Quadrant通道下腰椎微創融合治療腰椎退行性疾病86例

孟超 章玉冰 李勇 鄭軍

腰椎退行性病變是腰椎老化、退化的過程[1]。臨床表現為腰痛、肢疼痛麻木、跛行及性功能障礙等，嚴重者可引起腰腿痛甚至神經損害，影響生活質量[2]。臨床常采用手術治療，傳統開放手術具有一定效果，但損害了機體的組織和器官，且創傷大，易引起腰背肌肉疼痛[3]。隨著脊柱微創理念的不斷深入，Quadrant通道下腰椎微創融合逐漸用于治療腰椎退行性疾病中，可避免傳統手術的不足[4]。

本研究將Quadrant通道下腰椎微創融合應用于治療腰椎退行性疾病中，取得了較好療效。因此本研究進一步分析Quadrant通道下腰椎微創融合治療腰椎退行性疾病的遠期療效，以期為臨床提供參考，現報告如下。

1 臨床資料

選取2016年11月至2019年11月本院收治的86例腰椎退行性疾病患者為研究對象。納入標準：1)影像學結果與臨床癥狀和體征相符；2)年齡35～75歲；3)知情同意。排除標準：1)腰椎以外的器質性疾??；2)手術禁忌證者；3)腰椎畸形和側彎及腰椎炎癥結合者。86例患者中，男50例，女36例；年齡35～75歲，平均(55.28±6.03)歲；病程(4.31±0.55)a。手術節段：腰3、4節段7例，腰4、5節段36例，腰5骶1節段43例。

2 方法

2.1 治療方法

所有患者均采用Quadrant通道下腰椎微創融合治療：在C臂機透視輔助下癥狀側確定手術間隙，并標記上、下腰椎椎弓根表面投影。在上、下椎弓根投影中心縱行3.0～3.5 cm切口。逐層切開皮膚皮下及腰背筋膜，切口中心插入導針和擴張套管，最后插入Quadrant通道到達脊柱間隙，接冷光源。在椎旁肌中擴張Quadrant通道下清除軟組織并止血，滑動通道以暴露椎弓根進入點和椎板間隙。為避免釘入后對釘尾造成阻擋，可先上下咬除部分椎板，并根據需要向外切除上、下關節突。向內牽開神經根盡可能切除致壓的椎間盤，刮匙和鉸刀等用于制備上、下終板?；瑒油ǖ婪謩e打入上、下腰椎椎弓根螺釘。骨棒安裝后適當撐開椎間隙，將椎間融合器稍外傾植入椎間隙，確認位置滿意后適度加壓并鎖緊螺帽。放置引流管并縫合。術后24～48 h拔除引流管復查腰椎正側位X線。

2.2 觀察指標

1)疼痛程度采用視覺模擬評分法(VAS)評估[5]：用一條長約10 cm的游動標尺，一面標有10個刻度，兩端分別為“0”分端和“10”分端，0分表示無痛，10分代表難以忍受的最劇烈的疼痛。采用Oswestry功能障礙指數(ODI)評價功能障礙[6]，0～50分，得分越高功能障礙越嚴重。采用日本骨科協會(JOA)評分評估腰椎功能[7]，最高為29分，最低0分，分數越高腰椎功能越好。2)使用腰椎X射線檢查，根據X線片測量間隙腹側、背側、手術側高度，并計算椎間體融合率和鄰間椎間盤退變發生率。3)術后3個月采靜脈血3 mL，離心沉淀細胞，采用酶聯免疫分析法檢測血清CRP、TNF-α、IL-6、IL-10水平。4)觀察并記錄手術時間、術中出血量、術后下地活動時間和并發癥發生率。

2.3 統計學方法

3 結果

3.1 圍術期指標

Quadrant通道下腰椎微創融合治療腰椎退行性疾病的手術時間為(128.23±20.67)min，術中出血量為(188.23±15.19)mL，術后下地活動時間為(3.07±0.53)d。

