心臟電子裝置植入相關氣胸的臨床特征、處理和預后分析?

顧敏 蔡敏思 華偉 陳柯萍 劉志敏 樊曉寒 戴研 牛紅霞 任曉慶 侯翠紅 張澍

心臟植入性電子裝置(CIED)包括普通起搏器、埋藏式心臟轉復除顫器(ICD)及心臟再同步治療起搏器/除顫器(CRT-P/D)等。CIED 是治療癥狀性心動過緩、快速性心律失常以及部分心力衰竭患者的重要手段。氣胸是CIED 植入并發癥之一,主要與鎖骨下靜脈或者腋靜脈穿刺有關。研究報道穿刺鎖骨下靜脈導致氣胸的發生率為0.4% ～2.6%[1－5]。筆者分析了CIED 植入相關氣胸的臨床特征、治療效果和預后,為臨床醫生及時診斷和治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 患者資料 收集2009年3月至2019年2月在中國醫學科學院阜外醫院接受CIED 植入術中或者術后診斷氣胸患者臨床資料,包括①患者性別、年齡、身高、體重、合并癥及植入器械類型等;②氣胸的癥狀;③氣胸影像學檢查;④氣胸的治療手段;⑤氣胸的預后及住院時間。

1.2 氣胸診斷和氣胸量的判斷 術中有癥狀,懷疑氣胸,可經透視下確認。對于所有起搏器植入患者常規于術后第2天行X線正側位胸片檢查。如患者術后出現胸悶、咳嗽或憋氣等癥狀,若考慮氣胸可能,隨時行胸片檢查。有肺受壓氣胸征象即可明確氣胸診斷。對于胸片未能明確氣胸診斷,臨床考慮氣胸可能性大的患者,行胸部CT 平掃進一步明確診斷。氣胸容量的大小可依據X線胸片判斷。從側胸壁與肺邊緣的距離≥2 cm 為大量氣胸,＜2 cm 為小量氣胸。如從肺尖氣胸線至胸腔頂部估計氣胸大小,距離≥3 cm 為大量氣胸,＜3 cm 為小量氣胸。

1.3 氣胸的治療 ①保守治療:包括靜臥休息,吸氧等。②胸腔穿刺抽氣:患者取半臥位,常規消毒鋪巾,在穿刺部位由表皮至胸膜壁層進行局部浸潤麻醉。將胸穿針與注射器連接,并關閉兩者之間的開關保證閉合緊密不漏氣。術者以一手示指與中指固定穿刺部位皮膚,另一只手持穿刺針沿麻醉處緩緩刺入,當針鋒抵抗感突然消失時,打開開關使其與胸腔相通,進行抽氣。助手用止血鉗協助固定穿刺針,以防刺入過深損傷肺組織。注射器抽滿后,關閉開關排出氣體。抽氣結束拔出穿刺針,局部消毒,覆蓋無菌紗布,稍用力壓迫片刻,用膠布固定。③胸腔閉式引流:患者取半臥位,常規消毒鋪巾,局部浸潤麻醉切口區胸壁,直至胸膜并可見積氣抽出;沿肋間走行切開皮膚,沿肋骨上緣伸入血管鉗,分開肋間肌肉各層直至胸腔;見有氣體涌出時立即置入引流管。以絲線縫合胸壁皮膚切口,并結扎固定引流管,敷蓋無菌紗布。引流管末端連接至水封瓶,引流瓶置于病床下不易被碰倒的地方。

1.4 統計學分析 采用SPSS 25.0軟件進行統計學分析。服從正態分布的計量資料以ˉx±s 表示;不服從正態分布的計量資料以中位數[四分位數間距]表示,組間比較采用Mann-Whitney U 秩和檢驗。計數資料用率和百分比表示。雙側檢驗P＜0.05為差異有顯著性。

2 結果

2.1 基線特點 2009年3月至2019年2月,共計14 004例患者在中國醫學科學院阜外醫院接受CIED植入,其中73例(0.5%)在術中或者術后診斷氣胸。所有73例患者中,女性35例(占47.9%),平均年齡為(66.5±15.9)歲,體重指數為20.0±2.9。起搏適應證方面:病竇綜合征33例,房室傳導阻滯18例,心房顫動合并緩慢心室率4例,其他18例。所有患者CIED 均為新植入,VVI/DDD/CRT 分別為11例、55例和7例。11例患者合并慢性阻塞性肺疾病(COPD),6例患者合并脊柱側彎或者胸廓畸形。70例患者為鎖骨下靜脈穿刺,1例患者為腋靜脈穿刺,2例為頭靜脈切開。

