從“陽化氣，陰成形”論治脾腎陽虛型膝骨關節炎※

郭啟鏘 柴生颋 李飛龍

(廣州中醫藥大學第三臨床醫學院2019級碩士研究生，廣東 廣州 510000)

膝骨關節炎(knee osteoarthritis,KOA)是骨科常見疾病，臨床以關節軟骨的退變及骨質增生為特征，主要表現為膝關節疼痛、僵硬、畸形和功能受限[1-2]。隨著社會老齡化的加速，KOA的發病率呈逐年上升趨勢。目前普遍認為，力學和炎癥因素共同作用致軟骨細胞、細胞外基質及軟骨下骨三者降解與合成失衡，從而導致KOA的發生[3-4]。KOA屬于中醫學“骨痹”范疇，因“陽化氣不足，陰成形太過”，致使寒、痰、濕、瘀等穢濁之邪停滯并侵蝕骨節筋肉而發。明·龔信《古今醫鑒》提出：“痹因無精內虛，腎陽不足，感受外邪，不能祛散，搏于經脈，留于關節或內注筋骨所致?！标U述了腎陽虛是致痹的根本原因[5]。我們基于“陽化氣，陰成形”理論認為，KOA是由于機體陽氣受損，使陰成形太過的結果?；诖?，我們以“陽化氣，陰成形”理論為指導論治脾腎陽虛型KOA，總結如下。

1 “陽化氣，陰成形”理論探討

《素問·陰陽應象大論》中曰：“陰陽者，天地之道也……陽生陰長，陽殺陰藏，陽化氣，陰成形?！闭J為陰陽是天地宇宙間的普世大道，萬事萬物發展變化所遵循的綱領，陰陽的矛盾運動是生命活動的基本內在規律，也是治療疾病的理論基礎。于人而言，生命進步發展源源不斷、生機勃勃的動力是生命現象的主要矛盾，這一矛盾存在于生命進程的始終，是陰陽的對立統一。明·張介賓《類經》提出：“陽動而散，故化氣。陰靜而凝，故成形?！睂τ谏w的結構和功能而言，生命結構為陰，即陰成形，生命功能為陽，即陽化氣[6]。生命運動即生命形體的氣化活動，氣化活動本質上是化氣與成形的對立統一?；瘹馀c成形達到平衡，這是人體正常生理功能的基礎。

明·劉全德《王樂亭指要》曰:“所謂治病必求其本也，總之不越乎陰陽者也。蓋陽化氣，陰成形，陽虛則陰無以生，陰虛則陽無以化?！逼涓爬巳梭w陽氣與陰精的功能，“陽化氣”體現的是生命活動的氣化功能，即具備變動、上升性質，機體氣化運動而不見其形質方面的功能歸屬于“陽化氣”范疇；“陰成形”則說明了病理產物及致病因素的形成，即具備凝聚、安靜性質，機體正常物質或病理性質產物形成的歸屬于“陰成形”范疇。

中醫強調“陰平陽秘”，人體“陽化氣”與“陰成形”始終處于動態平衡狀態，一旦陰陽對立斗爭中的某些時刻陰陽相對穩定被打破，“陽化氣”不足，則出現“成形太過”的病理狀態。表現出溫煦推動功能減退，氣化失司，致陰精成形太盛，最終導致“陰盛陽病”。

2 KOA與“陽化氣，陰成形”功能失調的關系

中醫學認為，脾主四肢肌肉，腎主骨生髓充盛筋骨[7]。隨著人體衰老和慢性勞損的產生，人體臟腑功能逐步減退，脾腎虧虛，脾陽虛則無以溫煦充養四肢肌肉，腎陽虛則不能主骨生髓。脾、腎皆虛導致經脈功能減退、肌肉充盈不足及關節失于濡養，相對應地出現筋膜攣急疼痛、肌肉萎軟無力、關節不穩及屈伸不利等癥狀。虛證既成，則風、寒、濕等外邪乘機侵襲筋肉骨節，導致經脈骨節氣血瘀阻不行，久則為痛。這反映出KOA本虛標實的病理特質。

