王瑞平治療中晚期胃癌血液高凝之經驗

凌博凡 施 錚 戴 虹 侯 茜

（1.南京中醫藥大學附屬醫院，江蘇省中醫院腫瘤內科，江蘇 南京 210029；2.南京中醫藥大學中醫藥文獻研究所，江蘇 南京 210023；3.東南大學附屬中大醫院中醫內科，江蘇南京210009）

1 病因病機

血液高凝為中晚期胃癌患者常伴有的狀態，主要為凝血功能檢測異常，并表現出胃脘疼痛、肌膚甲錯、面色晦暗、舌質暗紫、舌有瘀點、脈澀等癥狀?！堆C論》云：“瘀血在經絡臟腑之間，則結為癥瘕?！薄夺t林改錯》云：“氣無形不能結塊，結塊者，必有形之血也?！蓖鯉煾鶕颊甙Y狀，認為可將中晚期胃癌血液高凝歸于血瘀證范疇。

中晚期胃癌血瘀證的病因病機復雜多變，王師根據“閱病史、查病因、明病機”的思路，將之歸為四類：因虛致瘀、因毒致瘀、因熱致瘀、因血致瘀。因虛致瘀系中晚期患者久病氣虛，氣損及血，氣血雙虧，氣虛則血行緩慢，無力行血，血虛則血脈不充，日久成瘀，此類患者多氣短乏力，面色?白，納谷不馨。因毒致瘀系癌瘤稽留不去，癌毒熾盛，有形之邪，阻滯經絡，壓迫血脈，血行不暢，則生血瘀，此類患者多身形消瘦，心下痞硬，胃脘刺痛明顯。因熱致瘀系惡性腫瘤放療、化療所致，放療被中醫視作火熱之邪，化療易耗氣傷陰，致津氣兩傷，火邪或虛火煎灼，最終血黏成瘀。因血致瘀多由術后出血或反復上消化道出血所致，離經之血，血不循經，阻塞經絡，而致血瘀。王師認為，中晚期患者，多為幾種病因病機交織而成，但病機總屬本虛標實，本虛為正氣不足、氣血虧虛，標實為瘀毒、熱邪、出血。臨證時應抓住本質，辨清主次，分而治之。

2 辨治經驗

2.1 調氣機，以治血 《血證論》云：“瘀血在經絡臟腑之間，則結為瘕，瘕者或聚或散，氣為血滯，則聚而成形，血隨氣散，則沒而不見?！蓖鯉熣J為中晚期胃癌患者，五臟功能失調，氣血運行失常，或氣滯，或氣虛，發為瘀血，此時治瘀血，當以調和氣機為先，之后活血化瘀，徐徐圖之。

2.1.1 疏肝解郁以助活血 《血證論》云：“血之運，氣運之，即瘀血之行，亦氣之行……凡治血者必調氣，使氣不為血之病，而為血之用?！毖龆喟闅鉁?，王師認為中晚期胃癌血液高凝者，多有氣機不暢，情緒抑郁，表現為肝胃失和、肝脾失和之證。臨床可見胸脅脹悶、脅下痞塊、刺痛拒按等，且與情志關系密切。治此類瘀血，當遵循“疏其氣血，令其條達，而致和平”的原則，重點在于疏肝理氣，輔以活血化瘀。理氣藥常選用佛手、綠萼梅、延胡索、郁金、香附，其中佛手理氣寬胸，但不傷正，綠萼梅行氣不傷陰，又可健脾養胃，理清血氣，尤為常用。另外，王師通過多年臨床觀察發現，氣機不暢者，往往夜寐欠安，若解郁安神，改善夜寐，往往較單純理氣收效更佳，故可加百合、合歡皮入藥，失眠嚴重者可加用酸棗仁、茯神、遠志、夜交藤。除用藥外，對患者進行心理疏導也甚為重要，需加以重視，多與患者溝通交流，改善其心理狀態。

2.1.2 益氣扶正以助生血 《景岳全書》云：“血有虛而滯者，宜補之活之?！蓖鯉熣J為大部分中晚期胃癌血液高凝患者，或病程晚，其本已虛，或各種治療，消耗過甚，多表現為消瘦、疲倦乏力、面色蒼白等。此虛人久積之征，新血不生，瘀血不去，不可單純攻治。此類患者，治其血瘀，先固根本，益氣以旺氣，助血運行，血得氣助，則循行不息，從而不滯；養血則血盛，脈管充盈則不瘀。藥物上常以太子參、黃芪、茯苓、白術配伍，益氣扶正，補氣助運。因中晚期胃癌患者多兼胃陰不足，故臨床多取太子參；偏于氣虛，可換黨參；若氣陰兩虛，則配合黃精、生地黃氣陰雙補；若陰血虧虛，則配合當歸、雞血藤補血活血。

