經方應用舉隅

★ 肖文萍 張曉萍（南昌大學第四附屬醫院中醫科 南昌 330000）

提起經方，一般有兩個概念，一是指漢以前臨床醫方著作及方劑的泛稱；另一說則是專指“醫圣”張仲景《傷寒論》《金匱要略》中的方劑。后者是中醫學界最為普遍的說法，也是筆者文章中經方之內涵。 經方是“醫方之祖”，具有“普、簡、廉、效”的特點。經方使用起來，若辨證準確，確有“效如桴鼓”“覆杯而愈”之效，筆者于臨床中屢見經方之神奇，僅舉4例，不當之處，懇請同道斧正。

1 烏梅丸的臨床運用

方某，女，58歲，主訴：下腹部疼痛4月余。2021年2月17日因“下腹部疼痛2天，不規則陰道出血5天”而于某省級三甲醫院婦科住院治療，于2月24日出院，出院時已無不規則出血，偶感腹痛。出院后腹痛反復發作，多處就診后癥狀較前稍改善，但極易反復，特來我處就診?？淘\：下腹部疼痛，呈持續性隱痛狀態，無明顯喜按，無陰道出血，納食一般，進食后易胃脘部脹悶不適，伴見口干，夜醒口干明顯，夜尿3～4次，大便基本成形，日一行，無明顯畏寒肢冷。

既往有高血壓病史11年，服用尼福達控制血壓，未進行系統監測，48歲曾行子宮肌瘤剔除術。月經婚育史：初潮13歲，55歲絕經，月經量適中，顏色暗紅，無血塊，無痛經，白帶不多。生育情況：足月分娩數1，早產0，流產1。

輔助檢查：2021年2月11日彩超示：子宮肌瘤（子宮后壁肌層探及一大小約12×9 mm低回聲團，內膜厚約3.7 mm）。盆腔MRI示：子宮多發肌瘤，右腎小囊腫，盆腔少量積液。

全身情況：精神一般，面色萎黃，形體偏瘦，語聲低微，語速適中，舌質淡紅，苔薄黃邊有齒痕，脈弦略細。

處方予當歸芍藥散原方：當歸15 g，白芍30 g，川芎12 g，白術15 g，茯苓20 g，澤瀉20 g。配方顆粒劑6劑。用法：每格用100～200 mL溫熱水沖服，1次1格，1天2次。

二診：服上藥后，諸癥未見明顯改善，仍有下腹部疼痛不適，昨日排便時疼痛明顯，排出一條透明樣“蛔蟲狀”物體，便后腹痛緩解，仍易口渴，有時胸口隱痛，持續時間短，甚則牽涉右側肩胛骨附近。舌質紅，苔薄黃，脈弦略細?？紤]該患者或為“蛔厥”，加上患者“易口渴”“有時胸口隱痛不適”“形體偏瘦”等癥更有厥陰病的表現。

處方予烏梅丸原方：烏梅36 g，花椒3 g，桂枝10 g，黨參12 g，干姜10 g，細辛3 g，淡附片12 g，黃連片15 g，黃柏10 g，當歸10 g。配方顆粒劑3劑。用法：每格用100～200 mL溫熱水沖服，1次1格，1天2次。

三診：服上藥1劑后，患者下腹痛大減，服上藥2劑后，下腹痛除，患者欣喜若狂。

按：烏梅丸首見于《傷寒論》“厥陰病”篇，為“厥陰病”主方，原文如下：“傷寒脈微而厥，至七八日膚冷，其人躁無暫安時者，此為臟厥，非蛔厥也?；棕收?，其人當吐蛔。今病者靜而復時煩者，此為臟寒?；咨先肫潆豕薀?，須史復止，得食而嘔，又煩者，蛔聞食臭出，其人常自吐蛔?；棕收?，烏梅丸主之?！保?］本方重用烏梅為君，取其酸收之性，安蛔止痛，搭配辛溫的花椒、桂枝、細辛、淡附片、干姜以祛下寒；加之苦寒的黃連片、黃柏以清上熱；人參、當歸益氣養血。本方具有寒熱并用、清上溫下、和胃安蛔的特點，而此例病例治療確有“一劑知，二劑已，三劑服后瘥”的特點。

2 酸棗仁湯的臨床運用

熊某，男，66歲，主訴：睡眠欠佳7年余，加重10余天 ?？淘\：睡眠欠佳，入睡困難，約1～2 h后方能入睡，眠淺夢多易驚醒，醒后難以復寐。易煩躁，易口干，另訴頸項部疼痛不適，伴頭暈，未見天旋地轉感，無四肢麻木，無惡心嘔吐，無頭痛，自起病以來，納食一般，大小便基本正常。

