老年淋巴瘤化療患者認知功能現狀及影響因素分析

馮麗娜 賀瑾 孟麗 孫麗君

（天津醫科大學腫瘤醫院 國家腫瘤臨床醫學研究中心 天津市“腫瘤防治”重點實驗室天津市惡性腫瘤臨床醫學研究中心，天津 300060）

淋巴瘤是起源于淋巴造血系統淋巴細胞的惡性腫瘤， 居各類癌癥發病的第8 位， 并呈不斷增長趨勢，老年患者是淋巴瘤的特殊高發人群，化療則是其最主要的治療方式之一。 研究[1-2]報道，患者在化療過程中或化療結束后會出現不同程度的認知改變，表現為記憶功能、 言語功能、 思維過程和注意力的損傷，會影響患者的日?；顒蛹靶睦頎顩r。 而老年人的認知功能本身存在一定的生理性下降， 如何有效識別老年認知功能下降與化療的相關性對于改善老年化療患者的認知功能及生存質量尤為重要。 本研究以老年淋巴瘤化療患者為切入點， 探討其認知功能改變的現狀，并分析其相關因素，旨在為改善老年淋巴瘤化療患者的認知功能提供科學依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2018 年2 月至12 月在我院淋巴瘤科住院的121 例老年腫瘤化療患者作為研究對象。納入標準：①60≤年齡＜90 歲；②經病理診斷為淋巴瘤；③知曉病情，自愿參加者；④意識清楚，有一定的理解表達能力； ⑤化療為主要治療方式。 排除標準：①預計患者生存時間<3 月；②一般情況差、無法耐受化療者；③溝通障礙者；④合并心、肺、腎、腦等嚴重軀體疾病者； ⑤經歷中樞神經系統的放療或手術者。

1.2 研究方法

1.2.1 調查工具

1.2.1.1 一般資料調查表 為自行設計， 包括人口學資料和疾病相關信息。 人口學資料包括性別、年齡、文化程度等； 疾病相關信息包括疾病分期、 化療周期、化療方案等。

1.2.1.2 蒙特利爾認知評估量表 （Montreal Cognitive Assessment,MoCA） 該量表由加拿大學者Nasreddine等[3]編制，2006 年由解放軍總醫院王煒等翻譯，張立秀等[4]進行了信效度檢驗，Cronbach’s α 系數為0.818，是對輕度認知功能異常進行快速篩查的評定工具，內容包括視空間、執行能力、物體命名、注意與集中、語言、抽象思維、延遲記憶、定向力。 總分 0～30 分，如果患者受教育年限≤12 年總分加1 分， 校正文化程度的偏倚，得分越高認知功能越好，≤26 分為認知功能異常， 23～25 分為輕度認知障礙。

1.2.1.3 工具性日常生活能力量表（Instrumental Activities of Daily living, IADL） 是美國學者 Lawton[5]編制，用來評估獨立使用生活工具的量表。 IADL 量表包括打電話、購物、做飯、洗衣、做家務、使用交通工具、吃藥和經濟自理8 個方面，每個項目評分不同，根據評估結果統計失能項目數。

1.2.1.4 癌癥患者自我管理測評量表 該量表是由程玲靈等[6]人編制，用于評估癌癥患者的自我管理能力水平，Cronbach’s α 系數為 0.959。 該量表共包括 44個條目，分為日常生活管理、癥狀管理、心理管理、與醫護人員的溝通、 信息的管理和自我效能感6 個維度，采用 1～5 級評分，分別表示“沒有”、“很少”、“有時”、“經?！?、“總是”，分數越高，代表自我管理能力越強，1≤總均分≤2 分表示自我管理低水平，2＜總均分＜4 分表示中等水平，4≤總均分≤5 分表示高水平。