2.2 祛瘀血，須有節 調和氣機之后，若瘀血不解，則活血化瘀。較一般血瘀證，胃癌者血瘀有其特殊之處，一為易動血出血，二為不耐攻伐，故活血化瘀需謹慎。

2.2.1 化瘀勿動血 中晚期胃癌血液高凝者，脾胃虛弱，易失統血，加之癌毒蘊結，易迫血妄行。王師認為在活血化瘀時，應根據瘀血的嚴重程度，靈活逐層運用化瘀藥物，避免動血出血。在凝血功能相對正常的情況下，可采取破血化瘀法，選用三棱、莪術、桃仁、紅花、土鱉蟲、地龍等。但中晚期胃癌血液高凝患者，凝血功能多異常，此時，王師常選用牡丹皮、丹參、三七活血。牡丹皮活血不妄行；丹參化瘀養血；三七既可活血又可止血，切忌攻伐太過。此外，由于胃癌晚期者，其自身極易出血，活血化瘀時需注意配合制酸護胃藥，多用海螵蛸、煅瓦楞子制酸護胃，預防出血。但無論如何，活血化瘀時需密切監測凝血功能，關注患者有無出血，及時調整用藥。

2.2.2 活血分寒熱 部分中晚期胃癌患者，體質強健，尚耐攻伐，多接受化、放療，經治后此類患者或因實熱或因虛熱，常有浮陽上奔、胸腹發熱、口舌生瘡等癥，此為熱邪傷陰，煎灼津液，以致血瘀?！稖責嵴摗酚性疲骸叭胙涂趾难獎友?，直須涼血散血”，此時當以涼血活血、清熱解毒法治療。王師常用牛膝、牡丹皮、丹參涼血活血，連翹、重樓、黃芩清熱解毒?！峨y經》云：“血得溫而行，遇寒則凝”，胃癌久病陽虛，寒凝血脈者，常有形寒肢冷、肢體疼痛等癥。對于此類患者則應溫經化瘀，藥物可選桂枝、附子、干姜等?！鹅`樞》曰：“寒邪客于經絡之中則血泣，血泣則不通”，寒凝瘀血部位往往固定且靠里，可配合使用少量蟲類藥，引經入里，又可攻毒散瘀，常用蜈蚣、燙水蛭，但應注意，如患者過于體虛，則慎用蟲類藥。

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2.3 調脾胃，貫始終 所謂“胃虛則五臟、六腑、十二經、十五絡、四肢，皆不得營運之氣，而百病生焉”，“胃氣一敗，百藥難治”。脾胃受損，是胃癌發生、發展的主要病機，也是造成患者血液高凝的基礎，并貫穿始終。因此，治療胃癌血液高凝時，必須重視調理脾胃功能。

王師認為“治脾胃”應：（1）始終注意益氣健脾；（2）注意開胃消食；（3）注意理氣和胃?！爸纹⑽浮辈⒎菃我恢畏?，而應綜合運用多種治法，主要手段有：益氣健脾、健胃消食、理氣和胃、降逆止嘔等，以及對于患者飲食習慣、生活習慣的指導。具體臨證時需因人而異，結合病情、病期，辨證施治。

術后、化療后的血液高凝患者，往往體質尚可，病變多以實證為主，病機多為痰瘀中阻、木郁土壅、胃熱陰傷，表現為胸脅脹悶、納呆、嘈雜、口干、厭食等。痰瘀中阻、木郁土壅者，當燥濕化痰、疏肝理氣，常用法半夏、陳皮、白扁豆、刀豆殼燥濕化痰，佛手、枳殼理氣解郁。胃熱陰傷者，當滋陰涼血，常用生地黃、麥冬、黃精、石斛、天花粉、玉竹，熱象明顯者，可用黃芩、菊花清熱解毒。再配合炙雞內金、焦三仙等健胃消食之品，以助胃氣。

中晚期血液高凝患者，隨著瘀毒加重，正氣衰弱，病變逐步變為虛實夾雜，病機多為癌毒瘀結。臨床表現為疼痛、惡心、納差、腹脹、乏力、便溏等，治當益氣健脾、消食化滯，多用黨參、茯苓、炒白術、山藥、薏苡仁益氣健脾，萊菔子消食化滯，炙雞內金、焦三仙健胃消食。

終末期血液高凝患者，正氣衰敗，癌毒熾盛，脾胃病變以虛證為主，病機多為氣陰兩虛、脾失統血。臨床表現為極度疲勞乏力、明顯消瘦、頭暈、氣短、納少、口干等，并出現各種出血。治當益氣扶正、養陰生津、健脾統血。常用炙黃芪、太子參、黨參、白術益氣扶正、健脾統血，黃精、五味子、天花粉、石斛等養陰生津，當歸、白芍補氣養血，出現出血時多選用三七粉、藕節炭、地榆炭，盡量做到止血而不留瘀，避免止血治療后加重瘀血。

所謂“胃氣壯則五臟六腑皆壯”，“安谷則昌，絕谷則亡”，不論處于何種病程，均應注意配合健胃消食之品，以助胃氣。此外還應叮囑患者，切勿食生冷、堅硬、辛辣、燙熱之物，避免反復刺激胃部誘發出血，以致加重血液高凝。

