從溫陽化氣論治痛風性腎病

吳佳麗 趙茜 余文麗 魏丹霞

摘要：痛風性腎病近年來發病率逐年上升，成為臨床常見病之一。中醫治療本病審證求因、辨證論治，積累了豐富經驗。導師魏丹霞教授從事臨床工作20余年，擅長治療腎系疾病，針對痛風性腎病提出陽虛不化為其本，痰瘀內停為其標，運用“溫陽化氣”之法治療該病療效顯著，積累了豐富的臨床經驗。通過從痛風性腎病及其病因病機切入，探析“溫陽化氣”之法對痛風性腎病治療的價值與意義。

關鍵詞：濕阻經絡;病因病機;溫陽化氣;痛風性腎病

中圖分類號：R692?文獻標志碼：A?文章編號：1007-2349（2021）01-0043-04

痛風性腎?。╣outy nephropathy，GN）又稱高尿酸血癥性腎病，是持續高尿酸血癥的尿酸鈉結晶沉積在腎髓質間質組織，激活局部腎素-血管緊張素-醛固酮系統，損傷內皮細胞，引起腎小球高壓力、慢性炎癥反應、間質纖維化等病理改變[1]。臨床表現為夜尿增多、低比重尿、小分子蛋白尿、血尿及管型等，晚期可導致腎小球濾過率下降和腎衰竭[2]。近年來隨著人們生活水平的提高和飲食結構的改變，人群平均血清尿酸水平及高尿酸血癥患病率逐年上升，并呈現高流行、年輕化[3]。西醫治療本病建議飲食控制，抑制尿酸合成（別嘌醇、非布司他等）及堿化尿液（碳酸氫鈉、枸櫞酸鉀等）[4]。從目前中醫醫家探尋中醫藥治療高尿酸血癥腎病的研究進展來看，中醫藥在控制尿酸水平、減輕炎癥反應，抗纖維化保護腎功能，減緩疾病進展方面有獨特的優勢[5]。

導師魏丹霞教授從事臨床工作20余年，尤擅治療各類腎系疾病，積累了豐富的臨床經驗。針對痛風性腎病，總結了陽虛不化為其本，痰濕瘀阻為其標的病因病機特點，在治療上從“溫化”著手，以“溫陽化氣”之法治療痛風性腎病。筆者擬淺析“溫陽化氣”法在痛風性腎病治療中的臨床應用價值及意義。

1?中醫對痛風性腎病的認識

祖國古代醫家雖沒有對痛風性腎病做明確的記載，但根據不同時期的臨床表現，在各種疾病范疇里進行了介紹。如《內經》將其歸為痹熱[6]。漢代以后，“歷節病、白虎病、白虎歷節”等疾病描述與其臨床表現基本相合。至金元時期，朱丹溪則提出相同病名“痛風”。明清時期，將痛風歸于痛痹?，F代中醫醫家在前人的基礎上，結合現代醫學診療手段及本病在臨床各個階段的不同表現，將其歸屬于“痹癥、膏淋、血尿、石淋、水腫、腰痛”等范疇。

魏教授對痛風性腎病的認識有著獨到見解。鑒于《金匱要略·五臟風寒積聚病脈證并治》：“腎著之病，其人身體重，腰中冷，如坐水中，形如水狀，反不渴，小便自利，飲食如故，病屬下焦，身勞汗出，衣里冷濕，久久得之，腰以下冷痛，腹重如帶五千錢，甘姜苓術湯主之?！彼瞿I著一病，乃寒濕痹著于腰部所致，寒濕痹著，陽氣不行，故腰部冷痛沉重[7]。而痛風性腎病之病因病機亦為外感或內生濕濁之邪阻滯經絡，而陽氣虧虛無以運化，濕濁瘀阻，留著腎府，痹阻腎絡，亦有腰痛重著，轉側不利之臨床表現[8]。因此將本病歸屬于腎著范疇。

