Tourette 綜合征共患病中醫證型相關研究

楊育訪 陳玉燕

Tourette 綜合征（TS）是一種臨床表現為有兩個或以上運動性抽動和一個或以上發聲性抽動為特征的神經發育疾病[1]，抽動動作有重復、迅速、突發、刻板、有波動性、可受意志短暫控制的特點，癥狀持續時間至少1 年。目前認為TS 發病率1%左右，男女比例約（1.6～9）∶1[2-3]。TS 病情嚴重程度輕重懸殊且共患病廣泛[4]。約90%的TS 患兒共患精神病理狀態，其中注意缺陷多動障礙（ADHD）和強迫障礙（OCD）最為常見，其次為睡眠障礙（SD）、情緒障礙（ED）等，行為問題與共患病密切相關[5-7]。存在共患病的TS 患兒生活質量比單純TS 患兒低，且存在更多焦慮和情感癥狀[8]。TS 屬中醫“肝風”“慢驚風”“抽搐”“瘛疭”“筋惕肉瞤”等范疇[9]。本研究擬通過臨床調查，了解TS 共患病與中醫證型分布的情況，了解共患病與中醫證型之間的聯系，為治療TS 患兒及其共患病提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 連續入組2017 年9 月—2019 年10月就診于浙江省中醫院兒科門診的TS 患兒320 例，并對TS 患兒及家長進行問卷調查，本研究經醫院醫學倫理委員會審核通過，符合《赫爾辛基宣言》倫理原則，患兒監護人簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標準 納入標準：（1）符合TS 診斷標準參照美國《精神障礙診斷與統計手冊》第5 版[10]；（2）中醫證型分類參照汪受傳主編的《中醫兒科學》第3 版[11]，分為氣郁化火、脾虛痰聚、陰虛風動；（3）共患病診斷標準：ADHD、OCD、SD 參照美國《精神障礙診斷與統計手冊》第5 版[10]；ED 參照《中國精神障礙分類與診斷標準》第3 版[12]，學習障礙（LD）參照世界衛生組織《精神與行為分類障礙》第10 版[13]。（4）年齡＞6 歲，性別不限。排除標準：合并嚴重軀體器質性疾病。

1.3 方 法 采用問卷調查方式，調查內容包括：（1）基本信息：姓名、性別、年齡等；（2）患病情況：病程、抽動癥狀、伴隨癥狀、共患病情況、中醫證候分型等。

1.4 統計學方法 應用Excel 2003 軟件，錄入患者的基本信息、患病情況、共患病情況、中醫證型等信息，應用SPSS 17.0 軟件，計量資料用均數±標準差（）表示，計數資料用構成比或率表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 本研究共納入320 例病例，其中男259 例，女61 例，男女比例為4.2∶1；年齡6～18（9.60±2.67）歲。

2.2 TS 患兒共患病種類與中醫證型分布情況 320例TS 患兒中存在共患病227 例（70.94%），共患ADHD 患兒最多（149 例，46.56%），其次是OCD 93例（29.06%）、ED 42 例（13.13%）、SD 40 例（12.50%）、LD 18 例（5.63%）；有2 種共患病時，ADHD+OCD 最多（45 例，14.06%）。TS 患兒中醫證型以氣郁化火型為主（245 例，76.56%），其次為陰虛風動型43 例（13.44%）。見表1。

表1 320 例TS 患兒共患病具體情況與中醫證型分布[例（%）]

2.3 共患病與中醫證型分布相關因素 TS 是否存在共患病與中醫證型的分布存在差異，氣郁化火證型更高概率會存在共患。不同共患病與中醫證型分布的關系中，是否共患OCD 在中醫證型分布上存在差異，氣郁化火型共患OCD 的概率較陰虛風動型和脾虛痰聚型高（P＜0.05）。見表2-3。

表2 320 例TS 患兒有無共患病與中醫證型分布[例（%）]

表3 320 例TS 患兒不同共患病與中醫證型分布[例（%）]

3 討論

TS 是TD 亞型的一種，癥狀較復雜且病情較重，共患病較多。TD 的共患病呈梯度變化，以暫時性抽動障礙的兒童為基線，慢性發聲性抽動的共患病較多，慢性運動性抽動的共患病較少，而TS 的共患病最多[14]。共患病廣泛損害TS 患兒生活質量，顯示出更嚴重的預后，而沒有共患病的TS 患兒遠期預后較好，能更好地融入工作場所或接受更高的教育[15]。

ADHD 是TS 最常見的共患病。國外文獻報道，72.7%的TS 患者共患ADHD[6]。本組資料顯示，TS 共患ADHD 最多（46.56%）。研究發現，皮層-紋狀體-丘腦-皮層回路的結構和功能異常導致特定皮層區域的節律紊亂，并導致運動控制以及沖動性和注意力的各種缺陷[16]。鏈球菌感染、NK 基因過度表達等與TS 和ADHD 的發生有關[17-18]。TS 患兒可能通過不同的機制，如在上課時模仿注意力不集中的行為來抑制自己的抽動動作[4]。本研究共患病率較國內外文獻報道低，提示國內TS 的臨床共患病診斷率可能低于實際患病情況[19]。

本研究顯示，在共患2 種精神疾病時，ADHD+OCD 最多，共患率為14.06%。文獻報道，發聲動作合并穢語時，最常見重疊出現一系列的共患病，與之相關的最嚴重的疾病是OCD 和ADHD[20]。有研究發現共患ADHD 和/或OCD 的TS 患兒，并發ED、SD 等的概率顯著升高[7]，提示共患ADHD+OCD 的TS 患兒可能臨床癥狀更復雜、嚴重，其共患病更容易得到識別、診斷。

中醫認為，該病病位主要在肝，與心、肺、腎相關。本研究顯示，TS 患兒氣郁化火型最為常見（76.56%），其次為陰虛風動型，與吳莉城等[21]的研究相符。小兒“肝常有余”，若五志過極，情志不暢，有余之肝氣郁結日久，可化火引動肝風，清竅受擾則眨眼弄眉、口角抽動，甚至口出穢語、異聲。該病屬臟腑陰陽失調，若素體陰虛或熱病傷陰，可致虛風內動，癥狀見頭頸及四肢抽動、發聲異常。

TS 具有復雜的運動和行為表型，癥狀的消長變化以及抽動的可提示性和可抑制性也給臨床醫生帶來了挑戰[22]。本研究顯示，TS 氣郁化火證型更高概率會存在共患，且氣郁化火型共患OCD 的概率高于陰虛風動型與脾虛痰聚型。有研究以五臟藏五神闡釋TS 共患病，認為TS 共患病與腦及五臟神受擾有關[23]?！鹅`樞·本神》提到：“隨神往來者謂之魂”，又“肝主藏血，血舍魂?！备位晟夏?，可使肺不藏魄，出現言語冒失沖動、注意力不集中等難以控制自己的現象。肝的陰陽失衡會導致魂失鎮定，出現神魂失守，表現為強迫思維、強迫行為等共患病。肝魂上逆，可使肺不藏魄，出現言語冒失沖動、注意力不集中等難以控制自己的現象。

由于調查時間、病例收集數量的限制，本研究存在一定的局限性，后續可開展多中心、大樣本的TS共患病與中醫分型的研究，以期發現TS 中醫證型與共患病之間的聯系，為治療其共患病尋求新的依據。