腹主動脈球囊阻斷術聯合宮腔球囊在兇險性前置胎盤剖宮產中的效果探討

王安榮 何佳佳 李森 李豪勝

摘要： 目的：探討腹主動脈球囊阻斷術聯合宮腔球囊在兇險性前置胎盤剖宮產中的療效。方法：分析墊江縣人民醫院2016年9月至2021年9月診治的34例兇險性前置胎盤孕婦病例資料。隨機將患者分為兩組，觀察組（17例）在剖宮產術前于腎動脈平面下預置腹主動脈球囊，胎兒娩出的同時充盈球囊，剝離胎盤。止血創面后放置宮腔球囊止血。對照組（17例）行常規剖宮產術、比較兩組手術時間、術中出血量、術中輸血量、術后并發癥發生率的差異。 結果：觀察組手術時間（74.5±6.5）min、術中出血量（961.6±187.5）ml、術中輸血量（339.8±57.7）ml等數值均低于對照組（82.2±9.0）min、（2495.0±347.9）ml、（1877.7±215.6）ml，差異有統計學意義（P均 < 0.05）。兩組子宮切除率分別為0和29.4%，繼發凝血功能異常率分別為5.9%和41.2%，差異具有統計學意義（P 均< 0.05）。下肢靜脈血栓形成率在兩組中分別為5.9%和11.8%，差異無統計學意義（P > 0.05）。結論：腹主動脈球囊阻斷術聯合宮腔球囊在兇險性前置胎盤剖宮產中的應用能有效減少術中出血及輸血量，縮短手術時間，降低術后并發癥發生率，值得臨床推廣應用。

關鍵詞：腹主動脈球囊導管預置術;宮腔球囊壓迫;兇險性前置胎盤;剖宮產

Investigation on the effect of abdominal aortic balloon occlusion combined with uterine balloon applied in cesarean section with pernicious placenta previa

WANG An-rong1 ?LI Sen1 ?CHEN Jin-qiong2 HE Jia-jia2 ?LI Hao-sheng1△

（1.Department of Intervention，Dianjiang people，s Hospital，Chongqing，Dianjiang 408300，China;2.Department of Obstetrics，Dianjiang people，s Hospital，Chongqing， Dianjiang 408300，China.）

[Abstract] Aims： To evaluate the efficacy of abdominal aortic balloon occlusion combined with uterine balloon applied in cesarean section with pernicious placenta previa. Methods： The clinical data of 34 pregnant women with pernicious placenta previa from September 2016 to September 2021 in People’s Hospital of Dianjiang County was collected and analyzed. In the observation group （17 cases）， the abdominalaortic balloon was pre-installed before the cesarean section， and the balloon was filled at the same time as the fetus was delivered. After removal of the placenta and the wound hemostasis， a uterine balloon was placed to stop bleeding. The control group （17 cases） underwent routine cesarean section. The differences in operation time， intraoperative blood loss and blood transfusion， and postoperative complications were compared between the two groups. Results： Operation time （74.5±6.5 min）， intraoperative blood loss （961.6±187.5 ml）， and intraoperative blood transfusion （339.8±57.7 ml） in the observation group were lower than those in the control group （82.2±9.0 min）， （2495.0±347.9 ml）， （1877.7±215.6 ml）， respectively and the difference was statistically significant （P < 0.05）. The rates of hysterectomy in the two groups were 0 and 29.4% respectively， and the rates of secondary coagulation abnormalities were 5.9% and 41.2%， respectively; the difference was statistically significant （P < 0.05）. The rate of venous thrombosis of the lower extremities in the two groups was 5.9% and 11.8% respectively， and the difference was not statistically significant （P > 0.05）. Conclusion： The application of abdominal aortic balloon occlusion combined with uterine balloon in cesarean section with the pernicious placenta previa can reduce intraoperative bleeding and blood transfusion， shorten the operation time， and decrease the incidence of postoperative complications. This strategy is worthy of clinical application and popularization.

[Key words] Abdominal aortic balloon catheterization， intrauterine balloon compression， pernicious placenta previa， cesarean section