2.2 臨床表現 20例患者(占27%)無任何癥狀,經術后常規胸片診斷氣胸。氣胸常見的癥狀:呼吸困難、與呼吸相關的胸痛以及咳嗽,發生率分別為48%(35/73)、21%(15/73)和16%(12/73),其他少見的癥狀:頭暈、心悸和咯血,分別占7%(5/73)、4%(3/73)和1%(1/73)。

2.3 影像學檢查 2例患者術中出現呼吸困難,氧飽和度下降,經術中透視確認;69例患者經術后胸片診斷氣胸;另外2例分別表現為胸痛和呼吸困難,臨床懷疑氣胸,胸片未能確診,經CT 檢查明確診斷氣胸。31例患者為大量氣胸(壓縮體積≥50%);42例患者為少量氣胸(壓縮體積＜50%)(圖1)。

2.4 治療和預后 所有氣胸患者中,28例直接選擇胸腔閉式引流(成功率100%);6例首先選擇胸腔穿刺抽氣(成功2例,33.3%);39例首先選擇保守治療(成功31例,79.5%)。31例大量氣胸患者,其中24例直接選擇胸腔閉式引流(成功率100%);4例首先選擇胸腔穿刺抽氣(成功1例,25%);3例保守治療(成功1例,33.3%)。42例少量氣胸,其中4例選擇閉式引流(成功率100%);2例選擇胸腔穿刺抽氣(成功1 例,50%);36 例選擇保守治療(成功30例,83%)。保守治療和胸腔穿刺抽氣治療失敗的患者最終選擇閉式引流成功。閉式引流的患者中,有2例出現皮下氣腫,1例出血,無其他并發癥,所有患者均康復出院。

圖1 CIED 植入相關氣胸的影像

2.5 住院時間 所有氣胸患者的中位住院時間為11天[9,15.5天]。有癥狀和無癥狀的患者平均住院時間分別為11天[9,16天]和10.5天[8,12.5天](P＝0.318);合并心肺疾病(COPD、心力衰竭、肺栓塞)和未合并心肺疾病的患者中位住院時間分別為14天[11,21天]和10天[7.5,12.5天](P＜0.01);大量氣胸和和少量氣胸的患者平均住院時間分別為12天[9,17]天和10天[8,14天](P＜0.128)。

3 討論

穿刺相關的氣胸是CIED 植入并發癥之一。本研究顯示:CIED 植入相關的氣胸的發生率為0.5%,與既往文獻報道類似[1－5]。據既往研究報道:高齡、女性、低體重指數、反復穿刺以及合并COPD等是CIED 植入相關氣胸的高危因素[1,6－8]。本研究也發現穿刺相關氣胸的患者有高齡和低體重指數的特點。同時我們研究發現:有相當比例氣胸的患者同時合并脊柱側彎或者胸廓畸形?？紤]脊柱側彎和胸廓畸形的患者體表骨性標志和正常人群存在差異。若仍以傳統骨性標志作為穿刺定位方法可能增加氣胸的發生。因此,對于此類特殊患者建議行肘靜脈造影,了解靜脈走行,或者行頭靜脈切口以減少氣胸的發生率。與既往文獻報道類似,本研究中鎖骨下靜脈穿刺仍然是導致氣胸最主要的原因,腋靜脈穿刺較少發生氣胸[6]。理論上,頭靜脈切開不會發生氣胸,筆者研究中兩例頭靜脈切開的患者發生氣胸,考慮原因為反復穿刺鎖骨下靜脈失敗后改頭靜脈切開[9]。除患者解剖因素以外,術者的經驗與氣胸發生顯著相關,反復多次穿刺是氣胸發生重要的因素之一[1]。但鑒于本研究為回顧性研究,無法對上述因素進行分析。