既往有高血壓3級（高危）病史7年余，血壓最高達210/120 mm Hg，使用苯磺酸、左氨氯地平片等治療，血壓控制尚可，后自行停藥。

?？茩z查：頸曲變直，頸椎活動受限，頸5～6左側椎后關節腫脹壓痛（+），霍夫曼征試驗雙側陰性。頸椎X線示：（1）頸椎??；（2）樞椎齒狀突位置右移。

一般情況：精神稍軟，面色萎黃，形體中等，語速適中，舌質淡紅，苔薄黃，脈細弦略數。

處方予酸棗仁湯加防風：酸棗仁30 g，川芎10 g，知母10 g，茯苓20 g，炙甘草6 g，防風10 g。配方顆粒劑6劑，服法同上。

按：酸棗仁湯首見于《金匱要略》:“虛勞虛煩不得眠，酸棗仁湯主之”，由酸棗仁、川芎、知母、茯苓、炙甘草5味藥物組成，具有養肝清熱、寧心安神之功效，是醫圣張仲景為虛勞虛煩不得眠者而設［2］。方中酸棗仁滋補肝血；茯苓健脾調中，滋氣血化生之源頭，又可安神助眠；知母清虛熱除煩；川芎辛溫，行肝氣、解肝郁；甘草調和諸藥［3］。此病例中患者“易口干、眠淺夢多易驚醒，易煩躁，舌質紅，苔薄黃，脈細弦略數”正是肝血虧虛、虛熱內擾的體現，故收到了“養血除煩清虛熱，安然入睡夢鄉甜”的極佳效果。

防風治療失眠的思路古今醫家常有論述，如首屆國醫大師路志正在論文中指出，防風還可治發熱、失眠及風濕［4］。國醫大師朱良春指出：凡心肝血虛、情志不遂所致之失眠，多用酸棗仁湯，如酌加防風可提高條達肝氣之功，改善睡眠質量［5］?！渡褶r本草經》對防風的闡述則是：“主頭弦痛……煩滿”［6］?！度杖A子本草》中也提到防風：“補中益神……心煩體重，能安神定志，勻氣脈?！币陨系恼撌鼍f明防風有疏調安養之功。

3 柴胡桂枝湯的臨床運用

彭某，女，39歲，主訴：反復頸項部疼痛伴頭昏5年余 ?？淘\：頸項部疼痛不適，伴見頭昏，伴見心慌、胸悶、氣短，并訴睡前常見耳鳴，白天未見，夜寐時明顯，嚴重影響睡眠及生活質量。自起病以來，無發熱、咳嗽、畏寒，納食不馨，睡眠欠佳，大小便正常。 既往有低鉀血癥病史。

?？茩z查：頸曲變直，頸椎活動受限，頸2～6椎橫突旁壓痛（+），霍夫曼征試驗雙側陰性。腎上腺CT示：腎上腺CT未見異常。頸椎正側位+張口位X線示：頸椎曲度變直。頸椎寰樞關節結構正常。頭部MRI+MRA示：頭部MRI未見明顯異常。慢性副鼻竇炎。頭部MRA未見明顯異常。精神稍軟，面色萎黃，形體豐腴，語速適中，舌質淡紅，苔薄黃，脈沉弦略細。

處方予柴胡桂枝湯加減 ：醋北柴胡15 g，黃芩片10 g，黨參12 g，法半夏10 g，桂枝12 g，白芍15 g，生姜6 g，大棗6 g，炙甘草6 g，葛根30 g。配方顆粒劑6劑，用法同上 。

復診：服上藥后，頸項部疼痛不適較前改善，頭昏亦較前減輕，守上方6劑后以鞏固療效。

按：柴胡桂枝湯首見于《傷寒論》：“傷寒六七日，發熱，微惡寒，支節煩疼，微嘔，心下支結，外證未去者，柴胡桂枝湯主之?！辈窈鹬珵樯訇?、太陽表里雙解之輕劑。神經根型頸椎病主要表現為頸肩及上肢麻木、疼痛，而這些部位亦屬太陽、少陽兩經循行部位，臨床常以柴胡桂枝湯治療該型頸椎?。?-9］。葛根治療痹病的記載首見于《神農本草經》，其言葛根有“主消渴，身大熱，嘔吐，諸痹，起陰氣，解諸毒”之功［10］。有關葛根治療項痹的內容，則首見于張仲景《傷寒論》。最經典的代表方為葛根湯和桂枝加葛根湯。葛根湯見于《傷寒論》第31條：“太陽病，項背強幾幾，無汗惡風，葛根湯主之?！保?］桂枝加葛根湯見于《傷寒論》第14條：“太陽病，項背強幾幾，反汗出惡風者，桂枝加葛根湯主之?！保?］兩方看似相同，卻各有千秋，正如張錫純在《醫學衷中參西錄》中所言：“桂枝加葛根湯與此湯（葛根湯），俱治太陽經之病，太陽之經在背……但前方治汗出，是邪從肌腠而入，故主桂枝；此方治無汗，是邪從膚表而入，故主麻黃”［11］。張仲景治療“項背強幾幾”為何重視葛根，《本草新編》中給出了解釋：“葛根原是陽明之藥，少用則散肌中之風，多用則解胃中之熱……此葛根湯所以用葛根也?！保?2］后世在葛根湯基礎上衍生出許多治療項痹的方劑，諸如調脈葛根湯、防風加葛根湯等。 正因為葛根為足太陽膀胱經引經藥,項背為其所過,故對緩解項背肌肉攣急疼痛有特殊效果,故在此處加用葛根以舒筋通絡、緩急止痛。

