加速康復外科在肝膽胰外科手術中的應用效果分析

楊育新 謝楠 孟懷聰 許彥麗

（1 師宗縣人民醫院普外科 云南 曲靖 655000）

（2 昆明醫科大學第二附屬醫院肝膽胰外科 云南 昆明 650101）

加速康復外科(enhanced recovery after surgery，E RA S)提出已近十余年，其理念最早由丹麥學者Henrik Kehlet 率先提出，其主旨為外科醫師應在圍手術期應用各種方法及手段來降低患者機體術后的應激反應，并最大程度減少術后并發癥，縮短患者診療時間，盡可能加速術后康復[1]。當患者在圍手術期時，機體處于過度應激模式，應激反應重，程度深，因此盡可能利用各種手段及方法阻斷或抑制患者應激信號的傳導，減輕患者身心負擔，加快康復[1-2]。研究發現，該理念的安全有效，但肝膽胰系統疾病較為復雜，患者多有合并癥或者肝臟損傷以及術后并發癥，因肝膽胰外科大手術后的ERAS 研究起步較晚，相關的研究及文獻報道較少，多停留在不同醫師的少量實踐及經驗層面[3-4]。通過對比分析我院2010 年1 月—2018 年1 月普外科及肝膽科所收治的112 例行肝膽胰外科手術患者，系統評價ERAS 理念用于在肝膽胰外科手術中的臨床應用效果及安全性。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2010 年1 月—2018 年1 月所收治的112 例行肝膽胰外科手術患者。主要為肝臟切除（肝段或肝葉）胰腺部分切除、胰腺囊腫等對患者損傷較大手術。將112 例患者按圍手術期的治療情況分組，其中納入ERAS 組患者為52 例（男27 例，女25 例），年齡31 ～76 歲，平均（54.14±21.33）歲；按照傳統治療模式的對照組患者為60 例（男31 例，女29 例），年齡33 ～78 歲，平均（56.38±23.74）歲，所有手術均在同組醫生主導下實施。兩組患者在性別、年齡方面，差異均無統計學意義，P ＞0.05。

1.2 納入與排除標準

（1）所有患者術前均經影像學及實驗室檢查診斷明確，為肝膽胰系統外科疾病，且患者無相關系統手術史；（2）所有患者均經系統性評估，檢查其心肺功能及肝腎功能等，無明確手術禁忌證；（3）排除有嚴重心肺功能的患者。

1.3 方法

具體手術方式：ERAS 組因腫瘤或結石所行肝臟切除的患者25 例，包括肝段和（或）肝葉切除，其中左側肝臟切除15 例，右側肝臟10 例，部分患者合并膽道因素加T 管引流；對照組患者40 例，其中，左側肝臟切除28 例，右側肝臟12 例，同上述的基本操作。胰腺相關手術，ERAS 組患者包含有胰腺癌，胰腺囊腫及假性囊腫者14 例，對照組患者12 例，兩者手術方式等基本相同。膽囊手術組，因本組患者多數診斷為膽囊癌，手術時多聯合肝臟進行手術治療，其中ERAS 組患者13 例，對照組患者8 例。

1.4 干預方法

ERAS 組所有患者術前6h 禁食，術前2 ～4h 可飲少量50% 葡萄糖注射液，不行復雜腸道準備，只服用沙星類抗生素；對照組患者術前6h 禁食，禁飲，術前一夜服用復方電解質液或乳果糖清潔腸道。ERAS 組麻醉選取全麻加硬膜外麻醉，并盡量不留置胃管，術中加用電暖風為患者加溫，輸液器恒溫等措施；對照組一律采用全身麻醉方式，通常留置胃管，無特殊保暖措施。ERAS 組患者術后盡量早期拔出氣管插管，繼續采用硬膜麻醉鎮痛或聯合阿片類止痛藥物鎮痛，并在術后1d 時即拔出患者的留置管道，包括尿管及手術時留置的引流管并矚托患者下床活動，進食流質飲食，同時注意鎮痛治療。對照組患者常規使用鎮痛藥物治療，矚患者早期活動但不刻意強調，通常待患者腸道通氣后再少量進食。

