1例左脛腓骨遠端粉碎性骨折切開復位內固定術后并發肺栓塞個案分析

覃堅

摘要：目的：總結1例左脛腓骨遠端粉碎性骨折切開復位內固定術后并發肺栓塞的治療體會。方法：回顧性分析2021年4月13日我院收治的1例左脛腓骨遠端粉碎性骨折切開復位內固定術后并發肺栓塞患者臨床資料，分析治療過程，并對其治療體會予以總結。結果：本文1例研究對象經過治療后，其栓塞范圍與治療前相比縮小，各項凝血指標明顯改善。隨訪調查發現，患者2021-10-13復查CTPA顯示：未見明顯異常;兩肺慢性炎癥。DR檢查顯示患者骨折部位恢復良好。行下肢血管彩超提示，左側股淺靜脈內實質性中等回聲團，考慮深靜脈血栓并閉塞。結論：針對骨折后并發肺栓塞患者早期開展科學合理的抗凝、降低肺動脈壓力、抗感染等綜合搶救治療方案，可顯著改善其臨床癥狀及凝血指標，促使機體快速康復、及早出院。

關鍵詞：急性肺栓塞;骨折;術后;下肢深靜脈血栓形成

【中圖分類號】R274.1 ? ? ? ? ? ? 【文獻標識碼】A ? ? ? ? ? ? 【文章編號】2107-2306（2021）13--01

下肢深靜脈血栓形成（DVI）是臨床骨折手術術后常見并發癥，其主要指血液受多種因素影響在下肢深靜脈腔內發生異常凝結，從而堵塞靜脈腔，導致下肢深靜脈血液回流障礙，進而引發肢體疼痛、腫脹、靜脈高壓及淺靜脈擴張等癥狀及體征[1]。下肢DVI一旦形成，若未及時發現并進行有效處理，栓子可能發生脫落隨血液循環對機體狹窄部位形成阻塞（常見為肺栓塞、腦梗死等），嚴重威脅患者生命安全。急性肺栓塞主要指體循環中各種內源性或外源性栓子（如血栓）脫落后隨血液流動至肺部，引起肺動脈及其分支阻塞，進而造成肺循環出現障礙，是臨床危重病癥之一[2]。本研究針對我院2021年4月13日收治的1例左脛腓骨遠端粉碎性骨折切開復位內固定術后并發肺栓塞患者開展綜合搶救治療，總結治療體會，內容如下。

1.資料與方案

1.1一般資料

患者，女，52歲，因“重物砸傷左腳疼痛2小時”于2021年04月13日18：40急診平車入院?；颊哂谌朐呵?小時在家搬運重物時砸到左腳，當即向左摔倒，感左腳劇烈疼痛，活動受限，無法起立，無頭暈、頭痛、胸悶、心悸等不適。傷后送來我院就診。既往有高血壓病史2年，最高160/85mmHg，不規律服藥，血壓控制不詳。近2周無新冠肺炎疫區旅行史及無新冠患者及其疑似患者接觸史。查體：體溫36.6℃，脈搏84次/分，呼吸20次/分，血壓154/97mmHg、心肺腹查體未見明顯異常。?？撇轶w：左小腿及踝部腫脹，壓痛明顯，可觸及骨擦感及骨擦音，左下肢活動受限，左足背動脈搏動可，遠端感覺血運正常。輔助檢查：（2021-04-13 我院急診）左踝關節+左膝關節+左脛腓骨正側位DR：1.左側脛腓骨遠端粉碎性骨折。2.左膝骨質未見明顯異常，待除外隱匿性骨折必要時三周后復查。2021-04-27行左脛腓骨遠端粉碎性骨折切開復位內固定術。2021-04-28患者出現胸悶及呼吸困難，急查肺血管CTA檢查提示：1.兩肺下葉炎癥。2.兩肺肺動脈栓塞。急請呼吸內科會診，轉入呼吸內科開展進一步治療。

目前診斷：1、左脛腓骨遠端粉碎性骨折;2、高血壓;3肺栓塞;4、肺炎

1.2診療過程

患者轉入后醫師查房，患者目前診斷：1.肺動脈栓塞;2.肺炎;3. 高血壓;4.左脛腓骨骨折?；颊卟∏槲Ｖ?，隨時可能出現呼吸衰竭、循環衰竭，同時隨時可能出現血栓脫落致心腦腎等重要器官栓塞、危及生命?？浦魅吾t師立即指導搶救治療，予心電監護監測生命征、吸氧改善通氣;低分子量肝素鈣5000IU/1ml皮下注射;華法林鈉片2.5mg、qd，泮托拉唑鈉腸溶膠囊40mg、qd，羥苯磺酸鈣膠囊0.5g、tid，骨康膠囊1.6g、tid口服;前列地爾注射液5μg、qd，鹽酸左氧氟沙星注射液0.4g、qd，靜滴。針對患者肺部炎癥情況予以蘇黃止咳膠囊1.35g口服，tid。

