基于絡病理論探討通絡法治療肉芽腫性乳腺炎

羅君 劉麗芳 范洪橋 周笛 柳佳璐 龍俊瑤 賀菊喬

摘要：肉芽腫性乳腺炎是一種具有炎癥表現的慢性乳腺疾病，因其發病率的增長而逐漸受到重視，其病因暫不明確、病程長，屬于乳腺疾病中的難治病。既往論述肉芽腫性乳腺炎者多從肝郁、痰濁、熱毒等方面出發，湖南中醫藥大學第一附屬醫院劉麗芳教授根據多年臨床經驗，從絡病理論出發，探討肉芽腫性乳腺炎的病因病機，認為其病機為氣血不暢、乳絡瘀阻，提出以通絡法作為治療方法，運用行氣、調血、通絡等藥物，使氣血通暢、絡脈條達、陰陽調和。

關鍵詞：絡病;通絡法;粉刺性乳癰;肉芽腫性乳腺炎

中圖分類號：R271.44?文獻標志碼：A?文章編號：1007-2349（2021）01-0015-04

肉芽腫性乳腺炎（granulomatous mastitis，GM）是一種少見的乳腺良性疾病，是非哺乳期乳腺炎臨床最常見的類型之一[1-2]，常常被誤診為惡性腫瘤[3]。GM其好發于育齡期、有過哺乳史的女性，尤其是妊娠后的5年內[4]。臨床常表現為乳房腫塊，以外上象限多見，還常伴有乳頭內陷、皮下膿腫、表面紅斑覆蓋及皮膚潰瘍、竇道[5]。

目前GM發病原因及機制暫不明確，發病率逐年上升。其西醫治療方法較局限，雖是良性疾病，具有炎癥表現，但抗生素治療效果不佳，多次手術仍無法避免復發。而中醫內外合治優勢明顯，是乳腺疾病臨床研究中的熱點。

在中醫理論中，GM按照臨床表現、疾病特點分類，屬于粉刺性乳癰的范疇。以往討論本病的病因病機，多認為是由于素有乳頭凹陷畸形，復因情志不舒，肝氣郁滯，營血不從，氣滯血瘀，凝聚成塊;郁久化熱，蒸釀肉腐而為膿腫，潰后成瘺[6]。治療上多采取清消法、清熱祛風活血法、清化痰濕法等[7-9]。

湖南中醫藥大學第一附屬醫院劉麗芳教授，致力于乳腺病的中醫藥防治工作多年，其根據個人經驗，結合絡病理論，認為本病的發生是由于絡脈瘀滯，氣血不暢。本文擬以絡病理論為指導，探討肉芽腫性乳腺炎的病因病機及治療方法。

1?絡病理論的源流

經脈和絡脈是人體運行氣血、聯絡臟腑、溝通內外、貫通上下的通道，絡脈是經脈的分支，其縱橫交錯，網絡全身，淺深部位皆有分布[10]?！鹅`樞·癰疽》說到：“血和則孫絡先滿溢，乃注于絡脈;絡脈皆盈，乃注于經脈”。

絡病是指外感六淫、內傷七情、先天不足、金石之創等各種原因有礙絡脈氣機運行，血脈不暢，造成絡脈阻滯，從而引起多種證候出現的疾病。[11]

絡病理論是以經絡為理論基礎，探討絡病的概念、病因病機及提出相應治療方法的理論體系?！饵S帝內經》提出了有關經絡的位置，從外而內，依次為皮部、絡脈、經脈、經筋、骨等，病變位置不同，治療方法也相應的做出改變。[12]《素問·繆刺》中云“夫邪之客于形也，必先舍于皮毛，留而不去，入舍于孫脈，留而不去，入舍于絡脈，留而不去，入舍于經脈，內連五臟，散于腸胃，陰陽俱感，五臟乃傷，此邪之從皮毛而入，極于五臟之次也”，絡病理論起源于此。

東漢張仲景充分汲取了《內經》、《難經》中的學術思想，對絡病做出了進一步的研究，提出“經絡受邪，入臟腑，為內所因也”，說明經絡病變也是臟腑受損的原因，十分重視“經絡”在內傷雜病中的應用。[13]

葉天士集各家之所長，補充提出了 “久病入絡” 和 “久痛入絡”的觀念，認為絡病主要由為絡中氣滯、血瘀或痰阻所致，使絡病理論漸成體系。20世紀80年代以來，絡病學科飛速發展，絡病理論得到發展與創新，主要形成“氣絡學說”、“脈絡學說”兩大分支。

2?絡病理論與非哺乳期乳腺炎的相關性

2.1?生理結構上與絡脈相關，功能上與絡脈相似?乳絡屬于絡脈的一部分，包括乳之大絡、孫絡、浮絡、血絡等，從功能角度看，相當于現代醫學中的乳腺導管、淋巴管、血管等。乳房部絡脈豐富，足太陰脾經貫乳中、足厥陰肝經繞乳頭而行、足少陰腎經與乳連、任脈上關元至胸中、沖脈至胸中而散，多條經脈別出之絡在乳房部縱橫交錯、廣泛分布，共同構成乳房之絡。運行氣血津液是乳絡的主要功能之一，這與乳腺導管、血管、淋巴管運行乳汁、分泌物、血液、淋巴液的功能相似。