2?本虛標實為機理

痛風性腎病的病因病機較為復雜，歷代醫家對此見解不一。導師魏丹霞教授認為痛風性腎病屬本虛標實之癥，陽虛不化為其本，痰瘀內停為其標。先天稟賦不足，加之后天失于調攝，過食肥甘、起居不慎外感六淫、內傷七請、勞倦過度等傷及脾腎，脾失健運，升清降濁無權，腎乏氣化，泌清別濁失司，閉藏開闔失利，精微外泄;水濕內停，濕聚成痰，郁而成瘀，痰濕瘀濁互結，內達臟腑，外至經絡，纏綿難愈，變化多端。痰濕瘀濁，阻滯關節經絡，郁而生熱，不通則痛，則周身關節紅腫熱痛，濕性趨下，尤以下肢為甚;留著腎府，阻滯氣機，不通則痛，發為腰痛;痰瘀內滯，釀生內熱，熱灼膀胱津液，尿中雜質結為砂石，則為石淋;熱灼腎絡，血溢脈外，發為血淋;腎氣虧虛，封藏失職，精關不固，精微外溢發為膏淋尿濁……腎中精氣內育真陰真陽，為一身陰陽之根，而腎氣不足，腎精不固，精微外溢可加重陽氣虧虛之證，兩者互為因果，惡性循環使病情不斷加重。痰濕濁瘀為本病的病理產物，同時又是致病因素導致病情反復，病史延長，難以痊愈。

2.1?陽虛不化為其本?魏教授認為本病發病根在脾腎陽虛，氣化溫煦無權，臟腑開闔失司，精微外溢;水濕內停，痰濁內生，阻遏經脈，郁久成瘀，留著腎府，痹阻腎絡。脾為后天生化之源，主運化津液水谷。腎為先天之本，脾為后天之本，脾腎互濟則氣血旺盛，元氣充沛;若脾腎失濟，將導致一系列病理改變[9]。脾屬土，腎屬水，脾土制腎水，脾陽先傷，腎陽亦傷?！澳I者，主蟄，封藏之本，精之處也”，而腎氣不足，精關不固，精微外溢，真陰真陽亦損，無以資脾。故腎陽虧損，脾陽亦傷。脾失健運，水液運化失職，水液停聚，內生痰濕。腎主水，主氣化，泌清別濁。腎陽虛，可導致水濕不化，聚而生飲成痰;腎陽亦為一身陽氣之本，腎陽不足，無以溫煦脾陽，致周身津液運化不利，水液停聚不化成為痰飲;脾腎之陽具傷，先后天之本具損，周身陽氣不足，加重水濕痰飲停聚，郁久成瘀，痰濕濁瘀互結，阻滯臟腑經絡。濁邪致病，重著黏滯，易傷陽氣，其性趨下，極易傷腎。痰濕濁瘀之邪留滯腎府，痹阻腎絡而發病。因此，導師認為陽虛不化為其“病根”，陽虛無以溫化痰飲水濕，終致痰瘀濁邪留滯腎府，發為本病。

2.2?痰瘀內停為其標?魏教授認為脾腎功能失職，致痰濕濁瘀內生內阻而發病。痰濕濁瘀之邪為本病的病理產物，又是致病因素導致病情遷延難愈。朱丹溪《丹溪心法》：“肥人肢節痛，多是風濕與痰飲流注經絡而痛?！碧禎駶狃鐾＞?，阻滯經絡，不通則痛。津停則為水，水停則為濕，寒凝則為飲，熱煎則為痰，郁久而生瘀。水濕痰飲同出一源，與脾、腎密切相關[10]。脾為治水之藏，《素問·至真要大論》云：“諸濕腫滿，皆屬于脾”。然脾為燥土，喜燥惡濕，外感六淫，內傷飲食七情，勞欲不節，皆易傷脾，致水濕內生，聚而生痰成飲，郁久成瘀。腎主水，主氣化，為水之下源。陳修園指出：“痰之本，水也，源于腎;痰之動，濕也，主于脾”[11]。痰之生成非脾一臟，腎亦為關鍵。腎主水主氣化，對維持體內水液代謝平衡起重要作用。腎失氣化，水液停聚，可形成痰飲或水腫。水濕痰飲留滯臟腑經絡，停滯不行，郁久可致瘀血內生。痰濕、淤血相互搏結，阻滯氣血經絡臟腑關節。痰濕濁瘀之邪是本病的致病因素。因此，導師認為痰瘀內停是其“標”，是發病的重要病理基礎。

