基于“陽化氣，陰成形”理論 探討從“痰”論治慢性阻塞性肺疾病

盧用濤，范伏元

1 湖南中醫藥大學 湖南長沙 410208 2 湖南中醫藥大學第一附屬醫院 湖南長沙 410007

慢性阻塞性肺疾?。–OPD，慢阻肺）是一種臨床常見的肺系疾病，以肺功能受損且不完全可逆為特征[1]，晚期將嚴重影響患者生活質量，預后差。隨著人口老齡化以及抽煙、大氣環境污染等危險因素的增多，WHO預計慢阻肺將在2030年成為致死疾病的第3位[2]。中醫藥在慢阻肺的治療中有著重要地位，中西醫結合治療慢阻肺是最佳的選擇[3-4]。對慢阻肺病因病機以及治療思路的探討將有助于臨床療效的進步。本文將從“陽化氣，陰成形”的角度探討從“痰”論治肺脹，以期對臨床治療有所幫助。

陽化氣，陰成形的含義

陰陽概念早在《易經》中就已出現，“易有太極，是生兩儀”，其中“兩儀”的實質便是陰陽。陰陽既指物質或運動的屬性，也可代指物質或運動本身。陰陽是萬物最根本的兩個對立統一的屬性，所有溫暖、運動、興奮、升發的事物屬陽； 具有寒涼、平靜、抑制、沉降的事物屬陰[5]。陰陽的分類是相對的，也是主觀的?！瓣柣瘹?，陰成形”一句最早出自《素問·陰陽應象大論》，描述了陰陽二氣在自然界或是人體內運動變化最基本的規律。張景岳在《類經》中這樣對其進行解釋:陽動而散，故化氣；陰靜而凝，故成形。這是古人通過對自然萬物的觀察，總結出的具有普適性質的理論。大到“積陽為天，積陰為地”，小到“病痰飲者當以溫藥和之”都是這個規律的體現。從人體生命活動角度看，“陽化氣，陰成形”是人體生理活動的原動力[6]。陽氣推動人體生長，是輸布先天之精、水谷津微的動力；而陰氣的成形作用使得無形精微得以化生成人體的肌肉、血脈、骨骼等有形之物?；瘹?、成形兩種作用相輔相成，使人得以從天地元氣化生成一個血肉豐滿的生命實體。只有化氣、成形作用正常發揮，人體的生命活動才能正常進行[7]。而“陽化氣，陰成形”又有賴于陰陽的調和，所謂“陰平陽秘，精神乃治；陰陽決離，精氣乃絕?！币坏┢胶獗淮蚱?，就會出現精氣白白耗散的情況，究其原因，要么是陽化氣太過，精氣耗散；要么是陰成形太過，精氣聚集成為痰飲、血瘀等糟粕。因此，維持“陽化氣，陰成形”功能的正常運行，對疾病的診治有著非同一般的意義。

痰貫穿于慢阻肺全病程

慢性阻塞性肺疾病歸屬于中醫肺脹范疇。肺脹病名首見于《靈樞·脹論第三十五》篇:“肺脹者，虛滿而喘咳[8]”，即已指出肺脹乃本虛標實之病，可見肺氣虧虛是慢阻肺發病的關鍵前提[9]?，F代醫家認為，肺脹是由于肺部疾患反復發作，遷延不愈，最終導致肺氣脹滿，不能宣降的一種病癥。臨床上，慢阻肺患者出現明顯喘息氣促、咳嗽咳痰癥狀而就醫時多已有本虛之象，大多屬本虛標實，總體表現為早期偏實，晚期偏虛；急性加重時偏實，緩解期偏虛。在實邪方面，早期以痰濁為主，痰濁日久阻滯氣機又可逐漸出現血瘀，最終導致痰瘀并重，或兼夾氣滯、水飲等證，國醫大師鄧鐵濤曾說過: “痰是瘀的初期階段，瘀是痰的進一步發展[10]?！闭f明痰推動了慢阻肺病程的進展，是其發病過程中最重要的物質基礎。而在本虛方面，早期慢阻肺患者以肺氣虛為主，病久氣虛及陽，可出現脾腎陽虛，而脾腎虛損又進一步加劇痰液的生成?？梢娞凳秦灤┞璺伟l病全程的最重要的致病物質和病理產物。姚曉嵐[11]等認為，痰邪、濁氣伏于肺是導致慢阻肺反復發作、遷延不愈的病理基礎。

