主動脈夾層風險評分聯合CT平掃早期診斷主動脈夾層的價值

徐易 江廣斌 胡必富

主動脈夾層（aortic dissection，AD）是指因各種原因導致主動脈壁層的分離，形成主動脈真、假腔[1-3]。血液沿主動脈長軸順行或逆行延伸，真、假腔間內膜片擺動改變著血流動力學狀態[4]，受累動脈可使相應供血臟器發生急性缺血性并發癥[5]，甚至導致患者迅速死亡。對AD的診斷主要還是依賴于影像學檢查方法，目前作為診斷AD“金標準”的DSA血管造影有著高昂的價格且屬于有創檢查，因此臨床常用的確診方法主要是CTA檢查，許多試驗表明CTA與DSA對AD的診斷正確率幾乎一致[6]。雖然CTA較DSA而言價格更容易讓患者接受，但是其圖像處理及報告結果耗時長，可能會延誤患者最佳診治時間。CT平掃相對而言更加便捷，可成為AD早期診斷手段，僅憑CT平掃又可能造成過多漏診。因此希望結合CT平掃探尋出一個有效的診斷方法或模型來早期準確預測AD，讓患者早期及時得到專業相關科室的臨床診治，提高該病早期診出率的同時減低漏診率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集2018年6月-2019年6月本院診治的疑似AD患者的資料，排除臨床病史資料不全者，所有患者均通過GE 64CT Revolution HD行胸、腹主動脈CTA確診，最后共收集61例符合要求者，其中男46例，占75.4%；女15例，占24.6%；年齡30～81歲，平均（57.26±12.13）歲。AD患者47例，非AD患者14例（正常9例，壁間血腫4例，動脈瘤1例）。

1.2 主動脈夾層風險評分及分組 依照歐洲心臟協會（ESC）2014年發布的《主動脈疾病診斷和治療指南》[7]，將其中12項相關臨床風險指標分為大類：（1）高風險誘因，主動脈疾病家族史、馬凡綜合征、已知瓣膜疾病、近期主動脈手術史、已知胸主動脈瘤；（2）高風險疼痛特征，胸腹部突發痛、劇烈痛、撕裂樣痛；（3）高危體征，雙上肢血壓不對稱、局灶性神經功能缺損、主動脈瓣功能不全、休克/低血壓。在每個分類中，0分為無臨床相關風險指標出現；1分為在同一類別中出現一個或幾個臨床相關風險指標。將三大類得分相加，得到AD風險評分總分（0～3分）。根據所得總分，再將其分為低風險組（0分）共4例，男3例，女1例；中風險組（1分）共51例，男38例，女13例；高風險組（>1分，即2～3分）共6例，男5例，女1例。

1.3 統計學處理 運用Excel整理數據，采用SPSS 19.0軟件分析數據。計數資料與計量資料分別用頻數及（）表示。采用二元logistic回歸分析變量與因變量間的關系，以P<0.05為差異有統計學意義；挑選與AD具有明顯相關性的CT征象聯合AD風險評分構建模型，通過ROC曲線分析模型診斷價值。

2 結果

2.1 三大類別風險指標分布情況 在三大類臨床風險指標中，具有高風險疼痛特征者人數最多；在高風險誘因中，近期主動脈手術病史患者人數最多；在高危體征中，休克/低血壓出現的次數最多。見表1。

表1 61例患者臨床風險指標分布

2.2 主動脈夾層風險評分 按照AD風險評分結果，中風險組在臨床懷疑AD或CT平掃檢查懷疑夾層的患者中出現的人數頻次最多，見表2。

表2 三組主動脈夾層風險評分

2.3 61例影像征象數據分布 歸納統計以下5個影像征象在疑似AD患者中的分布情況，腔內內膜影，即主動脈腔內見線樣稍高密度剝離的內膜影，在CT平掃檢查懷疑夾層的患者中出現的次數最多，見表3。