2.結果

經過治療后行下肢血管彩超發現患者左側股淺、腘靜脈及雙側小腿部分肌間靜脈內實質性低回聲團，考慮深靜脈血栓栓塞;雙側下肢動脈及右側下肢靜脈未見明顯異常。肺動脈血管成像（CTPA）顯示：兩肺動脈及其分支多發栓塞，栓塞范圍較前縮小;兩肺炎癥較前增多;兩側胸膜腔少量積液。2021-05-05查凝血指標顯示：纖維蛋白原（FIB）數值在4.61、凝血酶原時間（PT）數值在16.40、活化部分凝血活酶時間（APTT）數值在46.10、D-二聚體（D-D）數值在3.36。2021-05-09再查凝血指標顯示：PT及APTT恢復正常，FIB降至4.05、D-D降至2.24。

隨訪顯示，患者于2021-10-13前往醫院復查，CTPA顯示：未見明顯異常;兩肺慢性炎癥。DR檢查顯示患者骨折部位恢復良好。行下肢血管彩超發現，左側股淺靜脈內實質性中等回聲團，考慮深靜脈血栓并閉塞。

3.討論

肺栓塞以突發原因不明的虛脫、胸痛、面色蒼白、呼吸困難、出冷汗、咳嗽等為主要臨床表現，并伴有抽搐或昏迷等腦缺氧癥狀，若未不及時進行治療，有可能造成患者直接死亡[3]。肺栓塞缺乏典型性癥狀，容易被誤診為心肺疾病;臨床有超過70%的肺栓塞是在患者死亡后才發現。而骨科患者機體多存在較大創傷，經手術治療后發生肺栓塞的風險較高。因此臨床在骨科術后格外注意觀察患者有無肺栓塞相關臨床表現（如心跳及呼吸頻率加快、呼吸困難且極為不平穩），再配合專項檢查以做出準確診斷。本文1例患者在術后早期出現胸悶、呼吸困難癥狀，經我院骨科醫師快速且謹慎地判斷下，決定急查肺血管CTA，明確診斷為肺栓塞，為后續積極開展針對性治療、挽救患者生命創造寶貴條件。下肢骨折手術創傷大、患者術后機體恢復速度慢，長時間臥床不僅容易造成肢體活動能力下降，還可減緩下肢血流速度，容易并發DVI，從而增加肺栓塞的風險。本例患者在術后首日就出現肺部栓塞情況，考慮可能與手術過程出現脂肪滴擠壓入血有關，患者骨折部位受損嚴重（粉碎性），導致其脛腓骨遠端髓腔內血腫張力過大，骨髓遭到破壞后，脂肪滴順利進入破裂的靜脈竇，最終引發肺部的脂肪栓塞。也有可能是由于創傷應激導致機體正常血液內乳糜微粒喪失乳化穩定性，游離并結合形成脂肪球（直徑在1～20μm），逐步成為栓子，對患者肺毛細血管造成阻塞。

有研究指出，溶栓及抗血小板聚集是臨床針對肺栓塞采取的首要治療措施;華法林屬于維生素K拮抗劑，其主要通過對Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ及Ⅹ因子形成抑制以此發揮抗凝效果[4]。但本藥品藥效發揮作用過慢，因此通常與低分子肝素鈣聯合應用。低分子肝素鈣作用于血管內皮細胞可促使機體大量釋放纖溶酶原激活物，加速FBI的溶解，并削弱FBI對血小板的聚集橋聯作用，有效阻礙抑制血小板聚集，避免患者機體血液持續處于高凝高黏滯狀態;本藥品還可對血管內皮生長因子的活性起到促進作用，加快血管內皮損傷的修復，提高患者機體血液流速。肺栓塞患者早期改善血動學對改善其預后具有重要意義，因此合理應用擴血管藥物能夠促使患者臨床癥狀及血流動力學快速改善，有助于其短期內生存率提高。本文對患者使用前列地爾，其主要成分為前列腺素E1，進入人體后可作用于血管平滑肌內皮細胞膜及血小板膜上的受體，使腺苷酸環化酶被激活，導致機體大量分泌環磷酸腺苷，該物質作用于肺血管平滑肌可促使肺動脈擴張，從而降低肺動脈壓、并增加患者心輸出量[5]。本藥品還對具有收縮血管作用的血栓素A2（TXA2）的合成產生抑制，阻礙血小板聚集，以達到溶栓、擴張肺動脈的目的。

綜上所述，針對骨折后并發肺栓塞患者開展低分子量肝素鈣+華法林抗凝、前列地爾注射液降低肺動脈壓力、泮托拉唑鈉腸溶膠囊預防應激性潰瘍治療、左氧氟沙星抗感染等綜合搶救治療，可有效縮小其栓塞范圍、改善患者凝血指標。

參考文獻：

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