痰是陽化氣不足，陰成形太過的產物

疾病發生的原因不外乎陰陽失衡。慢阻肺患者因反復感染外邪致肺脾腎三臟陽氣虛損是發病的重要原因。肺氣失宣，津液不布，雍滯于肺而成痰；脾陽虛損則運化無權，水濕痰飲聚于中焦，上浮于肺而成痰；腎陽虛衰，氣不歸元，水泛而化痰?？梢钥闯?，慢阻肺患者痰的產生是由于陽氣虛損，不能溫煦水液，氣化能力不足，導致陰液過多，雍滯不通，凝聚為痰，浮于肺臟。而痰液壅滯，又進一步損傷肺脾腎三藏，形成惡性循環。還有部分患者因久病或痰阻氣機致肝氣郁滯，肝主疏瀉功能失常，水液代謝障礙，凝聚而成痰。而肝體陰而用陽[12]，其主疏瀉功能是屬陽用，從這個角度看，也屬“陽化氣”不足的范疇。

從“痰”論治慢阻肺

《金匱要略》對肺脹多從“飲”論治，如“上氣，喘而躁者，屬肺脹，欲作風水，發汗則愈?！薄胺蚊?，咳而上氣，煩躁而喘，脈浮者，心下有水，小青龍加石膏湯主之?！笨梢娖湔J為肺脹發病過程中最重要的致病物質是“飲邪”。而痰和飲都是水液輸布代謝障礙而產生的病理性產物，廣義上都歸屬于“痰飲”范疇，有著一樣的病理生理基礎，筆者認為“痰”是“飲”進一步發展而來的產物，兩者都是肺脹發病過程中最重要的病理物質?？梢钥闯龉糯t家即已發現化痰散飲對治療肺脹的重要意義?，F代研究也發現，慢阻肺患者氣道粘液分泌增多，纖毛功能失調，導致慢阻肺患者氣道中粘液分泌物多于正常人，并且貫穿于慢阻肺整個病程中，化痰治療有助于改善患者癥狀，降低炎性指標[13]。葛正行等[14]主張從痰論治肺脹，將痰飲所致肺脹患者分為痰飲阻肺、痰飲蘊脾和痰飲動腎三個證型，趙順祥等[15]將肺脹分為外寒里飲、痰濁阻肺、痰熱壅肺、痰蒙神竅四個證型，皆取得了較好的療效，體現出了痰在肺脹發病中的重要性以及從痰論治的可行性。臨床上也有不少醫家提出從脾、腎、肝論治肺脹。如楊俊等[16]提出從脾論治肺脹，認為脾虛是肺脹發病的關鍵，肺脹患者久病導致肺脾虛損，脾虛不能散精于肺而聚集成痰，痰液上浮于肺進一步阻塞肺氣，導致咳嗽咳痰，且脾為后天之本，脾氣健運是抵御外邪的基礎，因此提出肺脹的治療應重視溫陽健脾。而肺腎二臟關系密切，肺金能生水，腎水也能滋肺陰，所謂“肺腎同源”，兩臟共同維持水液代謝以及氣機升降的生理功能[17]。故老昌輝[18]教授認為，肺脹患者出現喘息、咳痰的關鍵在于肺腎陽虛，推動及溫煦能力減弱，津液輸布障礙，痰瘀互結，壅滯于肺，導致氣機升降失常。因此治療當重視補腎助陽。陳學昂等[19]認為，肺脹的發病與肝失疏泄有一定相關性，因為肝主疏瀉，不僅調暢氣機，也調節水液代謝，《丹溪心法》有云: “氣順則一身之津液亦隨氣而順矣?！备沃魇铻a功能失常，可致使水液代謝失調，進一步滋生痰液。因此肺脹的治療應主也應注意肝氣的調達。

筆者認為，不論是從脾、腎或是肝論治，都有一個共通點:“助陽化氣”，即通過脾的運化作用、腎的氣化作用或是肝的疏瀉作用減少或杜絕痰液的生成。從根本來講，以上方法都有從痰論治的思想，也都認為痰是肺脹發病的關鍵一環，而化痰的關鍵又在于增強“陽化氣”的作用，只是三者的切入點不同而已。

因此，對慢阻肺患者對治療，化痰是第一要義。而痰為陰邪，是“陽化氣”不足，“陰成形”太過的產物，所謂病痰飲者當以溫藥和之[20]，慢阻肺患者以痰邪為主時，即使有熱象，也應適當應用“溫化痰液”之法，而不應過多應用寒涼藥物，一是因為痰為陰邪，以溫藥和之更符合“陽化氣”的思想；二是因為慢阻肺患者脾腎陽虛，寒藥過多恐進一步損傷脾腎之陽，進一步減弱“陽化氣”之能力，不利于治本。因此治療慢阻肺應從兩方面入手，一是助陽氣以化痰，二是除陰邪以絕痰，對于有熱象的患者，還要防止燥熱傷肺。

