都紫微 都廣禮
《傷寒雜病論》開辨證論治之先河,被歷代醫家譽為 “醫門之圭皋,醫家之圣書”。而其條文言簡意賅,后世醫家闡釋頗多,難免歧義紛爭,各執己見?!吧訇幦毕隆奔词菭幷撝?,《傷寒論》318條指出:“少陰病,四逆,其人或咳,或悸,或小便不利,或腹中痛,或泄利下重者,四逆散主之?!贝藯l意與厥陰病之寒厥、熱厥鑒別之用。319條:“少陰病,下利六七日,咳而嘔渴,心煩不得眠者,豬苓湯主之?!币馀c陽明病之水熱互結鑒別。而后三條:第320條曰:“少陰病,得之二三日,口燥咽干者,急下之,宜大承氣湯?!?21條曰:“少陰病,自利清水,色純青,心下必痛,口干燥者,急下之,宜大承氣湯?!?22條曰:“少陰病,六七曰,腹脹不大便者,急下之,宜承氣湯?!贝巳龡l被后世稱為少陰“三急下”,圍繞此“三急下”,后世醫家爭論頗多,莫衷一是。本論曰“夫陽盛陰虛,汗之則死,下之則愈。陽虛陰盛,汗之則愈,下之則死?!比恢倬霸凇秱摗飞訇幉∑?85、286條卻明確指出少陰病禁用汗下之法。何以有少陰病“三急下”之說?此論一直爭議頗多,故本文以此為切入點進行論述。
由于仲景對少陰三急下證的描述非常簡潔,故歷代諸家對少陰“三急下”的解讀各有不同、歧義紛紛,茲述如下。
以陸淵雷為代表,他認為 “少陰三急下證實乃陽明病,非少陰病也?!盵1]其在《傷寒論今釋》言“少陰篇用大承氣急下者三條,其病皆是陽明,蓋亦熱論家之舊文,故稱少陰( 按素問熱論云,五日少陰受之,少陰脈貫腎,絡于肺,系舌本,故口燥舌干而渴) ”。即陸淵雷認為少陰“三急下”證的實質是陽明腑實急下證,因癥見“口燥咽干”“自利清水”“腹脹”而被誤為認為少陰虛火上炎灼津、或少陰陽虛失于攝津、或火不暖土而土壅內結而致。
以錢天來為代表,他認為 “然但口燥咽干,未必即是急下之證,亦必有胃實之證,其見證雖少陰,而邪氣復歸陽明,即所謂陽明中土,萬物所歸,無所復傳,為胃家實之證據,方可急下而用大承氣湯也?!盵2]但他認為“少陰三急下證”是少陰復傳陽明,中留臟腑。雖為少陰病,但必有陽明實熱之證,才可用承氣急下之法。陳亦人亦認為,以疾病傳變的一般規律,此轉化為疾病向愈,酌用下劑可解,無急下之需[3]。
《傷寒論后條辨》言: “六七日來,陰虛已極,恐土燥于中,心腎不交耳,若自利純清水,心下痛,口燥舌干者,是土燥火炎,脾氣不濡,胃氣反厚,水去而谷不去,故宜于急下?!背蔁o己[4]言少陰病可以用大承氣湯急下之法,其認為手少陰心為火臟,足少陰腎為水臟,腎內蘊元陰元陽,邪入少陰,既可寒化,亦可熱化,既有虛證,又有實證。張振芳[5]認為:“陽明屬‘土’,故陽明腑實又可稱為‘土燥’,少陰屬‘水’,故陰液耗損又可稱為‘水竭’。因此說‘土燥’和‘水竭’便是陽明三急下證和少陰三急下證矛盾的兩個主要方面?!庇仍跊軇t認為本病為土實而水虛,不僅熱氣傷陰,土氣亦傷水,即使自利純青,亦雖下注而邪實不去,“土受水邪,玄黃合色,而色轉純青?!盵6]
腑氣不通證主要是指邪氣內結導致臟腑之氣機阻滯不通,以腹脹、腹痛、便秘等為臨床表現。少陰病雖以心腎陰陽俱虛為主證,以腎陽虛為主,但亦有腑氣不通之標實證候??傮w上以陰陽為綱,如少陰邪熱內勝,化燥傷津,灼傷腎陰,使少陰水虧,燥熱轉盛而為熱結之證;若陽虛,則"臟寒生滿?。?,故陽氣虧虛則使陰寒內生,寒實結聚,大便不通,惡寒肢冷即為少陰病寒結證。誠如柯雪帆[7]所言:“少陰病,經過六七天,而見腹脹、不大便,可能先有少陰陰虛或陽虛,腸胃運化遲鈍,逐漸結聚,化為陽明燥實證?!?/p>