【中圖分類號】R271.9 ? ? ? ? ? ? 【文獻標識碼】A ? ? ? ? ? ? 【文章編號】2107-2306（2021）13--03

隨著我國多胎政策的放開及剖宮產率的升高，兇險性前置胎盤 （pernicious placenta previa， PPP） 發生率逐年上升，使得嚴重產后出血。圍產期子宮切除，甚至危及產婦生命等風險增加[1]。PPP是一種嚴重妊娠期并發癥，目前臨床定義為既往有剖宮產史的孕婦本次妊娠出現前置胎盤，且胎盤附著于子宮瘢痕處，其發生率為1% ～ 5%[2-3]，常常伴有胎盤植入，極易引起產科嚴重出血、泌尿系統或腸道損傷、產婦或新生兒死亡等風險事件[4]。有相關研究[5-6]表明，PPP合并胎盤植入的產婦在剖宮產中，術中出血大多數超過3000ml，有少數可超過10000 ml，對母嬰的健康和生命造成嚴重的威脅。因此近年來，產科醫生致力尋找更加安全、便捷有效的輔助方案，既能在產時、產后減少出血，也能防止術后嚴重并發癥的發生，降低子宮切除保留生育能力。據文獻報道[7-9]，術中利用宮腔紗布、止血球囊行宮腔內壓迫止血，能有效控制產后出血，而球囊壓迫止血在PPP產后出血的有效止血率達80.0%-97.8%[10]。當胎兒娩出同時，充盈預置的腹主動脈球囊，以阻斷子宮血供，并提供清晰的手術創面，從而有利于創面止血，最后放置宮腔球囊止血。筆者所在團隊應用腹主動脈球囊阻斷聯合宮腔球囊以最大程度減少產婦術中出血，并降低術后并發癥。初期臨床效果滿意，現總結其技術要點、探討其臨床療效進行報道。

1 臨床資料與研究方法

1.1一般資料

選墊江縣人民醫院2016年9月至2021年9月診斷為PPP的孕婦病例資料34例，按照孕婦入院的先后順序，且符合納入標準的，進行1、2、3、……編號，分為單號、雙號，利用隨機數字生成器（SPSS v22.0）產生隨機數及對應的組別，將單、雙號隨機分為觀察組（17例）和對照組（17例）。參與的孕婦均是自愿，并簽署知情同意書。納入標準：（1）經超聲檢查或MRI檢查，符合臨床兇險型前置胎盤診斷標準;（2）既往有剖宮產病史;（3）對診療依從性良好，能夠良好溝通。排除標準：（1）合并有其他系統嚴重疾病，如：糖尿病、冠心病、凝血功能異常、多器官功能障礙等;（2）合并精神異常，認知障礙類疾病;（3）診療依從性差。

1.2方法

1.2.1球囊預置方法

由本院具有中級職稱及以上的麻醉醫師對孕婦進行腰麻成功后，取平臥位，常規消毒剖宮產手術區及右側腹股溝后鋪巾。由介入科醫師（本文的通訊作者（影像學高級職稱）及第一作者（普通外科中級職稱））采用Seldinger技術行右股動脈穿刺，置入8F血管鞘，再以5F豬尾導管在超滑導絲配合下插管至第二腰椎水平，行腹主動脈造影，測量腹主動脈直徑并了解雙側腎動脈開口平面。退出造影導管后，在導絲配合下跟進比測量直徑大1～2mm的球囊導管放置在腎動脈平面以下，最后體外固定血管鞘和球囊導管。

1.2.2剖宮產手術及宮腔球囊置入

產科醫生（主刀均由本研究醫院產科主任（產科高級職稱）進行）按照常規剖宮產標準，切開皮膚，逐層進腹，取子宮下段漿膜層橫行切開，鈍性撕裂肌層進入宮腔的同時，由介入醫師用生理鹽水快速注入充盈球囊以阻斷子宮血供。娩出胎兒后根據術中情況剝離胎盤并處理胎盤創面，期間球囊每次阻斷時間為15 min，間隔為5 min。術中給予促子宮收縮藥物，創面處理完后放置宮腔球囊止血。必要時行雙側子宮動脈栓塞，嚴重出血時切除子宮。

1.2.3對照組常規剖宮產

孕婦腰麻成功后取平臥位，按實驗組相同標準切開進腹，切開子宮下段漿膜層，鈍性肌層進入宮腔，快速娩出胎兒，同時給予促子宮收縮藥物，娩出胎盤后在紗布壓迫輔助下止血胎盤創面，并根據術中具體情況給予凡士林紗條或宮腔球囊填塞子宮腔。對于出血嚴重不可控制者，行子宮切除。

1.3觀察指標

對比兩組一般指標（如：年齡、孕次、孕周等）;對兩組治療方案的手術相關指標（如：手術時間、術中出血量、術中輸血量等）進行分析，同時觀察并發癥發生情況（如：子宮切除率、繼發凝血功能障礙率和下肢深靜脈血栓形成等）;比較兩組新生兒體重及新生兒Apgar評分的差異 [11]。

1.4統計方法

采用SPSS 22.0（IBM Corporation， Armonk， NY）統計學軟件對數據進行統計分析。計量資料用平均數±標準差（）表示，使用t檢驗進行組間比較。計數資料組間比較采用X2檢驗或Fisher精確檢驗。P < 0.05為差異具有統計學意義。

2結果

2.1比較兩組一般指標

觀察組孕婦的年齡為23～45歲，平均年齡為（33.3±4.4）歲，孕次為2～5次，平均（2.3±0.4）次;孕周為32～38周，平均（34.7±1.8）周;對照組孕婦的年齡為22～42歲，平均（32.5±3.7）歲，孕次為2～5次，平均（2.5±0.6）次，孕周為32～39周，平均（34.5±2.1）周。將兩組孕婦一般資料（年齡、孕次、孕周等）進行比較，差異均無統計學意義（P 均> 0.05）。

