腹腔鏡與開腹直腸癌根治術的臨床對照

廖陳 唐輝蓉 吳雪松

[摘要] 目的 比較腹腔鏡直腸癌根治術與同期開腹手術的臨床療效。 方法 選擇2010年1月至2014年12月我院收治的170例直腸癌患者，85例行腹腔鏡直腸癌根治術，85例患者同期行開腹直腸癌根治術，將腹腔鏡組及開腹組的臨床資料和隨訪資料進行分析。 結果 腹腔鏡組術中失血量為（143.42±37.61）mL、術后肛門排氣時間為（58.70±15.63）h、術后住院時間為（9.12±2.71）d，優于開腹組的（225.09±50.23）mL、（76.45±11.89）h、（12.62±3.14）d（P<0.05）;腹腔鏡組手術時間為（185.25±41.96）min、開腹組手術時間為（178.50±28.33）min，兩組比較，差異無統計學意義（P>0.05）;開腹組住院費用為（3.76±0.32）萬元，優于腹腔鏡組的（4.53±0.61）萬元（P<0.05）;腹腔鏡組術后腸梗阻發生率為2.35%，優于開腹組的5.88%（P<0.05），腹腔鏡組吻合口瘺發生率為9.41%、切口感染率為4.71%，與開腹組的8.23%、5.88%比較，差異無統計學意義（P>0.05）。Kaplan-Meier分析顯示，術后3、5年生存率腹腔鏡組分別為62.75%、56.32%，開腹組分別為63.83%、54.55%，兩組比較，差異無統計學意義（P>0.05）。 結論 腹腔鏡直腸癌根治術具有較好的安全性及可行性，在有腹腔鏡手術基礎的醫院可優先選擇。

[關鍵詞] 直腸癌;腹腔鏡;開腹手術;生存率

[Abstract] Objective To compare the clinical efficacy between laparoscopic radical resection and laparotomy for rectal cancer. Methods A total of 170 patients with rectal cancer treated in our hospital from January 2010 to December 2014 were selected. 85 patients underwent laparoscopic radical resection of rectal cancer and 85 patients underwent laparotomy of rectal cancer at the same time. The clinical data and follow-up data of laparoscopic group and laparotomy group were analyzed. Results The intraoperative blood loss， postoperative anal exhaust time and postoperative hospital stay in laparoscopic group were（143.42±37.61） mL， （58.70±15.63） h and （9.12±2.71） d， respectively， which were better than those in laparotomy group （[225.09±50.23] mL， [76.45±11.89] h and [12.62±3.14] d）（P<0.05）. The operation time of laparoscopic group was（185.25±41.96） min and that of laparotomy group was（178.50±28.33） min， there was no significant difference between the two groups（P>0.05） The hospitalization cost of laparotomy group was（3.76±0.32） ten thousand yuan， less than（4.53±0.61） ten thousand yuan of laparoscopic group（P<0.05）. The incidence of postoperative intestinal obstruction in laparoscopic group was 2.35%， which was better than that in laparotomy group（5.88%）（P<0.05）. The incidence of anastomotic leakage and incision infection rate in laparoscopic group was 9.41% and 4.71%， and that of laparotomy group was 8.23% and 5.88%， respectively， with no significant difference（P>0.05）. Kaplan-Meier analyses showed that the 3-year and 5-year survival rates were 62.75% and 56.32% respectively in laparoscopic group and 63.83% and 54.55% respectively in laparotomy group， and there was no significant difference between the two groups（P>0.05）. Conclusion Laparoscopic radical resection of rectal cancer is safe and feasible， which can be preferred in laparoscopic surgery.

[Key words] Rectal cancer; Laparoscopy; Laparotomy; Survival rate

直腸癌的治療主要是以手術治療為主的綜合治療，手術方式包括開腹手術及腹腔鏡手術。腹腔鏡直腸癌根治術經過近二十年的發展已漸趨完善，國內外開展了多項隨機對照試驗的臨床研究證實了腹腔鏡直腸癌根治術明確的近遠期療效[1]。目前在國內胃腸外科領域該手術已成為了一項常規技術，很多醫院積累了大量的手術例數及經驗，并進行了相關報道[2-3]。本研究選擇2010年1月至2014年12月在我院行腹腔鏡直腸癌根治術的85例患者及同期行開腹直腸癌根治術的85例患者的臨床資料并進行對照研究，探討應用腹腔鏡技術行直腸癌根治術的可行性及優勢，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年1月至2014年12月在我院胃腸外科行腹腔鏡直腸癌根治術的患者85例，其中男52例，女33例，行腹腔鏡直腸癌Dixon手術72例，Miles手術13例。同期行開腹直腸癌根治術患者85例，其中男58例，女27例，行開腹直腸癌Dixon手術61例，Miles手術24例。納入標準：①術前行結腸鏡檢查和病理活檢診斷為直腸癌者[4];②術前評估能耐受手術，無手術禁忌者;③年齡18～75歲者;④Dukes分期為A～C期者;⑤病例資料完整，經科室討論符合倫理并簽署知情同意書者。排除標準：①合并嚴重基礎疾病，有手術禁忌者;②年齡<18歲或>75歲者;③腹水、腹腔炎癥或有腹部大手術史者;④有腹膜或遠處轉移者;⑤病例資料不全者，經科室討論不符合倫理者[5]。研究組平均年齡（54.2±8.3）歲，其中男52例，女33例，Dukes分期A期25例，B期37例，C期23例;對照組平均年齡（56.4±9.6）歲，其中男58例，女27例，Dukes分期A期20例，B期40例，C期25例。兩組患者年齡、性別、腫瘤分期比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。術后對患者進行隨訪，前2年每3個月隨訪1次，2年后半年隨訪1次，隨訪截止時間為2019年12月。