表3 61例影像征象數據分布

2.4 CT征象與AD的相關性分析 通過二元logistic線性回歸分析研究AD與以下5個影像征象的相關性，得知內膜鈣化斑內移及腔內內膜影這兩個征象與AD存在明顯相關性，見表4。

表4 CT征象與AD的相關性分析

2.5 ROC曲線分析模型診斷價值 根據相關性分析結果，選擇與AD有明顯相關性的CT征象與AD風險評分構建了診斷思路模型并做ROC曲線分析；規定在主動脈夾層評分（>0分）、內膜鈣化斑內移及腔內內膜影三者中出現2個或2個以上征象即可診斷為AD。見圖1和表5、6。

圖1 各診斷指標的ROC曲線

表5 ROC曲線下面積

表6 ROC曲線敏感度與特異度比較

3 討論

AD起病迅速，病情兇險[8-10]，是心胸血管外科的急危重癥，也是急診科常見的致死性疾病之一[11]。如不及時積極干預治療，其死亡率每小時可增加1%～2%[12]，約50%的患者在48 h內死亡，7 d內死亡率達60%～70%[13]，14 d內死亡率高達74%，如不進行有效的臨床干預治療，其3個月內死亡率高達90%[14-16]，而及時合理干預的AD患者死亡率明顯降低[17-18]。

AD無典型的首發癥狀，大多因胸腹部疼痛就診，但也有部分患者就診時，因夾層分離進展過程遲緩，慢性牽張刺激導致痛閾提高而不易產生痛感，而無明顯的疼痛病史[19]，僅因身體不適前來就診，由于癥狀隱匿[20]，多被急診分流至非心胸血管外科，而忽視了AD的可能。部分患者雖因疼痛就診，但就診時伴其他常見急性病的典型癥狀，如頭暈、乏力、惡心、嘔吐等時，由于部分急診科醫師缺乏對AD的警惕性及臨床診斷經驗欠缺，易被誤診為其他疾病[21]。還有部分患者僅因胸腹部疼痛就診，其他臨床癥狀或體征無任何異常且能自主就醫，急診科醫師通過詢問病史無法診斷而懷疑AD。CT平掃是此類患者早期診斷或排除診斷的重要手段。文獻[22]報道，CT平掃各征象的組合可提高其診斷AD的準確率，因此CT平掃作為此類患者的診斷或排除診斷依據，不僅快速且費用較低。由于CT平掃的這些特性，讓前來就診的患者都能達到AD早期篩查目的；對于高度疑似AD患者可先迅速做出臨床干預，再通過CTA確診[22-23]，這樣可以縮短患者處于危險中的時間。

本研究對AD的臨床相關風險指標及其CT平掃影像征象進行分析，發現當以AD評分>0分作為及時診斷AD標準時，其敏感度為91.5%，特異度為0。當以內膜鈣化斑內移作為診斷AD的指標時，其敏感度為46.8%，特異度為85.7%，以腔內內膜影作為診斷AD指標時，其敏感度為53.2%，特異度為92.9%。CT影像征象的敏感度和特異度均較低，無法僅憑單一征象作為診斷AD的標準，與文獻[24-26]一致。以本研究構建的模型作為診斷AD的指標時，其敏感度為80.9%，特異度為85.7%，敏感度與特異度均較高，但與文獻[27]報道的CTA診斷AD的敏感度和特異度存在一定差距，需后期進一步研究。目前筆者構建的診斷模型已達到診斷要求。在臨床工作中，通過主動脈夾層診斷模型，即使是非心胸血管外科專業的急診醫生，也可以根據主動脈夾層診斷模型做出快速反應并做出初步診斷，使得患者能夠得到相關科室臨床醫師的專業針對性干預，這樣可以縮短患者處于危險中的時間，迅速分流患者。但僅通過CT平掃不能全面評價主動脈夾層分型、累及范圍、破口位置、有無血栓等情況，還需在及時、必要的處理后，完善CTA檢查。

綜上所述，AD風險評分（>0分）聯合CT平掃在AD及時診斷中的敏感度和特異度均較高，可以此作為AD的診斷工具模型。