由此我們認為，對于脾腎陽虛型KOA，陽氣不足是發病之本，寒痰濕瘀等陰濁之邪為致病之標?！瓣柣瘹狻辈蛔?，影響正常的“陰成形”，導致精血津液不能正常輸布，化生濕濁瘀結留滯關節經脈。再者，“陽化氣”不足不能制衡“陰成形”，無形之氣轉化有形之濁邪的病理性功能太過，有形之濁邪在體內積聚，日久成痹。陽氣虛弱，陰不化精，陰陽失去平衡，發為本病。

2.1 “陽化氣不足”是脾腎陽虛型KOA發病之本 隨著年齡的增加、勞損的積累會使陽化氣的功能逐漸減退，陽消陰長，則會出現陰成形功能失調。KOA首先表現為脾、腎二臟陽氣不足，陽虛是水濕運化功能衰退、氣血化源不足的根本?！鹅`樞·百病始生》曰:“風雨寒熱不得虛，邪不能獨傷人?！标柼撌峭庑叭肭值母碵8]。陽虛之人不能溫化外邪，所以寒濕之邪就凝聚于體內。陽虛則氣化失司，運化與蒸騰水濕功能減弱，使膝關節出現水濕痰瘀積聚，經脈痹阻，從而出現膝關節腫脹、疼痛等癥狀。元·李仲南《永類鈐方》云：“體虛之人，受風寒濕毒之氣，使血氣筋脈凝滯，傳于骨節四肢間，肉色不變，骨如虎噬之痛，晝靜夜劇?！敝赋鯧OA的內因主要是由體虛導致，體虛則外邪乘機而入，阻礙骨節氣血運行，停而成瘀，致使膝關節夜間疼痛加劇。明·吳有性《瘟疫論補注》中云:“陽氣愈消，陰凝不化，邪氣留而不行?！碑旉枤獠蛔阋酝苿芋w內氣化的順利進行時，體內痰、飲、水、濕等陰邪則凝而不化，困擾不消?！罢龤獯鎯?，邪不可干”。陽氣虛，則衛外不固，肌肉、皮毛、腠理疏松，風、寒、濕之陰穢濁邪更易侵襲膝關節，逐漸導致氣滯血瘀、經絡痹阻，因此出現關節劇痛，痛點固定，關節活動受限?！端貑枴つ嬲{論》謂：“是人多痹氣也，陽氣少，陰氣多，故身寒如從水中出?！睓C體陽氣虧虛則水濕痰瘀等陰邪積聚于膝關節，可表現為膝關節膚溫降低、腫脹疼痛、屈伸活動不利、畸形、僵直廢用等病變。由此可見，KOA患者大多先天稟賦不足，陽氣受損，寒濕之邪侵襲，氣血瘀滯于筋脈骨節而發病。加之飲食生冷、起居外感寒濕、熬夜等原因致人體陽氣虛弱，體內陰寒之邪過盛，陰不得溫化則形成病理產物，水液積聚成痰飲，血液停滯成瘀血，痰飲血瘀積聚于膝關節，日久則成痹。

2.2 “陰成形太過”是脾腎陽虛型KOA發病之標 《素問·痹論》指出：“風、寒、濕三氣雜至，合而為痹?！北砻鞲惺茱L、寒、濕等外邪是致痹之標。人自身陽氣越虛，則外邪更易直中病位，而外邪的侵襲久之不消勢必進一步加重陽虛。外受風邪越盛，則膝關節疼痛游走不定；外受寒邪越盛，則膝關節疼痛較劇烈，痛有定處；外受濕邪越盛，則膝關節腫脹痠痛、重著乏力。風、寒、濕等外邪痹阻關節筋脈，隨后出現膝關節局部腫脹，或見皮下結節者，為痰；膝關節出現僵硬，疼痛不移，膝周出現瘀斑者，為瘀?！端貑枴ふ{經論》載:“寒獨留，則血凝泣，凝則脈不通?！标枤馓?，溫煦與氣化功能減退，使陰寒凝滯血脈，日久成瘀[9]。隨著陽化氣不足的病理狀態形成，水濕等無形陰邪無以氣化消散，積聚于膝關節局部，終成痰瘀或水結成石等有形陰邪，表現為膝關節退化增生，骨贅形成。我們認為凡痰、瘀、水濕等病理產物的積聚，造成筋脈閉塞、脈道不利，皆需陽氣的溫化才得以運化。風、寒、濕、瘀、痰積聚于膝關節，導致閉阻經絡，氣血運行不暢，引起膝關節腫脹疼痛等癥狀的發生。風、寒、濕、瘀、痰的存在皆屬于“陰成形”太過，其是致痹之標，隨著疾病的發展，機體陽氣亦日漸虛衰，如此循環往復，致使疾病纏綿難愈。

