血清磷脂酶A2受體抗體預測利妥昔單抗治療特發性膜性腎病療效價值的初探

張雪琴 姜鴻 楊淑芬 趙紅娟 陸晨

新疆維吾爾自治區人民醫院腎病科，烏魯木齊 830001

特發性膜性腎病(idiopathic membranous nephropathy，IMN)所致的腎病綜合征，是導致終末期腎病的主因之一[1]，年發病率約為十萬分之一，并有逐年上升的趨勢[2]。IMN的臨床特點復雜多變，預后不一，其中約20%～25%的IMN患者可自發緩解，而大約40%的患者在10年后發展為終末期腎病[3]。2009年首次對磷脂酶A2受體抗體(anti-phospholipaseA2 receptor antibody，PLA2R-Ab)做了報道后[4]，膜性腎病的研究有了突破性進展。隨后大量研究發現PLA2R-Ab能夠預測IMN患者的療效及預后[5]，B細胞功能障礙在膜性腎病發病中占據重要的地位，利妥昔單抗能夠高選擇性耗竭B細胞，作為治療IMN的新型藥物逐漸進入歷史舞臺，成為學者們關注的熱點[6]。本研究就基線PLA2R-Ab水平對利妥昔單抗治療IMN效果的預測價值展開了研究。

資料與方法

一、研究對象

1.納入標準 (1)2017年8月1日至2020年5月31日在新疆維吾爾自治區人民醫院經腎臟病理活組織檢查首次確診為IMN及外院診斷IMN在我院隨訪的成年患者(18～80歲)；(2)在2周內兩次非同日24 h尿蛋白定量>5 g[7]；(3)使用腎素-血管緊張素至少3個月后，蛋白尿量下降<50%，估算腎小球濾過率(estimated glomerular filtration rate，eGFR)≥40 mL·min-1·(1.73 m2)-1。

2.排除標準 (1)繼發性膜性腎?。河凶陨砻庖咝约膊?系統性紅斑狼瘡、干燥綜合征)、慢性病毒肝炎(如乙肝)、內分泌代謝疾病(如糖尿病)、惡性腫瘤(如多發性骨髓瘤)等引起的；(2)藥物(如非類固醇抗炎藥、重金屬)；(3)明確診斷合并其他腎病綜合征；(4)中途更換治療方案。本研究所遵循的程序符合倫理學要求，并經新疆維吾爾自治區人民醫院倫理委員會批準(批準編號20180118150)。

二、臨床資料的收集

1.一般資料 性別、年齡等。

2.檢驗資料 (1)尿液檢查：尿常規、24 h尿蛋白定量等；(2)血液檢查：血肌酐、血尿素氮、血尿酸、血漿白蛋白、PLA2R-Ab、eGFR值。

3.腎臟病理 光鏡、電鏡及免疫熒光結果。

三、治療方案

患者首劑靜脈滳注375 mg/1.73 m2利妥昔單抗(復宏漢霖提供)。如果6個月時蛋白尿在從基線減少≥25%但是沒有完全緩解，且CD19+B細胞計數>5個，均給予利妥昔單抗。如果在6個月時觀察到完全緩解，則不需要給予第二個療程。如果蛋白尿在6個月內減少<25%，則認為患者治療失敗停用利妥昔單抗。

四、隨訪

自每例患者開始治療之日起計算，根據患者血清PLA2R-Ab水平分為陽性組和陰性組，每3個月進行1次隨訪，隨訪指標包括24 h尿蛋白定量、尿微量白蛋白、血肌酐、尿素氮、血漿白蛋白、尿蛋白/肌酐比值等指標以及當前治療方案。上述指標可通過住院隨訪查詢新疆維吾爾自治區人民醫院住院電子病歷系統、門診系統、電話隨訪的形式收集上述相關資料。隨訪終點為IMN部分緩解和完全緩解(根據2012年KDIGO指南，完全緩解定義：至少間隔1周的兩次測量，24 h尿蛋白定量<0.3 g或尿蛋白/肌酐比值<300 mg/g，且血清白蛋白、血肌酐水平正常；部分緩解定義：至少間隔1周的兩次測量，24 h尿蛋白定量<3.5 g或尿蛋白/肌酐比值<3500 mg/g，且24 h尿蛋白定量較最高峰值下降至少50%，血清白蛋白較基線值有所升高或正常，血肌酐水平穩定)。

五、統計學方法

采用SPSS 19.0軟件進行數據的統計學處理，符合正態分布且方差齊性的計量資料以Mean±SD表示，運用兩獨立樣本的t檢驗，計數及等級資料運用χ2檢驗。用Kaplan-Meier法分析各組緩解率，用Log-rank檢驗比較組間緩解率，Cox單因素及多因素風險回歸模型調整影響療效的因素。P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、基線資料

本研究共納入132例患者，其中12例患者被剔除，失訪率為9.0%，最終納入120例患者，將其分為PLA2R-Ab陽性組(n=87)及PLA2R-Ab陰性組(n=33)，兩組在體重、基線肌酐、eGFR、尿酸、24 h尿蛋白定量、血漿白蛋白等方面差異有統計學意義(P<0.05)，其余方面均差異無統計學意義。(表1)