3?溫陽化氣為本綱

陽虛無以溫化痰飲水濕，終致痰瘀濁邪留滯腎府，因此導師認為脾腎陽虛無以運化水濕為致病之本。楊士瀛《仁齋直指方》：“虛者，時脹時減，虛氣留滯，按之則濡，法當以溫藥和之”。痰瘀內停為其標，然痰瘀之成源于水濕停聚，水濕痰飲皆為陰邪，乃陽氣功能低下，水谷精微不能正常輸布，致津液停聚所成?！督饏T要略·痰飲咳嗽病脈證并治》：“病痰飲者，當以溫藥和之”作為治療痰飲病的重要法則。無論是治療本病之根，或是去除發病之標，都“當以溫藥和之”。因此，魏丹霞教授提出以“溫陽化氣”治療痛風性腎病，取得顯著療效。

3.1?溫補陽氣固根本?張景岳提出“陽非有余”的觀點，強調陽氣在生命活動中的主導作用[12]?；陉枤獾闹匾?，治療時應重視“溫補”助陽。魏教授在學習先賢醫家寶貴經驗的基礎上，抓住痛風性腎病的病因病機“陽虛不化、痰瘀內?！?，提出“溫陽化氣”之法。導師認為溫陽化氣，首先要溫陽，溫補陽氣方能使脾、腎恢復正常開闔。陽氣充足，臟腑開闔有度，精微內固不溢，水液代謝運化正常，水濕痰飲無生，機體方能保持康健。

魏教授閱覽古今醫籍，審證求因，辨證病機屬“氣不化水致水飲內?！?，故以溫陽化氣為綱，取仲景經方五苓散、腎著湯之意，結合臨床用藥經驗，提煉五苓散加減方治療本病。魏教授臨證遣方用藥忌大辛大熱之品，言此類易傷陰化燥，燥郁則不能行水，水濕痰飲不行，病邪難祛。故舍附子、肉桂、干姜之類，取《傷寒論》“五苓散”、《金匱要略》“腎著湯”之意，達健脾利濕，溫陽化氣以行水之功。味辛甘，性溫之桂枝，溫通經脈，助陽化氣，既可扶脾陽以助運水，又可溫腎陽、逐寒邪，以助膀胱氣化，而行水濕痰飲之邪，與活血藥同用可活血散結，是為君藥?？喔市詼刂仔g，主歸脾胃經，可益氣健脾、燥濕利水，為補氣健脾第一要藥，是為臣藥。金櫻子，酸澀平，入腎、膀胱、大腸經，可固精縮尿，專攻腎虛精關不固之遺精滑精、膀胱失約之遺尿尿頻，固腎關，防精微外溢，為佐藥。荔枝核味辛能行，味苦能泄，性溫祛寒，入肝胃經，可行滯氣，散水濕痰飲之瘀積，散寒止痛，止經絡澀滯之痹痛，與菟絲子共為佐藥。擇以辛甘，溫補陽氣，固其根本，方能除濕通絡，邪去正安。

3.2?化氣行水祛其標?《素問·陰陽應象大論篇》有云：“故積陽為天，積陰為地，陰靜陽躁，陽生陰長，陽殺陰藏，陽化氣，陰成形”，對此張介賓釋曰：“陽動而散，故化氣?！奔础瓣枴敝曰癁椤皻狻?，是因“陽”主“動”，陽動而散，故化氣”[13]?！瓣柣瘹?，陰成形”，陰陽相互轉化即化氣與成形相互轉化通暢順利，是謂平人。水濕津液類水屬陰，需借助陽氣方能氣化、運行、輸布周身臟腑經絡。氣虛則水停，現陽氣虧虛，開闔失司，精微外溢，運化推動無力，水濕津液無陽氣運行輸布，聚而化飲成痰，郁久成瘀，痰濕瘀濁停聚臟腑經絡，留著腎府，痹阻腎絡，發為本病。