1.5 觀察指標

所有患者術后均進行連續目測類比評分法（VAS），以術后某一時刻連續4d 的疼痛結果進行對比；統計分析患者手術前1d及術后1、3、6d 的上述炎性介質及生化指標等進行對比；記錄腸道通氣時間、留置管道拔除時間、下床活動及進食時間、住院總天數及術后出血、發熱、切口感染等的發生情況。

1.6 統計學方法

數據采用SPSS19.0統計學軟件分析處理，計數資料采用率（%）表示，行χ2檢驗，計量資料用均數±標準差（±s）表示，行t 檢驗，P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2.結果

2.1 疼痛評分對比

ERAS 組的疼痛程度及評分明顯較對照組低，患者術后無明顯的忍受疼痛情況，較為舒適，差異有統計學意義（P ＜0.05），見表1。

表1 兩組肝膽胰外科大手術患者術后連續4 天疼痛程度比較（±s）

表1 兩組肝膽胰外科大手術患者術后連續4 天疼痛程度比較（±s）

2.2 手術前后炎性介質及生化指標對比

術后分析兩組的PCT、IL-6、CRP 及白蛋白等，可見ERAS組的各項對應指標結果均較對照組理想，差異顯著（P ＜0.05）。術前兩組各項指標高低表現不一致，見表2。

表2 兩組肝膽胰外科大手術患者手術前后各生化指標比較（±s）

表2 兩組肝膽胰外科大手術患者手術前后各生化指標比較（±s）

項目 組別 例數 術前 術后1d 術后3d 術后6d PCT(μg/L) ERAS 組 52 0.3±0.1* 3.2±0.8 2.5±0.6 1.2±0.6對照組 60 0.2±0.1 4.5±0.5 2.9±0.9 1.7±0.4 t--5.291 5.1526 4.1952 4.4195 P--＜0.05 0.0256 0.0327 0.0419 IL-6(ng/L) ERAS 組 52 8.8±2.7 131.9±22.7 91.4±12.3 41.7±8.8對照組 60 8.5±2.5 289.9±20.5 171.9±12.8 91.4±17.3 t--0.607 21.1653 24.9428 15.4628＞0.05 0.0184 0.0014 0.0082 CRP(mg/L) ERAS 組 52 5.9±1.2* 52.6±11.3 69.7±7.5 41.4±6.3對照組 60 5.3±0.7 62.4±14.3 109.2±12.4 71.9±7.6 t--2.778 3.1459 8.1635 6.1946 P--＜0.05 0.0419 0.0234 0.0349 P --WBC(×109/L) ERAS 組 52 5.6±0.5* 12.8±3.2 11.8±1.5 8.3±0.9對照組 60 5.2±0.9 15.1±2.4 13.4±1.1 10.6±0.2 t--2.963 4.1462 3.1756 4.1649＜0.05 0.0414 0.0342 0.0414白蛋白(g/L) ERAS 組 52 48.8±7.9 39.2±5.4 37.4±5.8 36.8±4.9對照組 60 47.4±6.7 33.7±4.9 31.7±5.6 31.4±3.7 t--1.003 7.1694 6.1469 5.1942 P--＞0.05 0.0419 0.0217 0.0216 P --ALT(U/L) ERAS 組 52 15.7±1.4* 227.8±45.6 181.9±32.5 101.4±22.7對照組 60 13.5±2.8 381.9±56.4 264.5±35.1 193.4±30.8 t--5.366 12.3942 11.2016 8.9215 P --＜0.05 0.0140 0.0215 0.0146

2.3 臨床指標對比

各臨床指標ERAS 組較對照組患者術后結果理想，術后恢復早，進食早、胃腸道不適發生少，其結果差異有統計學意義，P ＜0.05，表3。

表3 兩組肝膽胰外科大手術患者手術后恢復情況比較（±s）

表3 兩組肝膽胰外科大手術患者手術后恢復情況比較（±s）

分組 例數 腸道通氣時間（h） 留置尿管時間（h） 下床活動時間（h） 進食時間（h） 住院總天數（d）ERAS 組 52 31.5±8.4 3.7±0.9 18.8±3.9 19.3±5.4 7.7±2.8對照組 60 46.7±12.6 16.9±4.8 36.5±14.5 47.7±8.7 12.9±3.5 t-8.44 19.65 26.33 13.22 5.21 P - ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.4 并發癥發生率對比