1.2 方法

兩組患者術前準備相同，常規備皮，術前均行腸道準備。手術采用全身麻醉，截石位，術前留置胃管及尿管，術后早期予腸外營養支持治療。

1.2.1 腹腔鏡直腸癌根治術? ①Dixon手術：“五孔法”建立操作手術通道：臍部上做腹腔鏡觀察孔，右麥氏點置12 mm Trocar做主操作孔，右中上腹及左中腹、左中上腹別置5 mm Trocar作輔助孔，遵循全直腸系膜切除（TME）原則手術，在完成直腸游離后使用腔鏡用切割閉合器在距離腫瘤下方2～3 cm處切斷腸管，左下腹做4～5 cm小切口，于腫瘤近端8～12 cm切除腫瘤腸端，由近端結腸置入吻合器釘座，荷包縫合后還納腸管，重建氣腹，經肛門放入管狀吻合器完成乙狀結腸-直腸端端吻合，吻合口旁放置乳膠引流管經右下腹戳孔引出。②Miles手術：步驟同Dixon手術，距腫瘤上緣10～15 cm處用切割縫合器離斷乙狀結腸，于左下腹將輔助孔擴大至3～4 cm類圓形切口，取出近端乙狀結腸行永久性單腔造口，肛側斷端及腫瘤還納入腹腔，經會陰部手術取出。

1.2.2 開腹直腸癌根治術? 開腹手術由同一醫療組醫師完成，做左側腹部經腹直肌直切口入腹，術中嚴格無瘤操作，同樣遵循全直腸系膜切除（TME）原則進行手術。

1.3 觀察指標

比較兩組患者術中情況（術中失血量、手術時間）、近期療效（術后肛門排氣時間、術后住院時間）、并發癥情況（腸梗阻、切口感染、吻合口瘺發生率）、住院費用情況;比較兩組患者3、5年生存率，采用電話、門診及家訪的方式進行隨訪，自出院開始計算。

1.4 統計學方法

采用SPSS22.0統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗。Kaplan-Meier法計算生存率，Log-rank法檢驗各組生存率差異的顯著性，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后一般臨床資料比較

腹腔鏡組術中失血量、術后肛門排氣時間、術后住院時間優于開腹組（P<0.05），開腹組住院費用方面優于腹腔鏡組（P<0.05），兩組手術時間比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

2.2兩組患者術后并發癥發生率比較

腹腔鏡組術后腸梗阻發生率低于開腹組（P<0.05），兩組術后吻合口瘺發生率、切口感染率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。

2.3 兩組術后生存情況比較

術后3、5年生存率腹腔鏡與開腹組比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表3。

3 討論

直腸癌是起源于直腸黏膜上皮組織的惡性腫瘤，病死率較高，手術切除是直腸癌最有效的治療方式。近二十年來，腹腔鏡技術已被廣泛應用到直腸癌的治療中，與開腹手術相比，腹腔鏡直腸癌手術的微創優勢明顯[6]，一般只有4～5個戳孔，甚至減孔或單孔，僅需擴大其中的一個戳孔至4～5 cm取出標本[7]。小的手術切口及創傷顯著減少了患者術后切口疼痛及切口相關并發癥[8-9]。其次，腹腔鏡手術對胃腸道干擾明顯少于開腹組，患者術后胃腸道功能恢復快[10]，腸梗阻等并發癥發生率低，可顯著減少患者術后住院時間。本研究結果顯示，腹腔鏡組術后肛門排氣時間、進食時間、術后住院時間等方面均優于開腹組，術后腸梗阻發生率也優于開腹組，證明腹腔鏡手術對胃腸道干擾小，患者術后恢復快，配合適當的加速康復外科手段，患者可取得不錯的術后恢復效果。

腹腔鏡手術的視野能夠使解剖結構更加清楚地顯露出來，尤其是目前4K高清及3D腹腔鏡的應用，使盆筋膜臟壁層之間的疏松結締組織間隙進行分離時視野更加清楚;腹腔鏡的30°視野能將局部手術視野放大，更加確切地識別及保護盆腔生殖神經;良好的照明能夠使血管及輸尿管更好地顯示出來，防止發生損傷;腹腔鏡視野的放大使骶前、精囊、陰道直腸間隙、前列腺直腸間隙等均可清楚地顯露而減少不必要的損傷和出血[11]。由于腹腔鏡的獨特優勢，加上超聲刀的使用，直腸癌手術中大出血尤其是骶前靜脈大出血的情況已大大減少，目前腹腔鏡直腸癌根治術在有一定基礎的醫療團隊中已經成為“無出血手術”[12]。本組病例中無1例發生術中大出血，術中失血量也明顯少于開腹組。