1.2.1.5 微型營養評估簡表（Mini Nutritional Assessment Short-Form, MNA-SF） 由 Kaiser 等改進，是一種老年人專用的營養篩查工具， 老年慢性病患者中的Cronbach’s α 系數為 0.711[7]。 共包括 6 個部分，分別是：近期進食情況變化、體重變化、活動情況、心理應激或急性疾病、神經心理問題及小腿圍，每個項目評分不同，總分＞12 分為營養正常，總分8～11 分為存在營養不良風險，總分≤7 分為營養不良。

1.2.1.6 心理痛苦溫度計（Distress Thermometer, DT）[8]由美國國立綜合癌癥網絡（NCCN）推薦，用于評價癌癥患者的心理狀態的單一條目量表，包括0（無痛苦）～10（極度痛苦）共11 個尺度，指導患者在最符合自己近1 周所經歷的痛苦水平的數字上做出標記，≥4 分表示顯著痛苦。

1.2.2 調查方法 由經過培訓的科研小組成員對老年化療患者進行調查，調查過程中，應遵循知情同意、充分解釋、科學謹慎的原則，確保問卷信息的完整性和有效性。本研究樣本量=[Max(維度數)×(15～20)]×[1+(15%～20%)][9]，按本研究所用的癌癥患者自我管理測評量表維度數最多（6 個）計算，至少需要103 例，本研究共發放130 份問卷，回收121 份，應答率93.1%。

1.2.3 統計學方法 應用SPSS 19.0 進行數據處理，連續性資料采用均數±標準差表示，計數資料采用百分比表示， 老年淋巴瘤化療患者認知功能的單因素分析采用方差分析和獨立樣本t 檢驗，多因素分析采用多元線性回歸進行統計，P＜0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 老年淋巴瘤化療患者認知功能現狀 121 例老年淋巴瘤化療患者發生認知障礙有98 例（81%），認知功能總分為（23.17±3.40）分，其中記憶力評分最低。見表1。

表1 老年淋巴瘤化療患者認知功能評分（n=121）

2.2 老年淋巴瘤化療患者認知功能的單因素分析 研究顯示，不同性別、居住地、文化程度、疾病分期、化療方案、IADL、營養狀況、心理痛苦及自我管理水平的老年淋巴瘤化療患者認知功能評分不同， 差異具有統計學意義（P＜0.05）。 見表 2。

2.3 老年淋巴瘤化療患者認知功能的多因素分析 以認知功能評分為因變量，將單因素分析中有統計學意義的變量作為自變量納入多元線性回歸方程，具體賦值見表3。 結果顯示，性別、居住地、文化程度、化療方案及自我管理水平是影響老年淋巴瘤化療患者認知功能的相關因素，其解釋總體差異的50.9%。 見表4。

3 討論

3.1 老年淋巴瘤化療患者認知功能現狀 本研究結果顯示， 老年淋巴瘤化療患者認知改變發生率高達81%，認知功能總分為（23.17±3.40）分，屬于輕度認知障礙，明顯高于國外報道的29%～51%[10]，分析原因，可能與年齡、文化程度、疾病種類、測評工具、化療方案應用等有關。 其中記憶力評分最低僅（1.38±1.30）分， 患者對于短時間內學習的詞語記憶能力明顯下降，與一項80 歲以上高齡老年人的調查結果相似[11]，而本研究的平均年齡僅（66.48±4.16）歲，考慮與化療藥物的使用及累積毒性有關， 亦可能與患病后的焦慮心理負擔、化療所致的不良反應有關。 目前，以認知行為療法為基礎的訓練方法不斷涌現， 如注意力和記憶力訓練、有氧運動、冥想/放松及以網絡為基礎的認知訓練軟件[12]，化療期的早期應用可以一定程度上緩解老年患者的認知功能下降，某些記憶力、注意力的強化訓練， 冥想放松訓練亦有利于老年化療患者的心理成長。

