從“氣”論肝主疏泄與情志病之間的作用機理

嚴 冬 張 麗

云南中醫藥大學，云南 昆明 650500

肝主疏泄是指肝的疏泄作用，肝具有維持全身氣機疏通暢達，通而不滯，散而不郁的生理功能[1]，可見肝對調控全身氣機有重要作用，正如《續醫隨筆》中提到:“肝者，貫陰陽……握升降之樞也”。肝主疏泄生理功能的主要表現之一為調暢情志，肝氣疏泄得當，氣機調暢，則心情開朗，情志活動適度。因此肝主疏泄與情志間“氣”起著十分重要的作用。

1 氣的概念及分類

氣的概念最早來源于漢代《說文解字》：“氣，云氣也。象形。凡氣之屬皆從氣?！鼻宕墩f文解字注》作了進一步解釋：“象云起之貌。三之者，列多不過三之意也[2]。中醫學的氣是古人對人體的某些生命現象，如呼吸時的氣、出汗時的熱氣及在氣功鍛煉的基礎上進行推測、猜想，形成了人體之氣是人體內能夠運動的細小物質的概念，同時結合了古代哲學氣學說理論，從而建立了中醫的氣學說。中醫學的氣是客觀存在于人體之中的，從其生成來源、分布部位及功能特點的差異而有不同的命名，一般可從三個層次進行歸類：第一層是人身之氣即人體之氣，一身之氣的總稱；第二層是根據人身之氣分布的部位、運動形式和功能特性分為元氣、宗氣、營氣和衛氣，都屬一身之氣的構成部分；第三層從存在的部位分為臟腑之氣和經絡之氣，它們都由先天之氣即元氣、水谷之氣和自然界的清氣(后兩者又合成為后天之氣即宗氣)來構成的。臟腑之氣即一身之氣分布在不同臟腑的氣，如肝氣等。在經絡之中運行的氣稱為經絡之氣，簡稱經氣[3]。經氣與臟腑之氣相通，是溝通聯絡臟腑形體的中介，具有感應和傳輸信息的機理。

2 肝主疏泄

2.1 肝主疏泄的理論源流 “疏泄”這一詞可追溯到《素問·五常政大論》：“發生之紀，是謂啟陳。土疏泄，蒼氣達[4]”，這里只提到了“土”的疏泄，并未提及肝主疏泄。肝主疏泄理論首先見于金元時期《格致余論·陽有余陰不足論》“主閉藏者腎也，司疏泄者肝也”[5]，是首次將肝與疏泄相互聯系。明代薛立齋《內科摘要·卷下》正式提出“肝主疏泄”[6]，喻昌則將“肝司疏泄”改為“肝喜疏泄”，認為 “疏泄”是描述肝的自身特點之義[7]。清代陳夢雷詳細描述了肝的條達之性和疏泄之能[8]。目前對于肝主疏泄這一認識，是在臨床實踐中發展完善的。

2.2 肝主疏泄與氣的關系 肝主疏泄功能實則是對氣機的調暢作用。肝氣疏通、氣機調暢，則臟腑經絡之氣通暢無阻，升降出入運動協調平衡[9]。肝處中焦，為氣升降出入必經之所，肝主疏泄對于氣機的影響，是使氣能在臟腑與經絡間暢通無阻的運行，并且保持氣機升降出入的平衡。由此可看出肝主疏泄，調暢氣機的功能實質是對全身臟腑之氣和經絡之氣的直接或間接調節。因此在肝失疏泄時，暢達全身氣機的生理功能失調，則臟腑之氣和經絡之氣的運行發生改變。反之臟腑之氣和經絡之氣的升降出入發生改變，也會使肝的疏泄功能太過或不及，引起肝臟的不適。

3 情志病

3.1 情志的概念與來源 情志是中醫學對情緒的特有的稱謂，其中有代表性的七種正常情志活動是喜、怒、憂、思、悲、驚、恐稱為“七情”。情志與七情是一般和個別的關系：情志是對包括七情在內的所有情志特征與屬性的抽象和概括，七情則是情志概念下的具體的七種情志[10]。情志一詞形成較晚，但其概念首見于《素問·陰陽應象大論》“人有五臟化五氣，以生喜怒悲憂恐”[11]。在唐代孔穎達對《詩·周南關睢》“窈窕淑女，琴瑟友之”的疏文“以琴瑟相和，似人情志，故以友言之”中始見這一詞匯[12]。直到明代的張景岳在《類經》中“情志九氣”的提出，情志一詞才在中醫學中出現，且醫論提及之處多引《內經》中五臟五志等內容，即《類經·疾病類》中云: “世有所謂七情者，即本經之五志也”。中國古代在“情志”一詞出現前，對情緒、情感大多以“情”字來表示，也可見以“志”來表示者。