針對“痰濕瘀濁”這一致病之標，魏教授以“化氣行水”之法為綱，驅邪外出，以祛其標。驅痰濕濁瘀之邪外出，出路為何？魏教授認為痰濕瘀濁之邪，多為陰邪，其性趨下，故從腸、膀胱而出也。臨證遣方選甘淡之澤瀉，可直達腎和膀胱，滲濕利水，通利濁邪，使水濕痰飲從小便而出，與桂枝同為君藥。兩者相伍，加強利水之力。茯苓味甘而淡，甘則能補，淡則能滲，利水而不傷正氣，為利水消腫之要藥。與白術共為臣藥，二者相伍，培土以制水，共奏健脾利水之功。王不留行利尿通淋、活血通經，既可助君臣行氣利水通絡之力，使水濕痰飲濁邪從小便而出;與桂枝同用，又可活血化瘀，通利經脈，是為使藥。

全方由桂枝、澤瀉、白術、茯苓、金櫻子、荔枝核、王不留行組成，僅七味藥。魏丹霞主任從醫多年，研習經典，法經方之簡，傳承中醫藥“簡、便、廉、驗”的特色優勢，“查因、審機、對癥、下藥”，組方純簡，藥少而精，藥專力宏。溫補陽氣固其本，使臟腑開闔有度;陽氣已足，祛痰除濕化瘀以祛其標。諸藥合用，共奏溫陽化氣，化濁通絡之功。

4?典型病案

王某，男，60歲，2019年12月21日因“腰部酸脹不適1月余，再發加重1天”就診?；颊咭粋€月前晨練后出現腰部酸脹不適，時伴有鈍痛，癥狀以右側明顯?；颊呶从柚匾?，未行診治。今晨，上癥加重，故來我院就診?，F癥見：腰部酸脹不適，伴有鈍痛，轉側不利，右側明顯，無劇烈疼痛、惡心嘔吐、腹脹、尿痛、排尿異物感、血尿、無尿等癥狀，夜尿4～5次/晚，小便有泡沫，口干多飲，雙踝關節輕度浮腫，乏力，身體困重，納差，眠欠佳，大便稀，日1行。舌淡夾青，邊有齒痕，苔白中根膩，脈沉滑，律齊。既往有腎結石病史，具體治療不詳，未定期復查;曾在外院（具體不詳）診斷為“高尿酸血癥”，具體治療不詳，未規律監測尿酸水平;否認高血壓、糖尿病等其他病史;否認過敏史。查體：BP：130/80 mmHg，腎區叩擊痛陽性，無放射痛。輔助檢查：尿常規檢查示：尿pH：5.6，尿蛋白（+），隱血（+）。腎功能檢查示：肌酐118μmol/L，尿酸536μmol/L，尿素氮7.8mmol/L.泌尿系彩超示：右腎結石。X線檢查未見異常。

診斷：痛風性腎病，證屬：痰瘀阻絡，脾腎陽虛，治予健脾益腎，溫陽化氣，化痰除瘀，方用五苓散加減：桂枝10 g，澤瀉10 g，白術15 g，茯苓15 g，金櫻子15 g，荔枝核15 g，王不留行15 g。湯劑3劑，每日1劑，水煎服，日兩次。枸櫞酸氫鉀納顆?？诜?，早晨、中午各1袋，晚2袋，每日4袋，共10g，囑患者測每日晨尿PH值，PH值范圍控制在6.2～6.8即可，若高于此范圍夜晚劑量減半袋;非布司他20 mg/d。忌飲酒、酸辣、海鮮、動物內臟、豆制品。不適隨診，3日后復診。

2019年12月24日2診，患者訴腰部酸脹感減輕，無明顯重著感，夜尿減少，3～4次/晚，小便泡沫減少，排尿時有異物感，雙足踝浮腫已不明顯，口干癥狀較前緩解，精神狀態好轉，乏力困重減輕，納食增加，夜眠尚可，大便日1次，可成形。舌淡紅夾青，苔白微膩，脈沉滑?；颊咧T癥有減，藥已中的，證治同前，前方加味。上方加路路通15 g，萊菔子10 g，紫蘇子10 g，黃芪15 g。連服7劑。