分析兩組患者的術后并發癥發生率，ERAS 組的并發癥發生率顯著較對照組低，差異顯著，P ＜0.05，見表4。

表4 兩組患者術后并發癥發生率[n(%)]

3.討論

ERAS（快速康復外科）的概念是指在術前、術中及術后采取一系列已被證明有效的圍手術期治療優化方案，其主要目的是降低患者的心理及身體應激，減少炎癥反應，最大限度促使患者術后快速康復[4]?；颊咝g前可口服50%葡萄糖溶液或麥芽糊精果糖口服液減少患者術前口渴、饑餓和焦慮狀態，減少患者圍手術期的應激。術前選擇口服乳果糖進行灌腸同時術前及術中給予一次抗生素，以減少各種感染可能。術中盡量選擇腹腔鏡手術，其創傷小、恢復快。術中應控制輸液量，注意血糖控制，同時減少阿片及類似藥物的應用，以增強患者手術后胃腸蠕動、減少腸道水腫形成，同時控制術后腸道應激。術后應積極使用陣痛藥物以減輕患者術后應激。術后應早期拔除引流管并囑患者早期進食水以減少術后黏連及促進胃腸道功能恢復[4-5]。

肝膽胰外科具體實踐中，應嚴格按照ERAS 理念處理患者術前的各種復雜情況，對肝膽胰外科大手術患者來說，術前的各項準備也應充分重視[6-8]。胃管的放置則應遵循盡量不放置及早期拔除的原則，同時術后應早期拔除尿管也是ERAS 具體實施的關鍵一環[7-8]。而術中的良好麻醉方案選擇對患者術后快速康復也及其重要，使用全身麻醉加硬膜外麻醉可減少單獨全身麻醉藥物的使用，縮短術后復蘇時間而減輕患者心理負擔。而由于硬膜外麻醉可有效阻斷患者神經興奮的傳導，能夠控制患者術后應激反應[9-11]。術中患者的體溫控制也應充分強調，肝膽胰外科患者手術時間長，皮膚及體腔長時間暴露在室溫中容易造成大量熱量流失，而低體溫會影響麻醉藥物的代謝同時增加患者的術中及術后應激、增加切口感染及心臟意外的發生可能性，最終促進患者快速康復。因此，術中應使用電熱器及恒溫輸液器，用溫水沖洗腹腔等，均是理想選擇[11]。同時術后的充分鎮痛，早期拔除各種置管，鼓勵患者早期下床活動及進食，均有利于患者的腸功能快速康復。而術后的早期進食則可在最大程度上促進患者胃腸功能的恢復，減少感染的發生概率[11-12]。本文充分證實在腸道通氣時間、患者首次進食時間和住院總天數等方面，ERAS 組明顯較對照組有更加良好的治療及恢復效果。

肝膽胰外科患者在進行大手術時，由于多種損傷如手術創傷、麻醉、術后疼痛等均可使患者處于過度應激模式，加速了全身炎性介質的釋放從而引起患者局部及全身炎性介質的增加，檢測了PCT、CRP、IL-6 等，發現這些炎性介質在不同組別中的差異，可見在對照組中，患者明顯處于過度應激反應，其炎癥反應重，機體損傷較大。ERAS 理念特別強調術前的精確評估和合理手術規劃及選擇，術中的精準及細微操作、精細止血和器官保護，術后的充分抗炎鎮痛及精良處理，而疼痛的管理對患者的圍手術期一直非常關鍵，影響著患者的治療及康復[12]。發現ERAS 組的并發癥發生率較對照組低。由于ERAS 組患者的精細管理及早期下床活動、早期進食直接促進了患者的胃腸恢復，最大程度降低了患者的應激反應，這可能是ERAS 組結果好于對照組的原因所在。

綜上所述，ERAS 組患者進行充分的加速康復干預，有效減輕肝膽胰外科大手術患者圍手術期的應激發生機率，降低了患者術后并發癥從而加速了患者的快速康復。由此可見，ERAS 技術及理念在處理復雜肝膽胰外科大手術中安全且有效。