4 苓桂術甘湯合澤瀉湯的臨床運用

印某，女，39歲，主訴：頭暈伴頸項部不適10余天 ?？淘\：頸項部疼痛不適，活動不利，伴見頭暈，天旋地轉感，臥床后站起即感癥狀加重，暈甚時難以直立，需他人攙扶方能繼續行走。暈甚未見嘔吐，無胸悶、心慌，無頭痛。自起病以來，納食不馨，稍多食易胃脘部脹悶不適，睡眠欠佳，大小便基本正常。 既往有“膽囊結石”病史。

?？茩z查：頸曲變直，頸椎3～5雙側橫突壓痛，臂叢神經牽拉試驗雙側陰性，霍夫曼征試驗雙側陰性。輔助檢查：頸椎正側位+張口位X線示：頸椎退行性改變，樞椎齒狀突位置右移。精神軟，神疲乏力，少氣懶言，面色萎黃，形體偏瘦，聲低氣怯，語速適中，舌質淡紅，苔白微膩，邊齒痕，脈弦略細滑。

處方予苓桂術甘湯合澤瀉湯加減：茯苓30 g，桂枝15 g，麩炒白術18 g，炙甘草10 g，天麻20 g，澤瀉15 g，川牛膝15 g。配方顆粒劑9劑， 用法同上。

復診：服上藥后，天旋地轉感較前明顯改善，頸項部疼痛不適亦較前減輕，行走較前平穩有力，守上方9劑善后。

對于眩暈的治療，不論采取何法何方，皆應緊扣風、虛、痰、瘀的病機特點來辨證施治。仲景先師在論治眩暈病時用方精當，指出用澤瀉湯、苓桂術甘湯二方治療眩暈痰飲證。澤瀉湯首見于《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》，書中有云：“心下有支飲，其人苦冒眩，澤瀉湯主之”和“心下有痰飲，胸脅支滿，目眩，苓桂術甘湯主之”。苓桂術甘湯首見于《傷寒論·辨太陽病脈證并治》，書中有云：“傷寒，若吐，若下后，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊，發汗則動經，身為振振搖者，茯苓桂枝白術甘草湯主之?！保?3］該患者形體偏瘦，納食一般，神疲乏力，舌質淡紅，邊齒痕，脈細，有明顯的脾虛之象，脾虛后運化功能失調，容易“聚濕生痰飲”，即所謂“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精”之功能失常而釀生痰飲?；颊摺邦^暈，天旋地轉感，臥床站起時感癥狀加重，暈甚時需他人攙扶方能行走，脈略滑”等癥狀，即是脾虛化生痰飲之邪挾風上壅之明證。 故此時治療關鍵為溫脾陽、健脾氣、祛痰飲，故選用苓桂術甘湯合澤瀉湯溫陽化飲利水、滲濕健脾，合以天麻息風化痰、川牛膝載諸藥下行。

中醫的第一生命力在于療效，歷經千余年經方仍有強大生命力的關鍵亦在于療效。筆者臨證時喜用經方治療各類疾病，如用厚樸生姜半夏甘草人參湯治療脾虛腹脹、慢性胃炎等；用芍藥甘草湯治療肝血不足、筋脈失養引起的腰腿痛、“腳攣急”等；用麻黃杏仁薏苡仁甘草湯治療風濕在表、郁而化熱的發熱等；用四逆散治療肝郁脾滯引起的種種情志類疾病等。在臨證時若要到達藥到病除的效果，首先要熟讀經典，對經方的臨床實用要點熟記于心；其次問診要詳細，并從諸多癥狀中提煉要點，抓住主要矛盾，即要求我們做到辨證準確，這樣我們處方用藥方可直擊要害，到達“效如桴鼓，覆杯而愈”的效果。再者，經方藥少力宏，配伍嚴密，劑量精當，可謂絲絲入扣、出神入化，在臨床運用過程中要按經方原方中的藥物配伍比例使用，若要加減，必須有理有據，否則不可隨意增減藥味及藥量。