表2 老年淋巴瘤化療患者認知功能的單因素分析（n=121）

表3 自變量賦值表

表4 老年淋巴瘤化療患者認知功能的多元線性回歸分析

3.2 影響老年淋巴瘤化療患者認知功能的相關因素

3.2.1 化療方案 化療方案與老年淋巴瘤患者化療后認知改變明顯相關， 含蒽環類化療藥物方案的患者MocA 評分明顯低于其它方案，蒽環類藥物主要包括表柔比星、多柔比星等藥物，多柔比星可以促進巨噬細胞釋放腫瘤壞死因子（TNF-α），不斷增多的毒性TNF-α 透過血腦屏障進入海馬和大腦皮質， 影響工作記憶功能[13]。 淋巴瘤常見的治療方案如R-CHOP、R-EPOCH、ABVD 等均含有蒽環類藥物，對老年淋巴瘤患者的記憶功能造成明顯的影響。 張賢賢等研究顯示[14]，隨著化療次數的增加，越來越多的化療藥物能夠通過大腦屏障，患者的認知功能出現下降趨勢。而本研究化療不同周期的老年淋巴瘤患者認知功能差異無統計學意義，考慮可能與本研究樣本量較小、認知障礙程度較輕有關。

3.2.2 性別 性別是老年淋巴瘤患者化療后認知改變的影響因素之一，女性MocA 評分低于男性患者，與王婷婷等[15]結果一致，女性檢出率更高。性激素對大腦有很好的保護作用，絕經后的女性雌激素下降速度過快，在一定程度上可能會影響腦代謝，引起認知功能下降，加之女性患病后的焦慮明顯，對于治療副作用更為敏感，會不同程度上造成其認知的改變。

3.2.3 居住地與文化程度 農村老年淋巴瘤患者MocA評分明顯低于城市老年患者， 目前未見城鄉間差異的相關報道。 但有研究報道[16]，從事腦力活動者能夠提升腦細胞活力，對認知功能有保護作用，農村患者多以務農/體力活動為主， 生活單一， 腦細胞活力下降，且大多文化水平較低，無法應對認知變化。 文化程度與老年淋巴瘤化療患者認知功能存在明顯相關性，初中及以下低文化程度者MocA 評分較低，與既往研究一致[17]?？赡苁堑臀幕潭鹊幕颊哒J知儲備不足，無法應對認知減退以及神經衰退的病理變化，加之化療藥物的毒性累積，進一步影響其認知功能；而文化程度高的老年患者，具備較多的知識儲備，可以降低認知減退的速度。

3.2.4 自我管理 自我管理水平越低，MocA 評分越低，與曾雅力等[18]關于乳腺癌患者的研究結果相似。自我管理涉及患者的日常生活管理、 癥狀管理等多項內容， 本研究中老年淋巴瘤患者自我管理水平較高，患者對于疾病的管理積極性高，居家期間亦采取積極生活模式，如運動、看報、鍛煉等，均可積極應對神經衰退及疾病影響； 而小部分自我管理低水平的患者經歷化療創傷性應激后產生各種負性情緒及生活行為，無法有效應對認知下降。

3.2.5 其他因素 癌癥癥狀控制指南指出認知障礙的風險因素還包括合并癥、治療副作用、癌癥類型、分期、治療及心理狀況等，Khater 等[19]報道，營養狀況與老年人認知障礙發生有關。而本研究顯示，疾病分期、心理狀況、日?；顒幽芰盃I養狀況與老年淋巴瘤化療患者認知功能的改變無明顯相關性， 可能與樣本量較小、 疾病嚴重程度低及認知障礙程度低有關。

4 小結

老年淋巴瘤化療患者輕度認知障礙發生率較高，以記憶功能的損害尤為明顯，其受化療方案、性別、文化程度、自我管理等因素的交叉影響，提示臨床醫護人員應針對相關因素予以預期性護理干預，構建分級認知訓練模式， 以改善老年患者的生存質量。 另外，由于本研究樣本量較少，對于化療周期、化療方案的進一步細化分析無法進行， 下一步將繼續擴大樣本量， 為老年化療患者認知訓練模式的構建提供更科學的依據。