自發性氣胸典型表現為胸痛、胸悶、氣緊三聯征,少數表現為心悸等[10]。CIED 植入相關的氣胸主要與靜脈穿刺損傷肺組織有關,屬于醫源性氣胸,其臨床特點與自發性氣胸有所不同。除了胸痛和呼吸困難以外,我們發現較多的患者表現為干咳,還有一例患者表現為咯血,考慮可能與穿刺損傷血管有關。此外,CIED 植入的其他并發癥,如電極穿孔、空氣栓塞、心包壓塞、心力衰竭等和氣胸有類似的臨床表現,因此了解CIED 相關的氣胸患者常見癥狀和癥狀特點對臨床醫生具有重要的意義[11],有利于及時發現氣胸,避免誤診和漏診。此外,我們注意到,大約27%的患者疾病初期無明顯臨床癥狀,僅在術后第2天常規胸片時發現,這一點同樣需要引起重視。如患者住院期間無明顯癥狀,出院后氣胸加重,未及時處理,可能引發危險。因手術當日,患者需要臥床及壓迫囊袋,無法完成胸片檢查,除非患者臨床表現高度懷疑氣胸,可行床旁胸片檢查予以鑒別。我們中心的經驗是對所有CIED 新植入(包括升級)的患者常規術后第2天行胸片檢查,有利于及時發現無癥狀或者癥狀不典型的氣胸,從而早發現、早治療。

影像學診斷方面,胸片檢查仍有最重要的輔助檢查手段。除了兩例術中出現癥狀,經透視診斷的病例,大部分氣胸病例經術后胸片確診。有兩例患者臨床考慮氣胸,但胸片未見陽性發現,最終經CT檢查確診。對于少量氣胸或者局限性氣胸的患者,胸片可能不能及時發現,提醒臨床醫生,對于高度懷疑氣胸,但胸片不能確診,可考慮CT 檢查,避免漏診。

氣胸的常規治療方法包括保守治療、胸腔穿刺抽氣和胸腔閉式引流。在確定治療方案時,應考慮癥狀、體征、X 線變化(肺壓縮的程度、有無縱隔移位)、胸膜腔內壓力、有無胸腔積液、氣胸發生的速度及原有肺功能狀態,血流動力學是否穩定、氣胸量大小、氣胸發生原因等[12]。本研究中,對于大量氣胸,主要選擇直接胸腔閉式引流。對于少數無癥狀、心肺功能正常的患者或者要求保守治療的患者,嘗試保守治療或者穿刺抽氣治療,但最終效果不佳,多數患者仍需要閉式引流,而少量氣胸的患者,保守治療有較高的成功率。少數少量氣胸的患者,因患者存在心肺疾病或者明顯癥狀,而選擇直接閉式引流。對于所有保守治療或者穿刺抽氣失敗的患者,均改用胸腔閉式引流成功,提示胸腔閉式引流是氣胸治療有效方法。胸腔閉式引流總體上是安全的,除了兩例皮下氣腫和1例損傷導致出血以外,未出現其他并發癥。

在住院時間因素方面,我們分析了癥狀、基礎心肺疾病和氣胸量大小幾個常見因素,結果顯示只有合并基礎心肺疾病延長住院時間?；颊呤欠裼袣庑匕Y狀,以及氣胸量大小與住院時間并無明確關系。筆者推測,盡管癥狀明顯,肺壓縮比例高的患者病情更重,相對風險更高,但這類患者多數直接選擇了胸腔閉式引流,從而加快了肺復張時間,故在總體住院時間上并未較少量氣胸的患者延長。

總之,在CIED 植入時,鎖骨下靜脈穿刺應掌握正確的方法,對于解剖結構異?；蛘叽┐淌〉幕颊?可結合透視下穿刺,靜脈造影指導穿刺等方法,或者選擇腋靜脈穿刺、頭靜脈切開等方法,以減少氣胸的發生。CIED 相關的氣胸最常見的首發癥狀為呼吸困難、胸痛和咳嗽,亦可無明顯臨床癥狀,術后常規胸片檢查可避免誤診和漏診。少量氣胸可嘗試保守治療,大量氣胸或者保守治療無效,胸腔閉式引流是重要的治療手段。合并心肺疾病患者住院時間延長的重要因素。局限性方面,本組病例為回顧性研究,難以進行對照分析,故無法得出CIED 相關氣胸的危險因素。