病案舉隅

患者柳某，男，66歲，因“反復咳嗽咳痰伴胸悶氣促9年，再發加重1天”于2020年7月18日由門診收入院?；颊?年前確診為慢性阻塞性肺疾病，1天前受涼后再發咳嗽咳痰伴胸悶氣促?，F在癥:咳嗽，咳黃色膿痰，胸悶氣促，活動后加重，口苦口干，納寐差，夜間難以平臥，小便黃，大便正常。查體:體溫37.0℃，脈搏118次/分，呼 吸24次/分，血壓130/78mmHg，血氧93%（未上氧）。雙肺呼吸音低，雙肺聞及彌漫性干啰音及少許濕啰音。心臟查體未見異常。雙下肢無水腫。舌質紅，苔黃膩，脈弦數。診斷:肺脹 痰熱郁肺證。治則:清熱化痰，降氣平喘。方藥:柴芩溫膽湯加減。藥用:醋柴胡15g，黃芩10g，法半夏10g，竹茹10g，厚樸10，桔梗10g，生姜10g，陳皮10g，茯苓10g，枳實10g，甘草3g。共5劑，水煎服，1劑/d，分早晚2次服用。5天后患者咳嗽咳痰明顯減少，胸悶氣促緩解，夜間睡眠改善，口苦口干減輕。舌淡紅，苔白膩，脈沉。原方再服3劑，患者咳嗽咳痰癥狀基本緩解，平靜時無胸悶氣促感，口苦口干基本緩解，夜間睡眠明顯改善，精神狀態明顯好轉。

按:患者年近7旬，肺脹病程長達9年，期間病情反復加重，肺脾腎三臟早已虛損。本次發病雖表現出熱象，但究其原因，此熱像不是外感之熱，而是痰阻氣機所致的內生之熱。因此患者雖有身熱，但不惡寒，結合其咳黃痰，口干口苦、小便黃的癥狀以及舌紅，苔黃膩，脈弦數的體征，可以認為其熱象不單在肺，也有肝膽經郁熱。本案從“陽化氣，陰成形”的角度出發，透過痰、熱生成的病理基礎，以化痰為第一要義，抓住“郁熱”這個關鍵點以及肺脾腎已虛的本質，沒有用過多寒涼之藥，而是從“陽化氣”的角度出發，治痰先治氣，用柴胡疏肝氣、調肺氣達到化痰、解郁熱的目的。因為肝主疏泄，是調暢一身氣機的動力基礎，只有肝氣暢通，脾的運化功能、腎的氣化功能、肺的水液輸布功能才能正常發揮作用。肝體陰而用陽，主疏瀉屬陽用，因此方中柴胡雖性寒，卻是陽用。 患者雖有熱像，依然用半夏、厚樸、桔梗、生姜等溫藥宣降肺氣，通過“陽化氣”的作用溫化痰液，是陽化氣的具體應用，與“熱因熱用”有異曲同工之妙。又用茯苓、陳皮、枳實等溫藥健脾祛濕利水，阻斷“陰成形”的物質基礎，使痰無以生；最后以黃芩、竹茹等適當的寒涼藥清熱護陰。達到溫化痰液、祛除熱邪而又不傷肺陰的目的。痰液清除，氣道通暢，肺的宣降功能恢復正常，喘息自然也就緩解。

總結

痰是慢阻肺發病過程中最重要的致病因素以及病理產物，是由于肺脾腎陽氣虛損，“陽化氣”功能不足，導致水濕泛濫，“陰成形”太過，水液上浮于肺聚集形成的病理性物質。痰貫穿了慢阻肺的發病全程，是促使慢阻肺患者病情加重最重要的原因。治療慢阻肺應以化痰為主要手段及目的。而從“陽化氣，陰成形”的角度看，痰為陰邪，慢阻肺急性加重患者雖可表現出痰濁阻肺，痰熱郁肺等實證，但其肺脾腎三臟已虛，化痰的手段應以“溫化”為主，不應用過多寒涼藥物清熱。適當運用溫熱藥物化痰，注意護顧陰液，更符合治療原則。臨床上應結合患者癥狀和舌脈表現，抓住患者最主要的生痰之臟，可從肺、脾、肝、腎等不同角度進行治療，從而取得最佳的療效。