3.2 治療前后VAS、JOA、ODI評分比較

治療前腰椎退行性疾病患者VAS評分為(7.26±1.14)分，JOA評分為(12.41±4.04)分，ODI評分為(40.34±7.33)分；治療后3個月，腰椎退行性疾病患者VAS評分為(1.35±0.33)分，JOA評分為(20.16±6.15)分，ODI評分為(12.19±3.55)分；治療后VAS、ODI評分低于治療前，JOA評分高于治療前，差異有統計學意義(P<0.05)。

3.3 治療前后椎間隙不同部位高度比較

治療前腰椎退行性疾病患者椎間隙腹側高度為(13.72±3.36)mm，椎間隙背側高度為(9.65±3.30)mm，椎間隙手術側高度為(10.07±3.24)mm；治療后椎間隙腹側高度為(18.41±6.03)mm，椎間隙背側高度為(12.68±5.19)mm，椎間隙手術側高度為(13.67±5.12)mm；治療后椎間隙腹側、背側及手術側高度均高于治療前，差異有統計學意義(P<0.05)。

3.4 治療前后椎體間融合率及鄰近椎間盤退變發生率比較

腰椎退行性疾病患者中82例椎體間融合，椎體間融合率為95.35%；19例患者鄰近椎間盤退變，鄰近椎間盤退變發生率為22.09%。

3.5 治療前后炎性因子比較

治療前腰椎退行性疾病患者血清CRP為(2.38±0.34)mg/L，TNF-α為(27.71±7.11)pg/mL，IL-6為(10.63±3.28)pg/mL，IL-10為(5.96±1.33)ng/mL；治療后血清CRP為(14.38±3.62)mg/L，TNF-α為(30.65±10.19)pg/mL，IL-6為(14.45±5.28)pg/mL，IL-10為(8.11±2.04)ng/mL；治療后血清炎性因子水平高于治療前，差異有統計學意義(P<0.05)。

3.6 并發癥發生率

治療后腰椎退行性疾病患者發生感染1例，腦脊液漏2例，切口皮緣壞死1例，并發癥發生率為4.65%。

3.7 遠期療效

對所有患者進行1 a的隨訪，隨訪時間至2021年1月。術后1 a復查腰椎MRI顯示，觀察組保護節段的椎間盤突出均消失；未發現鄰近節段不穩；無鄰近節段退變性疾病發生。

4 討論

隨著年齡的增加，關節突骨質密度減低，關節軟骨脫落導致關節間隙變窄、關節突增生肥大及關節囊松弛，導致腰椎退行性病變[8]。近年來隨著人口老齡化，其發病率逐漸呈上升趨勢，可導致神經損害，因此采取及時有效的治療至關重要[9]。

