室腹腔分流術治療腦外傷的臨床差異探討[J].中國耳鼻咽喉顱底外科雜志，2017，23（3）：247-250.

[12] ?魯軍體，王娜，劉炎偉，等.腰大池腹腔分流術與側腦室腹腔分流術治療交通性腦積水患者的效果比較[J].檢驗醫學與臨床，2017，14（10）：1429-1430，1433.

（收稿日期：2020-08-03）

[基金項目] 2017年度山東省醫藥衛生科技發展計劃：影響可調壓分流管術前壓力設定及術后反復調壓因素的分析（2017WS865）;2016年度山東省醫藥衛生科技發展：應用員工援助計劃緩解護士職業壓力構建人文護理的研究（2016WS0496）。

[作者簡介] 王葉奎（1986-），男，本科，主治醫師，主要從事神經外科工作。

[通信作者] 馬慶波（1978-），男，碩士，副主任醫師，研究方向為神經外科，E-mail：maqingbo2010@sina.com。