2.2比較兩組的術中情況

觀察組孕婦出血量為（961.6±187.5）ml，輸血量為（339.8±57.7）ml，對照組孕婦出血量為（2495.0±347.9）ml，輸血量為（1877.7±215.6）ml，觀察組手術時間、手術出血量、輸血量等數值顯著低于對照組，差異有統計學意義（P 均< 0.05），見表1。

2.3 兩組產婦術后結局比較

觀察組無子宮切除病例，對照組行子宮切除5例，兩組子宮切除率比較，觀察組明顯低于對照組（X2=3.752，P < 0.05）。繼發凝血功能障礙率在觀察組中明顯低于對照組，差異具有統計學意義（（X2=4.087，P < 0.05）。下肢靜脈血栓形成率兩組對比差異無統計學意義（P > 0.05）。見表2。

2.4 新生兒出生時情況比較

比較兩組新生兒的出生體重、Apgar評分，差異無統計學意義（P > 0.05）。見表3。

3 討論

兇險型前置胎盤是目前婦產科臨床上最嚴重的危急重癥之一，常用的處理手段是剖宮產，但術中出血風險仍很高，若術中處理方法不當或處理不及時極易導致嚴重后果，對母嬰生命健康造成重大威脅。所以，產后大出血的處理也就成為近年來產科比較重視的問題。臨床醫生一直致力于尋找一種剖宮產術中能快速、有效、安全且可降低子宮切除的輔助技術。術中單純的宮腔壓迫止血達不到徹底止血的效果。隨著介入治療的迅速發展[12]，腹主動脈球囊阻斷術已成為輔助盆腔手術和產科手術的一種有效介入治療措施。該技術利用球囊阻斷腹主動脈段血流，暫時性阻斷供血動脈以達到減少術中出血的目的[13]，同時給產科醫生提供清晰的創面操作視野，使得高危孕婦母嬰的生命健康在剖宮產中更有保障。

在本研究中，觀察組手術時間（74.5±6.5）明顯低于對照組（82.2±9.0 min），這得益于通過暫時阻斷血流以提供清晰的創面操作視野，從而減少了手術時間。另一方面，在本研究結果中，觀察組出血量及輸血量分別為（961.6±187.5）ml、（339.8±57.7）ml，對照組出血量及輸血量分別為（2495.0±347.9）ml、（1877.7±215.6）ml，差異有統計學意義，由此可見腹主動脈球囊阻斷聯合宮腔填塞術式可以有效減少胎盤剝離時的創面出血，避免了傳統術式大量出血的情況發生，從而減少了輸血量及輸血可能帶來的風險。這也與李潔清等[14]、聶芳等[7]研究腹主動脈球囊阻斷聯合宮腔填塞能有效控制兇險性前置胎盤術中出血基本一致。與此同時，本研究觀察組出血量少于阮利琴等[15]研究中的單純腹主動脈球囊阻斷術的術中出血量（1325.46±379.28）ml。

觀察組有1（5.9%）例患者出現繼發性凝血功能障礙，明顯低于對照組7（41.2%）例患者，有效地降低了術后出血的風險。另外觀察組出現1例（5.9%），對照組出現2例（11.8%）下肢靜脈血栓，兩組差異無統計學意義，均未造成肺栓塞等嚴重并發癥，且與李潔清等[14]研究結果差異不大。既往研究表明[16]，剖宮產術后宮縮乏力，胎盤因素，軟產道裂痕和凝血功能障礙等因素影響，導致產后出血比率也在不斷上升，一旦進展就只能行子宮切除術，嚴重時甚至可以危及患者生命，而在本研究中，觀察組無子宮摘除病例，明顯優于對照組5例（29.4%）。另一方面，暫時的腹主動脈阻斷術，提高手術的安全性，同時能防止因受力不均造成子宮創面的壞死，也能有效降低子宮切除術的風險[17]。兩組新生兒指標（Apgar評分、體重）良好，且組間無明顯差異。以上充分表明了腹主動脈球囊阻斷術與宮腔球囊聯合術的優越性。

然而，本研究為單中心研究，存在選擇偏差，且樣本量偏少，需要多中心、大樣本數據來進一步驗證。

綜上所述，腹主動脈球囊臨時阻斷術聯合宮腔球囊壓迫止血能顯著減少兇險性前置胎盤剖宮產患者術中出血量、輸血量，縮短手術時間，降低子宮切除率，促進術后康復，降低住院時間，相比常規剖宮產具有較高的安全性，值得臨床推廣應用。

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*基金項目：腹主動脈球囊臨時阻斷術在兇險性前置胎盤剖宮產中的應用價值（djkjxm2018jsyfysfyy030）