傳統開放性手術需切開和剝離，會造成不同程度的損傷，且解剖位置特殊，會損害肌肉群的功能，不利于患者的預后[10]。隨著臨床研究的深入，Quadrant通道下腰椎微創融合逐漸用于治療腰椎退行性病變，可避免常規開放手術的不足，可借助擴張撐開的工作通道提供更寬廣的入路，在直視下實現腰椎管減壓、椎間植骨融合、椎弓根螺釘內固定等操作，并采用逐步擴張建立手術通道到達病灶間隙，避免大面積肌肉暴露和血管損傷。雖然手術空間有限，術野小，手術時間長，但其只剝離患側椎旁肌，可減少對椎管內結構干擾，避免破壞脊柱后柱結構和椎旁軟組織，從而減少術中出血量，保證術后穩定性[11-12]。本研究結果顯示，Quadrant通道下腰椎微創融合治療腰椎退行性疾病的手術時間為(128.23±20.67)min，術中出血量為(188.23±15.19)mL，術后下地活動時間為(3.07±0.53)d。而閆駿宏等[13]報道顯示，Quadrant通道下腰椎微創融合治療腰椎退行性疾病的手術時間為(2.2±0.5)h，術中出血量為(191.5±45.0)mL，術后下地活動時間為(3.6±1.1)d。且Quadrant通道下腰椎微創融合治療腰椎退行性疾病的術中出血量少于傳統開放性手術，術后下地活動時間短于傳統開放性手術，兩組手術時間無顯著差異，說明Quadrant通道下腰椎微創融合可促進患者預后。進一步分析其原因可能為：Quadrant通道下單側后路腰椎椎體融合術創傷小，可避免脊柱后柱結構和椎旁軟組織的破壞，從而減少術中出血量，促進患者預后。且研究發現，治療后3個月，腰椎退行性疾病患者VAS評分為(1.35±0.33)分，JOA評分為(20.16±6.15)分，ODI評分為(12.19±3.55)分；治療后VAS、ODI評分低于治療前，JOA評分高于治療前，提示Quadrant通道下腰椎微創融合術可緩解疼痛程度，提高腰椎功能，這與Quadrant通道下腰椎微創融合術創傷小，可減少疼痛程度，并通過減少對椎管內結構干擾，避免脊柱后柱結構和椎旁軟組織的破壞，從而提高腰椎功能。劉齊元等[12]研究發現，Quadrant通道下腰椎微創融合術治療腰椎退行性疾病的椎體間融合率為93.33%。而本研究發現，腰椎退行性疾病患者中82例椎體間融合，椎體間融合率為95.35%；19例患者鄰近椎間盤退變，鄰近椎間盤退變發生率為22.09%。進一步分析其原因可能為：通過保護脊柱的正常結構分擔鄰近節段的負荷，提高正常生物學特性。且治療后椎間隙腹側高度為(18.41±6.03)mm，椎間隙背側高度為(12.68±5.19)mm，椎間隙手術側高度為(13.67±5.12)mm；治療后椎間隙腹側、背側及手術側高度均高于治療前，提示Quadrant通道下腰椎微創融合術可改善椎間隙不同部位高度。由于手術創傷會引發機體炎性反應，而血清CRP、TNF-α、IL-6、IL-10水平是常見的炎性因子，其中CRP是反映組織創傷的早期敏感指標；TNF-α可促進中性粒細胞聚集活化，IL-6可反映手術創傷及機體損傷程度，IL-10與感染程度成正比[14]。相關研究顯示，Quadrant通道下腰椎微創融合可降低血清CRP、IL-6、IL-10水平[15]。而本研究結果顯示，治療后血清CRP為(14.38±3.62)mg/L，TNF-α為(30.65±10.19)pg/mL，IL-6為(14.45±5.28)pg/mL，IL-10為(8.11±2.04)ng/mL；治療后觀察組血清炎性因子水平高于治療前，提示Quadrant通道下單側后路腰椎椎體融合術可增加炎癥因子水平，但增加程度并不高，這與Quadrant通道下單側后路腰椎椎體融合術創傷小有關。且治療后腰椎退行性疾病患者發生感染1例，腦脊液漏2例，切口皮緣壞死1例，并發癥發生率為4.65%，進一步提示Quadrant通道下單側后路腰椎椎體融合術安全性更高。術后1 a復查腰椎MRI顯示，保護節段的椎間盤突出均消失，未發現鄰近節段不穩，無鄰近節段退變性疾病發生，進一步證實了Quadrant通道下單側后路腰椎椎體融合術遠期療效更佳。但本研究納入例數較少，且隨訪時間較短，可能影響結論的準確性，將擴大樣本量并延長隨訪時間進一步論證。

綜上所述，Quadrant通道下腰椎微創融合術可改善腰椎退行性疾病患者的疼痛程度，提高腰椎功能，降低血清CRP、IL-6、IL-10水平，且安全性較高，遠期療效更佳，值得推廣應用。