3 從“陽化氣，陰成形”論治脾腎陽虛型KOA

依據“陽化氣，陰成形”理論，本虛標實為KOA的根本病機，脾腎陽虛是疾病的本質，風、寒、水、濕、痰、瘀等為疾病之標。因而“溫陽化氣泄濁”應當貫穿于KOA的治療全程，同時需結合患者病變的標實靈活運用。名中醫李可認為，人的整體發展離不開陽氣的溫煦氣化作用，陽氣宣通，陰霾自消，則周身不病。陽氣減弱，則人體臟腑氣化失司，水飲痰濁不消，由此提出“陽光一照，陰霾盡消”理論[10]?，F代中醫多認為KOA多因年老體衰，漸而出現腎陽虧虛，導致骨失所養，或是氣血不足，加之外傷瘀血，骨節留瘀，感風、寒、濕邪，造成氣機郁滯，痹阻于經脈，引起膝痹骨痛，因此中醫治療應注重溫陽補腎，兼以活血化瘀，除痹止痛[11]。臨床治療KOA用藥多以熟地黃、附子、補骨脂、續斷、淫羊藿、牛膝等為方之根本，以補腎陽，養肝血，強筋骨，輔以威靈仙、獨活、桂枝等祛風散寒除濕之品，以及骨碎補、赤芍、雞血藤等奏活血化瘀之功效，再配合伸筋草、全蝎、蜈蚣、松節等舒筋活絡、通利骨節。諸藥諸法合用，共奏“溫陽化氣泄濁”之效，從而達到調節“陽化氣不足，陰成形太過”的作用。

我們臨床運用經驗方補腎通痹方治療脾腎陽虛型KOA，取得較好的療效。藥物組成：肉桂10 g，補骨脂15 g，杜仲20 g，熟地黃15 g，川牛膝10 g，當歸10 g，紅花10 g，赤芍15 g，威靈仙15 g，土鱉蟲5 g，全蝎5 g，甘草5 g。若寒邪較重，方中溫性藥用量宜重，酌加制附子5 g；若濕邪較重，可加用薏苡仁15 g、蒼術10 g、防己15 g等。方中補骨脂補腎溫脾；肉桂溫補脾陽；配合杜仲、熟地黃、川牛膝補腎助陽，強筋壯骨；當歸、紅花、赤芍活血化瘀；威靈仙祛風濕，通經絡；蟲類藥有走竄通絡的功用，故使用土鱉蟲破血逐瘀，全蝎通絡止痛；甘草調和諸藥。諸藥合用，共奏溫補脾腎、活血化瘀、除痹止痛之功。此外，我們認為治療KOA需注重內外、動靜結合。不論急性、慢性，在內服藥物的同時要適當配合外治療法[12]。吳師機認為:“外治之理，即內治之理?！背酥兴幹委熗?，臨床上還可配合中醫外治法，如針灸、中藥外敷等，再結合日常生活調護可起到很好的療效。針灸通過在主配穴中選取溫陽行氣、活血通絡的穴位如血海、梁丘、足三里等，結合溫補之運針手法，使骨節筋脈氣血通暢，濡養筋脈骨髓，陰邪隨之散去，通則不痛，榮則不痛，由此達到宣通止痹痛的治療效果。四肢是諸陽之末，得陽氣則溫，借溫針灸給人體以溫熱刺激，起溫通經脈的作用[13]。溫性膏藥外敷是最為方便易行的外治法之一，通過皮膚吸收的作用使溫經通絡的藥力直接滲透至病灶[14-15]。日常的生活調理中要注意膝關節的保暖，在外可趨避風寒，由表及里，得溫則血行，血行則寒散，亦可達到溫陽化氣的作用。游泳、步行、太極拳等運動及膝關節股四頭肌功能鍛煉作為非藥物治療手段，簡便易行，可以調動全身陽氣，鼓舞陽氣的溫煦、推動功能，驅散關節筋肉的風寒痰濕濁邪。運動療法推動的是人體本源的陽氣，堅實內在，有“微微生火”之意，既能增強下肢肌力，調整關節活動度，糾正關節穩定性，也能起日常固本保健作用。