2.2?從病機談相關性?先天發育不良、后天手術損傷，致乳絡畸形，氣血津液運行不暢，易滯易瘀;若加之暴力撞擊、血絡受損，氣血溢于脈外，則瘀阻成塊;或性急躁易怒、肝火旺盛，嗜食辛辣、胃熱壅盛，風熱之邪襲于乳絡，致熱毒之邪聚于乳房絡脈，發而為癰，肉腐成膿;或外感風寒之邪、寒凝乳絡，脾虛濕盛、濕凝成痰，寒凝血歸，氣積不散，積聚成癰。是故絡脈不通是粉刺性乳癰發病的關鍵。絡脈不通，寒熱瘀阻成癰，癰腫再阻絡脈，如此往復，絡阻甚，癰腫甚。這與西醫理論中輸乳管畸形、堵塞與肉芽腫性乳腺炎發病相關具有一致性。

2.3?肉芽腫性乳腺炎之并發癥絡脈解?臨床工作中發現，肉芽腫性乳腺炎癥狀不止局限于乳房部，部分患者會伴發下肢結節性紅斑。1987 年，Adams[14]首次報道肉芽腫性乳腺炎伴發結節性紅斑病例，此后國內外文獻也陸續有相關病例報道[15-17]。故有學者認為結節性紅斑肉芽腫性乳腺炎相關，并將此作為GM發病與自身免疫相關的證據。

結節性紅斑主要表現為下肢伸側疼痛性的紅斑、結節，屬于中醫疾病中“瓜藤纏”范疇，病機為痰濕瘀血阻于絡脈，不通則痛，郁而化熱，故見紅斑。與粉刺性乳癰絡脈瘀滯、氣血不暢的病機相合。

3?通絡法是治療肉芽腫性乳腺炎的重要方法

肉芽腫性乳腺炎的的基本病機為氣血不暢，乳絡瘀阻，基于“絡以通為用”的原則，故以通絡法為其治法，使用通絡藥物，以使絡脈暢通，氣血陰陽調和。

通絡法是基于絡病理論而產生的治療方法，其與絡病理論杖履相從，同樣起源于《黃帝內經》時代，《素問·三部九侯論》指出：“經病者，治其經，孫絡病者，治其孫絡血，血病身有痛者，治其經絡。其病者在奇邪，奇邪之脈則繆刺之，留瘦不移，節而刺之。上實下虛，切而從之，索其結絡脈，刺出其血，以見通之?！敝饕葬槾套鳛橹委煼椒?，以絡通為治療目的。張仲景也十分重視通絡法的運用，其主張活血化瘀通絡，善用蟲類藥物，創立了大黃蟄蟲丸、鱉甲煎丸等一系列名方。唐代孫思邈又提出“欲療諸病，當先以湯蕩滌五藏六腑，開通諸脈，治道陰陽，破散邪氣，潤澤枯朽，悅人皮膚，益人氣血”的觀點，認為疾病的治療當以疏通臟腑、經絡為先。唐之后，葉天士提出“初病氣結在經，久病血傷入絡”這一“久病入絡”理念，將通絡法進一步完善，發展為辛潤通絡辛溫通絡、辛香通絡、蟲蟻通絡和補虛通絡等法。雖然通絡法不屬于八法之列，但觀通絡之法，切不可過于局限，汗、和、下、吐、溫、清、消、補諸法，凡意在使絡脈暢通，均可歸屬其列。關于通絡法的運用主要包括在以下幾方面。

3.1?調血?“治絡先治血，血和絡自通”營血是絡脈所運送的主要物質，血液循環全身，周而復始，起滋養作用。營血的盈虧、運行的緩急，都會影響絡脈正常生理功能的發揮。血液瘀滯于絡脈中，則氣血津液等的正常運行受阻，郁于局部則成腫塊，或從寒化或從熱化。故調血是通絡法中的重要內容?！堆C論》所言“凡血證，總以祛瘀為要”，故臨床多使用當歸、地黃、丹參等藥，活血化瘀。既可消已成型之腫塊，同時，瘀血不去，新血不生，新生血液可為局部供給營養，使潰口得斂。

3.2?行氣?《仁齋直指》言 “氣有一息之不運，則血有一息之不行”，“氣為血之帥”，人體血液暢運得益于氣之運動，若氣機郁滯，則血液循行不利，停滯脈中，漸成瘀血，氣血搏結于內，郁而化熱，血熱肉腐，則成癰腫。重視行氣藥，調整氣機通達，則絡脈通利而血無所凝，可以起到“先安未受邪之地”的作用。劉麗芳教授臨床常使用陳皮、香附、柴胡等行氣藥，其中香附既能行氣又兼活血，被稱為氣中之血藥;柴胡主入肝經，疏肝行氣。