表1 2組患者基線資料

二、隨訪情況

本研究共持續34個月，中位隨訪時間為17.11個月，在隨訪期間，達到完全緩解17例，達到部分緩解14例，總緩解率為25.9%。

三、療效

將所納入的患者分為PLA2R-Ab陽性組(n=87)及PLA2R-Ab陰性組(n=33)。研究表明，PLA2R-Ab陽性組使用利妥昔單抗治療后達到部分緩解的有8人(9.1%)，而PLA2R-Ab陰性組有9例(27.3%，χ2=5.057，P=0.0245)，見圖1。PLA2R-Ab陽性組達到完全緩解有6例(6.9%)，而PLA2R-Ab陰性組達到完全緩解有8例(24.2%，χ2=7.506，P=0.0061)，見圖2。

圖1 RARA陽性組與陰性組的累積部分緩解率比較

圖2 RARA陰性組與陰性組累積完全緩解率的差異

由表2可見，單因素及多因素Cox回歸分析矯正兩組具有統計學差異的因素后得出PLA2R-Ab及腎組織IgG4陽性可作為預測IMN患者使用利妥昔單抗后完全或部分緩解率的獨立因素，同時24 h尿蛋白定量在一定程度上也可能影響療效，但體重、肌酐、eGFR、尿酸、白蛋白水平對療效無影響。

表2 單因素及多因素Cox回歸模型分析IMN患者使用利妥昔單抗后完全或部分緩解影響因素

討 論

大量蛋白尿是IMN使用免疫抑制治療的必要條件[8]。但也有研究發現血清PLA2R-Ab滴度高，24 h尿蛋白定量低的IMN患者，在免疫抑制劑治療后無效者，也會發展為大量蛋白尿，可能是由于PLA2R在治療中發生了表位擴展，繼而加重了IMN患者的蛋白尿[9]。由此可見，蛋白尿量并不能預測IMN的預后[10]。本研究發現患者蛋白尿量結果能夠在一定程度上影響利妥昔單抗的療效，因為蛋白尿量能夠反映腎小球基底膜損傷情況，從而反映病變嚴重程度，而如根據蛋白尿的嚴重程度來評估治療效果，需在治療后3～6個月。因此，需去探索更敏感的預測IMN療效的生物學標志物，指導治療方案的調整。早有研究顯示，對于腎功能不全、初治、復治及難治的患者，可使用利妥昔單抗CD20靶向治療，利妥昔單抗有望成為重度PMN的一線治療藥[11]。本研究就基線PLA2R-Ab水平對利妥昔單抗治療IMN效果的預測價值展開了研究。

PLA2R-Ab在診斷、鑒別診斷IMN方面發揮舉足輕重的作用。日前，研究者逐漸將目光移至PLA2R-Ab在IMN治療中的監測作用，NEJM上發表了一篇研究顯示：PLA2R-Ab是利妥昔單抗治療IMN有效性的早期標志物。相較于對癥支持治療，聯合利妥昔單抗可顯著降低PLA2R-Ab水平[12]，而在MN患者治療過程中，監測PLA2R-Ab水平可評估MN的免疫緩解率，高PLA2R-Ab水平(>204 U/mL)提示疾病活動性，治療上建議加用免疫抑制治療。若治療后PLA2R-Ab滴度下降未大于50%，提示預后不良。此外，獲得臨床緩解后PLA2R-Ab持續陽性提示復發的可能性較大，且PLA2R-Ab較尿蛋白等臨床指標提前3個月提示疾病復發。本研究結果顯示，PLA2R-Ab陽性的患者完全或部分緩解率均明顯低于陰性組，這與先前研究結果一致，可能因特發性膜性腎病患者足細胞上存在PLA2R，由被激活的B細胞產生的免疫球蛋白與腎小球原位抗原結合形成免疫復合物沉積于腎小球基底膜[13]，導致后續補體系統激活、毛細血管壁和裂隙膜損傷，繼而導致足細胞功能損害和蛋白尿形成[14]。因此，本研究認為血清PLA2R-Ab是監測疾病活動及臨床療效的敏感指標，可指導個體治療方案的調整[15]。

本文可能存在以下局限性：(1)樣本量??；(2)新疆地區對于慢性腎臟病的一般管理情況差如血壓管理，目標值低于130/80 mmHg，飲食鈉限制為每天少于4 g，飲食中蛋白質限制每天每千克體重0.8 g至 1 g蛋白質等。(3)未能進一步探索PLA2R-Ab抗體滴度及腎組織IgG4沉積的強度與療效具體的相關性。(4)本研究僅初探PLA2R-Ab預測利妥昔單抗療效，未能在隨訪過程中檢測PLA2R-Ab抗體水平，從而更好地評估療效。(5)僅6個月后監測CD19決定后續治療方案，未能更全面的評估患者的療效及預后。上述不足也是本團隊未來努力的方向。

綜上所述，血清PLA2R-Ab陽性的IMN患者使用利妥昔單抗治療的療效差。因此，對于此類臨床應予以重視，早期采取干預措施，亟需尋找新的治療方案。鑒于本研究的局限性，需更多的大樣本、多中心的RCT去證實。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突