直腸癌根治術術后并發癥主要包括切口感染、吻合口瘺、腸梗阻等，腸梗阻是直腸癌根治術后較容易出現的并發癥，因腹腔鏡手術切口小、術中損傷較小、術后腹脹與腹痛較輕，與開腹手術相比其發生率比較低且病程也較短。吻合口瘺是直腸癌根治術后最危險的并發癥[13]，本研究中兩組在術后吻合口瘺發生率和術后生存率比較均無統計學差異，表明腹腔鏡直腸癌手術可以取得和開腹手術相似的治療效果。

綜上所述，腹腔鏡直腸癌根治術療效確切，手術創傷小，術中出血量較少，術后胃腸道功能恢復較快，術后并發癥發生率低，可明顯縮短住院時間，且遠期療效與開腹術相當，值得進一步推廣應用。但腹腔鏡手術要求團隊合作，需要經過一定例數的操作實踐才能達到較為穩定的狀態[14-15]。此外必須使用高清腹腔鏡、超聲刀、腔內切割閉合器等高值耗材，經濟費用高于開腹手術，因此此項技術適用于已具備一定腹腔鏡手術基礎和經驗的醫院及有相當經濟承受能力的患者。隨著醫療技術以及經濟的持續發展，腹腔鏡直腸癌根治術實現了微創化及術后更好更快的恢復，未來必將在更多的基層醫院中開展。

[參考文獻]

[1] 曾煥虹，傅衛，孫濤，等. 腹腔鏡直腸癌根治術后患者的長期生存及其影響因素[J]. 中華普通外科雜志，2018， 33（1）：25-29.

[2] 何子銳，臧潞，馬君俊，等. 3D腹腔鏡結直腸癌根治術的應用現狀與展望[J]. 中華消化外科雜志，2017，16（8）：804-807.

[3] 張仕林，韋國祥，彭厚坤. 腹腔鏡根治術與傳統開腹手術治療結直腸癌的近期療效及遠期生存的比較[J]. 中國普通外科雜志，2019，28（7）：897-902.

[4] 葛國祥，高志海，劉燁，等. 腹腔鏡與傳統開腹結直腸癌根治術臨床療效比較[J]. 腫瘤研究與臨床，2017，29（3）：184-187.

[5] 王海家，葛曉偉，孟宏春. 開腹右半結腸癌根治術與腹腔鏡輔助右半結腸癌根治術的效果比較分析[J]. 中國現代醫生，2018，56（25）：51-54.

[6] 李國新，李俊蒙，王亞楠，等. 單孔和減孔腹腔鏡結直腸癌切除術發展現狀及展望[J]. 中華外科雜志，2017， 55（7）：486-490.

[7] 鐘曉華，彭博，謝海濱，等. 6孔法與5孔法腹腔鏡低位直腸癌根治術的短期療效比較[J].腹腔鏡外科雜志，2019，24（7）：507-510.

[8] 張云凱，傅衛，孫濤，等. 腹腔鏡直腸癌根治術患者住院期間并發癥的分析[J]. 中華普通外科雜志，2018，33（7）：601-602.

[9] 劉作良，謝雪虹，田洪鵬，等. 腹腔鏡直腸癌根治術后并發癥影響因素分析[J]. 中國普外基礎與臨床雜志，2018，25（12）：1482-1486.

[10] 宋永安. 腹腔鏡與開腹結直腸癌根治術對患者胃腸功能的影響[J]. 中國現代醫生，2018，20（25）：48-50.

[11] 朱日祥，劉俊，陳晉，等. 電凝鉤與超聲刀在腹腔鏡直腸癌根治術中的應用效果對比[J].結直腸肛門外科，2018，24（1）：27-30.

[12] 蘭平，黃亮. 3D腹腔鏡直腸癌根治術中對解剖層次顯露的意義[J]. 中華普外科手術學雜志（電子版），2020， 14（4）：336-339.

[13] 江兵，吳曉蒙. 腹腔鏡與開腹直腸癌根治術的近期療效及安全性分析[J]. 中華普外科手術學雜志（電子版），2017，11（3）：226-228.

[14] 朱曉明，樓征，張衛. 具有開放手術經驗外科醫師腹腔鏡直腸癌根治術學習曲線研究[J].中國實用外科雜志，2016，36（5）：566-568.

[15] 吳云樺，祁杰，孫學軍. 腹腔鏡輔助直腸癌根治術學習曲線[J]. 中國普外基礎與臨床雜志，2017，24（1）：37-42.

（收稿日期：2020-10-21）