3.3?通絡?《儒門事親》中提出：“凡麻、痹、郁、滿，經隧不流，非通利不能愈也”。故在粉刺性乳癰的治療過程中，無論寒熱皆應使用直接具有通絡作用的藥物，如路路通、王不留行、絲瓜絡等，使絡脈通暢。

在臨床應用過程中，除了以上幾方面，還應辨證施藥，熱毒蘊結者，可使用清熱解毒之連翹、蒲公英;痰濕凝聚者，加重行氣之力，酌加半夏、茯苓等化痰燥濕之輩，并加重行氣之力;證屬寒凝，無熱象者，可用炮姜、附片等溫陽散結等。

4?典型病案

患者陳某，女，31歲。初診：2019年3月12日。主訴：左乳腫痛1月余。病史：1月前無明顯誘因出現左乳腫痛，于外院就診，診斷為左乳肉芽腫性小葉性乳腺炎，建議中醫治療，故來我院?？滔拢鹤笕槟[塊，伴壓痛。舌質黯，舌苔薄白，脈沉。查體：雙乳外觀無畸形，左乳外上象限可捫及一大小約6×8cm2腫塊，皮色紫黯，皮溫不高，邊界不清，質韌，壓痛（+）。右乳及雙腋下（-）。診斷：西醫診斷：肉芽腫性乳腺炎;中醫診斷：粉刺性乳癰（氣滯血瘀，寒凝乳絡）。處方：陽和消癰湯加減15劑。 淫羊藿10 g，鹿角霜10 g，生 地15 g，當 歸10 g，醋莪術10 g，醋三棱10 g，醋柴胡5 g，醋香附10 g，川 芎10 g，皂角刺10 g，海 藻10 g，昆 布10 g，浙貝母15 g，薏苡仁15 g，王不留行15 g，路路通10 g。

二診：2019年3月27日?；颊咴V腫塊較前變軟，顏色稍紅。舌色稍黯，苔薄白，脈沉弦。查體：左乳外上象限可捫及一大小約6×8 cm2腫塊，皮色稍紅，皮溫不高，邊界不清，質韌稍軟，壓痛（+）。余同前。處方：（1）礬冰納米乳外敷。（2）陽和消癰湯合四逆湯加減15劑。淫羊藿10 g，鹿角霜10 g，附 子10 g，炮 姜10 g，醋莪術10 g，醋三棱10 g，當歸10 g，醋柴胡5 g，香 附10 g，川 芎10 g，皂角刺10 g，浙貝母15 g，薏苡仁15 g，王不留行15 g，路路通10 g。

三診：2019年4月14日?；颊咴V左乳腫塊變軟，疼痛明顯。舌淡，苔薄白，脈弦。查體：左乳外上象限可捫及一大小約6×8 cm2腫塊，皮色變紅，皮溫不高，邊界不清，質軟有波動感，壓痛（+）。余同前。處方：（1）腫塊切開排膿，礬冰納米乳外敷。（2）透膿散加減10劑。黃 芪15 g，黨 參15 g，醋莪術10 g，醋三棱10 g，當 歸10 g，醋鱉甲15 g，醋柴胡5 g，川 芎10 g，皂角刺10 g，浙貝母15 g，薏苡仁15 g，王不留行15 g，路路通10 g，蒲公英30 g，夏枯草15 g。

按：患者女，31歲，主訴“左乳腫塊1月余”，結合外院病理學檢查，西醫診斷為“肉芽腫性乳腺炎”，中醫診斷為粉刺性乳癰，患者發病1月余，腫塊色紫黯，疼痛不甚，腫塊無化膿，首辨陰陽，此為陰證，結合患者舌脈，辨證為氣滯血瘀，寒凝乳絡。故以陽和消癰湯加減。陽和消癰湯為劉麗芳教授經驗方，由陽和湯化裁而成，取其溫陽散結之意，更添活血通絡之功。方中以淫羊藿、鹿角霜溫腎助陽，生地、當歸、莪術、三棱活血化瘀、散結通絡，柴胡、香附、川芎行氣通絡，王不留行、路路通直取通絡之意，皂角刺、海藻、昆布散結消腫，浙貝母、薏苡仁化痰散結。共奏行氣活血、溫陽通絡之功。二診時患者腫塊較前變軟、變紅，有熱化成膿的驅使，故增溫陽之力，弱散結之用。加用附子、炮姜，去海藻、昆布。三診時患者腫塊也成膿，故配合外治法切開排膿，此時癥候由陰轉陽，治療方法也應做出改變，故以透膿散為主方，加用行氣活血、消腫止痛之藥，且不忘通絡藥物的使用。二診、三診時均用礬冰納米乳外敷，其主要由白礬、冰片組成，有清熱解毒、消腫鎮痛之效[18]?？v觀治療過程，無論癥候之陰陽，通絡之法始終貫穿其中，并取得了良好的臨床療效。

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（收稿日期：2020-09-10）