3 典型病案

鐘某，男，73歲，退休。2020年11月30日初診。

2019年11月初，因進食質硬食物后嘔吐，至當地醫院就診并查血、胃鏡、CT等。癌胚抗原15.07 ng/mL；凝血功能：纖維蛋白原（FIB）4.47 g/L；胃鏡示：賁門癌；胃鏡病理示：（賁門下）中-高分化管狀腺癌，伴潰瘍壞死；胸腹CT示：食管下段賁門癌可能，肝胃帶多發轉移淋巴結。今至王師處求診，因其腫瘤分期偏晚，直接手術難度大，決定行新輔助化療后，再行手術?？滔拢盒孛{脹悶、隱痛，噯氣，食后嘔吐，食欲差，便秘，舌質紫暗、苔白膩，脈弦澀。西醫診斷：賁門癌伴局部淋巴結轉移。中醫診斷：胃癌；辨證屬脾胃虛弱，瘀毒結聚，合并氣滯血瘀。治當健脾助運、化瘀理氣。處方：

太子參20 g，炒白術15 g，炒白芍15 g，茯苓15 g，生薏苡仁15 g，陳皮10 g，法半夏10 g，木香10 g，炒枳殼10 g，仙鶴草15 g，白花蛇舌草15 g，當歸15 g，雞內金15 g，焦山楂10 g，焦六神曲10 g，熟大黃10 g。14劑，水煎，每日1劑，早晚分服。

2021年1月15日二診：患者胸脅得舒，隱痛、噯氣、嘔吐、便秘癥狀均較前改善，但出現口干、潮熱、目赤、盜汗，辨證仍屬脾胃虛弱，兼有陰虛火旺。查：FIB 5.32 g/L。初診方去熟大黃，加生地黃15 g、黃芩10 g、菊花10 g。

2021年2月28日三診：患者口干、潮熱、目赤、盜汗癥狀較前改善，查：FIB 3.22 g/L。二診方繼服。

2021年4月3日四診：患者2021年3月5日行胃癌手術，術后患者以腹脹、嘈雜、口干為主癥，辨證為脾虛氣弱、陰血虧虛。查：FIB 6.13 g/L。二診方加佛手10 g、麥冬10 g。

2021年5月26日五診：患者諸癥較前均有改善，略有乏力，食后腹脹，偶有口干，食欲尚可，夜寐安，二便正常。舌淡、有瘀點、苔薄白，脈細澀?，F患者已完成手術及術后輔助化療，四診后曾于4月27日查：FIB 3.59 g/L。目前患者辨證屬氣陰兩虛，治當益氣養陰、化瘀祛邪。處方：太子參20 g、黃芪15 g、炒白術15 g、炒白芍15 g、茯苓15 g、生薏苡仁15 g、石斛10 g、黃精15 g、麥冬10 g、生地黃15 g、佛手10 g、陳皮10 g、法半夏10 g、黃芩10 g、半枝蓮10 g、重樓10 g、菝葜10 g、當歸15 g、丹參10 g、醋莪術10 g、雞內金15 g、焦山楂10 g、焦六神曲10 g。30劑，水煎，每日1劑，早晚分服。

2021年5月至10月，每月隨診，患者述服藥期間精力可，生活自理，進食睡眠正常，無特殊不適，期間復查未見復發及轉移。2021年10月24日查：FIB 1.26 g/L。

按語：該患者初診時，不能手術，王師即擬定方案，口服中藥以協助新輔助化療?；颊叱踔?，實證為主，治當健脾助運、化瘀理氣。方中太子參、炒白術、茯苓、生薏苡仁益氣扶正，當歸、木香、炒枳殼理氣活血化瘀，陳皮、法半夏、炙雞內金、焦山楂、焦六神曲健胃理氣助運，白花蛇舌草清熱解毒、利濕消癰，仙鶴草健胃止血，預防出血，炒白芍緩中止痛，熟大黃推陳出新。二診由于歷經2周期化療耗氣傷陰，而致陰虛火旺，津氣兩傷，濕熱瘀滯，血液高凝，故加以滋陰清熱。至三診時患者癥狀、凝血功能得到改善，滿足手術條件。四診患者歷經手術，再次因手術出血損傷而致血瘀，治以益氣扶正、養陰生津。五診時患者癥狀改善，凝血功能亦較術后有所改善，此時患者西醫治療已完成，下一步立足脾胃，益氣養陰、化瘀解毒，標本同治以善后。治后隨診，患者狀態良好，凝血功能也基本恢復正常。

4 結語

中晚期胃癌患者多伴血液高凝，影響生存期及生存質量。王師認為中晚期胃癌血液高凝為本虛標實之證，在正氣不足、氣血虧虛的基礎上，受癌毒、熱邪、出血的影響，發生氣血凝滯。對于胃癌患者血瘀證的治療，不同于他病，應當抓住本虛標實的本質，標本兼治，不能一味活血化瘀。臨證時應疏肝解郁以助活血，益氣扶正以助生血，注意化瘀勿動血，活血分寒熱，并調理脾胃貫穿始終，方可有效改善中晚期胃癌患者血液高凝，降低出血風險，緩解癥狀。