4 典型病例

王某，女，56歲。2020-12-22初診。主訴：左膝關節疼痛5年余，加重1個月。1個月前左膝關節腫脹、疼痛加重，以上下樓梯時明顯，呈刺痛，雙膝怕風怕冷，得溫痛減，惡風惡寒，無口干口苦，時有腰痠痛，納眠一般，小便清長，大便每日1次，質偏稀。舌淡，舌體稍胖大，舌邊有齒痕，苔白膩，脈沉緩。左膝關節負重正側位X攝片示：左膝退行性骨關節病。西醫診斷：原發性左側KOA。中醫診斷：膝痹，證屬脾腎陽虛。病機為脾腎陽虛，風寒濕侵襲，邪滯骨節經脈，氣血閉阻。治宜溫補脾腎，活血通絡，除痹止痛。方用補腎通痹方：川牛膝10 g，杜仲20 g，補骨脂15 g，當歸10 g，熟地黃15 g，肉桂10 g，土鱉蟲5 g，紅花10 g，全蝎5 g，赤芍15 g，威靈仙15 g，甘草5 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次口服。共14劑。配合溫性經筋通貼膏(廣州中醫藥大學第三附屬醫院，粵藥制字Z20140009)外敷，囑患者佩戴護膝保暖及進行膝關節功能鍛煉。2021-01-05二診，患者左膝關節疼痛較前減輕，關節活動明顯改善，左膝內側仍疼痛，仍惡風惡寒，偶有腰痠，納眠可，小便正常，大便日行1次，便質偏軟。舌淡紅，舌體稍胖大，有齒痕，苔薄白，脈沉細?？紤]患者總體仍以脾腎陽虛為主，疼痛癥狀較前減輕，故初診方減去紅花、全蝎，加黨參15 g、茯苓10 g、白術10 g健脾。共14劑。繼續配合溫性經筋通貼膏外敷，佩戴護膝保暖，并進行膝關節功能鍛煉。2021-02-02三診，左膝關節疼痛較前明顯減輕，左膝內側疼痛基本消失，左膝屈伸活動度亦有明顯改善，惡風、惡寒癥狀較前好轉，舌淡紅，舌邊少量齒痕，苔薄白，脈弦。繼續守二診方7劑鞏固療效，繼續外敷膏藥及佩戴護膝，并堅持康復鍛煉。

按：本例患者診斷為膝痹，證屬脾腎陽虛。因脾腎陽虛，氣化無力，濁邪內生，加之風、寒、濕侵襲，邪滯骨節經脈，氣血閉阻而致。治以溫補脾腎、散寒通絡為法。方用補腎通痹方，全方以溫補脾腎，活血化瘀，除痹止痛為主。二診、三診疼痛明顯減輕，風寒、濕、瘀明顯減少，但脾腎陽虛較明顯，原方基礎上減去紅花、全蝎，加黨參、茯苓、白術行健脾的作用。外治法為治療KOA的主要方法之一，院內制劑溫性經筋痛貼膏中含有補骨脂、干姜、安息香等成分，具有溫陽通絡、活血化瘀的作用，體現中醫治療“由外到內，治外通內”思想，加之護膝保暖固護陽氣及膝關節功能鍛煉調動陽氣，配合湯劑，針對脾腎陽虛之病機，以溫補脾腎為主兼以祛風散寒、活血通絡標本兼顧，效果顯著。

5 結語

“陽化氣，陰成形”理論概括了陰陽之間的關系，表述了人體間“氣”與“形”的統一，體現了生命觀、恒動觀與疾病觀。人體陰陽失調致使“陽化氣不足，陰成形太過”，便是脾腎陽虛型KOA的病機概括。而溫陽化氣是治療該類KOA的根本原則?；凇瓣柣瘹?，陰成形”理論指導脾腎陽虛型KOA的治療，體現了中醫辨證以陰陽為綱的基本思想，實現人體陰陽平衡，形氣相得。