2019年12月31日3診，患者腰部不適明顯緩解，夜尿2～3次/晚，小便已無泡沫，有砂石狀結石排出，雙足踝不腫，口干已不明顯，乏力困重已不明顯，納眠可，大便調。舌淡暗紅，苔白稍膩，脈沉滑。今日復查小便常規：尿pH6.2，尿蛋白（-），隱血（-）。腎功能檢查示：肌酐98.54μmol/L，尿酸456 μmol/L，[KG（0.15mm]尿素氮5.83mmol/L，癥已大減，守方繼服，囑連服7劑，藥盡復診。該患者堅持門診服藥調理2個月后，已停用枸櫞酸氫鉀納顆粒與非布司他。復查小便常規：尿pH6.5，尿蛋白（-），隱血（-）。腎功能示：肌酐85.34μmol/L，尿酸355μmol/L，尿素氮4.56mmol/L。

按：該腰痛患者乃年老、久病傷及脾腎之陽，內生痰濕，流注臟腑經絡，因濕性粘滯，阻遏經脈，郁久生瘀，痰淤互結，痹阻腎絡。魏丹霞教授指出，治療當“健脾益腎，溫補陽氣，化痰除瘀通絡”。故治療法以溫藥“和之”，綱以陽氣“化之”，方以五苓散加減，方中桂枝味辛甘、性溫，尤擅溫經通脈，溫陽化氣。溫化，使水濕痰飲動而不淤;通經，使濁邪出而有道。為治療痰飲病、蓄水證常用藥，是為君藥。澤瀉甘淡滲濕，利水作用強，能開腠理，利小便，可用于水濕痰飲停聚的各類病癥，使水濕痰飲從小便而出，與桂枝同為君藥。兩者相伍，桂枝溫陽化氣以助澤瀉利水之力，使痰飲水濕得除，病邪自消?？喔市詼刂仔g，主歸脾胃經，以益氣健脾、燥濕利水為主要作用。茯苓味甘而淡，甘則能補，淡則能滲，利水而不傷正氣，為利水消腫之要藥。二者共為臣藥，共奏培土制水，健脾利濕之功。金櫻子，酸澀平，入腎、膀胱、大腸經，可固精縮尿，專攻腎虛精關不固之遺精滑精、膀胱失約之遺尿尿頻，為佐藥。荔枝核味辛能行，味苦能泄，性溫祛寒，入肝胃經，可行滯氣，散水濕痰飲之瘀積，散寒止痛，止經絡澀滯之痹痛。二者同為佐藥，共佐君臣行利水泄濁之功。王不留行利尿通淋、活血通經;其性苦泄宣痛，善行下焦，具有行而不留，走而不守的特點，尤擅通利經脈，活血化瘀，與桂枝合用，可加強活血化瘀通絡散結之力，是為使藥。全方七味藥，是為精簡小方。藥味雖少，然君二臣二，佐二使一，君臣佐使，配伍得當，溫補陽氣固根本，化氣行水祛其標，標本兼顧，雙管齊下，療效顯著。

5?小結

高尿酸血癥腎病起病隱匿，一旦疾病進展可能導致不可逆性腎損傷。因此早診斷、早防治是當前主要任務[15]。中醫藥治療痛風性腎病有獨特優勢，可以緩解癥狀，控制疾病進展，減少復發，減輕患者痛苦[16]。魏丹霞教授從醫數十年，研中醫經典，閱古今醫籍，總結多年臨床經驗，以溫陽化氣為綱，取仲景經方五苓散、腎著湯之意，結合臨床用藥經驗，提煉五苓散加減方治療本病。全方七味藥，組方純簡，藥專力宏，溫補陽氣固根本，化氣行水祛其標，標本兼顧，雙管齊下，濁邪從二便而去。諸藥合用，共達溫陽化氣，化濁通絡，邪去正安之功。從“溫陽化氣”論治痛風性腎病具有臨床價值和理論意義，值得進一步深入研究。

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（收稿日期：2020-07-06）