3.2 情志的生成機理及情志病 情志活動是五臟藏精，精化生為氣，氣的運動應答外在環境而產生的，臟腑精氣是產生各種情志活動的內在生理基礎。五臟精氣可生成相應的情志活動，即《素問·陰陽應象大論》：“心在志為喜，肝在志為怒……?！鼻橹静〔∶滓娪诿鞔鷱埥橘e的《類經》，指發病與情志刺激有關,具有情志異常表現的病證[13]?？蓪⑵浞譃閮深?，一是疾病以情志刺激為主要病因或誘因。這其中又可分為直接由情志刺激而引發，以情志的異常為表現的疾病，如郁證等；還有以情志刺激而誘發的病證,主要以非情志的臨床表現為特征，如胸痹等。二是以內因即身體的病變而致引起情志異常表現的病證，如慢性肝膽疾病表現為抑郁等，并且情緒會隨病情的好壞而改變。

3.3 情志病與氣 《素問·舉痛論》云：“怒則氣上,喜則氣緩,悲則氣消,恐則氣下,驚則氣亂,思則氣結[14]?！鼻橹敬碳鈾C的作用也各有其差異: 氣逆則頭痛，眩暈，嘔血，昏厥等；氣陷常見頭暈眼花，臟器的下垂;氣機郁滯常見胸脅脘腹疼滿，部位不定，隨情緒變化而改變，噯氣太息；可見不同的情志的刺激會引起不同臟腑之氣改變，而產生不同的癥狀表現。而經絡之氣作為其中介，對臟腑之氣的改變自然也要經過經絡之氣傳導的。因此情志刺激通過改變經絡之氣的通暢與否，從而改變臟腑之氣的盛衰，進而表現出不同的癥狀。又臟腑精氣是產生各種情志活動的內在生理基礎，臟腑之經化生臟腑之氣，因此可認為臟腑之氣生成情志，臟腑之氣的盛衰和經絡之氣是否通暢也能改變個人情志表達，兩者相互影響。

4 肝、氣、情志病

肝的疏泄功能正常，一身之氣則能舒暢調達，臟腑之氣則能充實，經絡之氣則能通暢，精神情志活動則正常，表現為精神愉快，理智清朗，思維靈敏。若肝失疏泄易引起人的情志活動異常。疏泄不及則首先會肝氣郁結，經絡之氣不能通暢運行，疏布至全身，表現為抑郁、善太息等; 疏泄太過，則導致肝經氣滿，隨經而上，充于頭面部肝經，出現煩躁易怒，頭暈脹痛等。不管是疏泄太過還是不及，首先都是作用于本藏即肝臟的肝氣和肝經之氣的改變，導致氣血運行的失常，其后引起五臟氣血的失和，最終使情志活動發生異常。如《靈樞·本神》曰：“肝氣虛則恐，實則怒……心氣虛則悲，實則笑不休?！备问栊苟虑橹井惓?，情志異常亦可致肝失疏泄[15]。情緒異常，則導致氣的升降出入失常，如因外在不良刺激引起的郁證，使臟腑之氣與經絡之氣郁結，與肝氣升發的特性相沖，導致肝失疏泄，肝臟功能失調，最后形成肝的病變。

肝與情志之間是通過臟腑之氣與經絡之氣聯系的，因為臟腑之氣和經絡之氣是情志活動產生的物質基礎和通道，也是肝主疏泄調暢氣機的對象，且相對于人一身之氣來說，臟腑之氣和經絡之氣更細微更具體，在情志病或者肝主疏泄出現異常時會第一次時間發生變化，便于早期診治。因此肝的疏泄與情志病間的相互作用是以臟腑之氣和經絡之氣為樞紐。當肝失疏泄時，首先會引起肝氣和肝經之氣出現異常，導致情志的異常表達，從而引起內環境改變的情志??；而外在不良刺激引起的情志病會導致臟腑氣機的升降出入失常和經絡之氣運行受阻，也是首先影響調暢全身氣機的肝主疏泄的功能。

5 思考與討論

肝主疏泄與情志間的聯系，可以通過“氣”進行聯系，以“氣”為中介，從而形成了肝-氣-情志的作用軸。而這三個要素之中，情志為患者的自我表達，調肝和理氣則作為醫者治病的著重點。如外在不良刺激引起情志活動的異常時，一方面告知患者自身調節情緒，并加以疏導；另一方通過給予患者疏肝理氣藥物，輔以針刺或推拿其肝經之穴疏解其肝經之氣，以達到良好的效果。四川名老中醫董湘玉教授[16]在治療情志病時多用疏理氣機的方法。王新志教授[17]提出“情志-氣機-臟腑-氣機”的病理發展過程，治療情志病以氣為要。栗錦遷教授[18]在治療郁證時，把疏肝行氣的治療原則貫穿始終。孫慶教授[19]運用“疏肝行氣,調神解郁”腹部推拿治療廣泛性焦慮癥?？梢姀母沃魇栊估碚撊胧种委熐橹静∽鳛榕R床上常用指導思想，其緣由就在于肝主疏泄的功能正常，則全身氣機調暢，氣血調和，臟腑精氣充沛，情志活動自然適度。