《金匱要略·腹滿寒疝宿食病脈證治》:“脅下偏痛,發熱,其脈緊弦,此寒也,以溫藥下之,宜大黃附子湯?!贝藶樗伢w陽虛內寒,復因感受外寒誘發,以致外寒與內寒相合,形成陽虛寒盛的陰寒之少陰腑氣不通之證?!冻煞奖阕x》[8]:“脅下偏痛,發熱,其脈弦緊,此陰寒成聚,偏著一處,雖有發熱,亦是陽氣被郁所致。 是以非溫不能散其寒,非下不能去其積,故以附子、細辛之辛熱善走者搜散之,而后大黃得以行其積也。 ”大黃瀉下通便,與大于其量之附子同用,取大黃瀉下之用而不取其寒涼之性,蕩滌腸中積滯寒結,轉大黃寒下為溫下,細辛辛溫以溫陽散寒,助附子溫陽同時制大黃之寒,以散寒止痛,溫陽通便。大黃附子湯出自《金匱要略·腹滿寒疝宿食病脈證治第十》:“脅下偏痛,發熱,其脈緊弦,此寒也,以溫藥下之,宜大黃附子湯?!敝髦侮枤馓摀p或陽運失調而致的寒積里實證?!秱摗返?48條曰:“傷寒五六日,頭汗出、微惡寒、手足冷、心下滿、口不欲食、大便硬、脈細者,此為陽微結,必有表,復有里也。脈沉,亦在里也。汗出,為陽微;假令純陰結,不得復有外證,悉入在里,此為半在里半在外也。脈雖沉緊,不得為少陰病。所以然者,陰不得有汗,今頭汗出,故知非少陰也,可與小柴胡湯;設不了了者,得屎而解?!?/p>
少陰病熱證分為虛熱和實熱?!秱摗吩姆謩e從病因病機、治法方解等方面對陰虛火旺、心腎不交之黃連阿膠湯證;陰虛火旺、水熱互結之豬苓湯證;陰虛虛熱上擾咽痛之豬膚湯證;少陰客熱咽痛證之甘草湯與桔梗湯證;少陰痰熱陰傷咽痛之苦酒湯證等少陰病熱化證加以論述。邪熱侵于少陰,灼傷陰液,以及腎氣虛弱,氣化無力,導致水濕糟粕壅于內。少陰熱化證本身亦可耗損陰液,導致胃腸失于濡潤而化燥化結,兩者均以津液內傷為本?!秱摗け骊柮鞑∶}證并治》 : “陽明病,自汗出,若發汗,小便自利者,此為津液內竭,雖硬不可攻之,當須自欲大便,宜蜜煎導而通之?!奔从糜谥委熃蛞汉膫?,腸道干燥,失于濡養所致的排便困難。蜂蜜性味甘潤,入脾胃經,能補氣潤燥,導氣下行,因勢外導。
張仲景采用辨病與辨證相結合的方式,以病為綱,對疾病特征進行高度歸納;以證為目,以明確疾病的核心病機?!跋缺娌?,后辨證,參癥狀,立治法,遣方藥”是張仲景病、證、癥三位一體的治療思想的基本內容。不但《傷寒論》辨治外感病證中以“辨××病脈證并治”為篇名,而且在《金匱要略》辨治內傷雜病中還是以“××病脈證并治”,說明仲景以辨病為先,而后憑脈辨證。
《傷寒論》六經病均有各自提綱證條文,這里的證是指主要臨床表現,證包含了癥狀和體征,是對臨床表現的具體描述?!秱摗分猩婕啊安 弊值臈l文共 207 條;《金匱要略》(前22 篇)述及中醫病名達 60 多種[9]。而縱觀仲景對疾病的命名,以《金匱要略》為例,有以癥狀命名者,如“咳嗽上氣病”;有以體征命名者,如“黃疸病”;有以病因、病機命名者,如“虛勞病”;有以病位和病機復合命名者,如“胸痹”。足可見仲景以主證定病的學術思想。
《傷寒論》各篇均明確以“病脈證并治”或“病脈證治”為篇名,著重突出“病”“證”“脈”“治”。由此可見,仲景在某些疾病的認識方面 ,已有相當深度,強調應將“辨病”與“辨證”相結合。癥是疾病的外在表現,證是某一階段病癥的結合,而病則是證之載體,只有病-癥-證相互結合的辨證方法才是完整的辨證論治體系??梢赃@樣說,沒有病就缺乏了綱,就失去了治療的指向,如同屬于濕熱證的濕疹和淋證(不同的病)的遣藥用方的差別顯然明顯不同。
仲景認為任何疾病皆有其主癥 ,即提綱征,此為診斷疾病之要旨,但同時也指出某些疾病除主癥外還需要進一步鑒別診斷。因此,“少陰三急下”為鑒別診斷之用,而非真正的少陰病,是陽明病陽明腑實證“熱深厥亦深”表現為手足厥冷的真熱假寒證與少陰病四逆證的鑒別診斷,而非以大承氣湯急下之法治療少陰病。