運動觀察療法對恢復后期腦卒中患者手功能障礙的療效研究

張英，廖維靖，郝赤子

人類的上肢和手在日常生活中起到很關鍵的作用，但腦卒中發生6個月后，約有65%的患者仍然不能使用患側手進行日常生活[1]，嚴重地影響了個人日常生活活動能力和生活質量[2]。因此卒中后的手功能恢復成為作業治療師們面臨的一個難題。作業治療對腦卒中患者的上肢及手功能恢復具有改善作用，并能較好地提高患者日常生活活動能力[3]。隨著患者康復期望值不斷的提高，康復工作者需要不斷的去探索新的治療方法與模式。本研究根據“外周-中樞-外周”理論，采用運動觀察療法(action observation therapy, AOT)結合作業療法對腦卒中恢復后期患者的手功能及日常生活活動能力進行干預，以期為腦卒中后手功能障礙患者尋求新的治療方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年5月～2019年11月在武漢大學中南醫院神經康復科及神經內科住院的腦卒中患者59例，入選病例符合第四屆腦血管病學術會議制定的診斷標準[4]，經CT或MRI確診為首次發病的腦出血或腦梗死患者。入選標準：簡易精神狀態量表評分(Mini- mental state examination, MMSE)≥27分；Fugl-Meyer上肢運動功能評分≥20分；發病4～12個月且年齡20～65歲；具備良好的視力(可以看清楚電視屏幕)；無嚴重的交流障礙(聽理解障礙或失語)；無嚴重心、肝、腎等臟器疾??；患者及家屬均簽署知情同意書。排除標準：帶心臟起搏器者及耳蝸植入物者；有顱內壓增高者；有癲癇病史及癲癇病家族史者；存在偏側空間忽略或偏盲者；手部嚴重痙攣或攣縮者。 將入選腦卒中59例患者按照隨機數字表法分為對照組19例、AOT組21例、經顱磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation, rTMS)組19例。3組一般資料比較差異無統計學意義，見表1。本研究經武漢大學中南醫院醫學倫理委員會審核批準，參與者均自愿簽署知情同意書。

1.2 方法 3組患者均給予相應的藥物治療及常規的物理治療，包括運動功能訓練和物理因子治療。

1.2.1 對照組 給予常規作業治療，內容包括：改善上肢關節活動度訓練(肩關節伸/屈/外展/內收、肘關節屈/伸/旋前/旋后、腕關節屈/伸)、增加上肢及手部肌力訓練(訓練開始時按照接近全范圍活動度和盡可能無痛原則進行，訓練過程中根據患者進展情況逐漸增加肌力和耐力訓練)、運動控制能力訓練(提高上肢肩、肘、腕協調性的運動，如肩關節前屈角度控制訓練等)、手指精細活動訓練(手部掌指、指間的靈活性運動，如扭螺絲、手指梯等)及日常生活活動能力訓練(洗臉擰毛巾、端刷牙杯子等)。每位患者根據評估結果選擇適合的作業治療，每天1次，每次30min，每周5d，10d為1個療程，共2個療程。

1.2.2 AOT組 在對照組的基礎上增加AOT治療。訓練時患者端坐于電視機前，將患側上肢及手部放于座位前的桌面上，觀看動作庫中的視頻。視頻動作庫包含上肢關節訓練(肩關節前屈、后伸、外展、內收、內旋、外旋；肘關節屈曲和伸展；腕關節屈曲、伸展、尺偏和橈偏；前臂旋前和旋后)、手指精細運動訓練(翹大拇指；空手抓握；抓、放大小球；抓、放大小立方體；抓、放大小圓柱體；夾物；鉗捏及擰圓盤 )和日常生活活動訓練3個內容。訓練時根據患者評定結果選取適合患者功能情況的視頻作為治療處方(通?；颊咝枰M最大的努力才能完成動作，才算最適訓練難度)，首先要求患者觀看視頻3min，然后跟著視頻模仿此動作2min(一組訓練)。訓練過程中，治療師坐于患者患側觀察患者的注意力集中程度及動作模仿的標準化，當患者出現注意力分散或模仿動作不規范時，及時提醒患者，對不規范的動作進行講解，并鼓勵患者堅持使用患手完成訓練。

1.2.3 rTMS組 在對照組的基礎上增加低頻rTMS治療，治療時患者取舒適靠坐位，肌肉放松，頭部不可移動，使用體表定位帽定位，選用武漢依瑞德公司生產的YRD CCY-1磁刺激器(125mm直徑圓形線圈)，刺激健側大腦半球運動皮質M1區(位于顱頂點與耳前區連線中點旁開5～6cm，往前0～1cm區域內)，90%的運動閾值刺激強度，1Hz的磁刺激頻率，每個序列10個脈沖，序列間隔時間為2s，共1200個脈沖。

AOT和rTMS治療時間均為20min，每天1次，每周5次，10d為一個療程，共2個療程。

1.3 評定標準

1.3.1 采用中文版運動功能狀態量表(motor status scale, MSS)[5-7]MSS量表評定內容包括肩肘前臂和腕手兩大部分，其中肩17項、肘前臂6項、腕3項、手18項，共計44項。與Fugl-Meyer評估表上肢運動部分相比，評分標準更為細化，如肩肘前臂的評估標準采用6級評分(0分—完全不能完成；1-分—完成運動開始的幾度；1分—部分完成；1+分—差幾度完成運動；2-分—充分完成運動，但有控制缺陷或較慢；2分—無障礙完成運動)。腕和手采用三級評分(0分、1分、2分)。肩肘前臂部分40分，腕和手部分42分，共計82分。近年來國外研究者已將MSS量表廣泛用于腦卒中患者上肢運動功能評定，中文版的MSS經過國內信度研究后，確定該量表是一個對中國腦卒中患者上肢功能評定的良好評定工具，適用于觀察上肢遠端功能，特別是手指運動功能的表現[8]。

1.3.2 Carroll雙上肢功能評定 此量表共有33個項目，分為Ⅰ～Ⅵ類包括抓、握、側捏、捏、放置、旋轉、書寫操作。Ⅰ～Ⅳ類主要檢查手的抓握與對指功能，Ⅴ、Ⅵ 類檢查協調和整個上肢的功能。量表評分標準：0分不能完成任何測試動作、1分只能完成一部分動作、2分能完成但動作慢或笨拙、3分能正確完成動作，滿分利手為99分，非利手為96分。按照得分進行功能分級，1級—功能微弱(0～25分)、2級—功能很差(26～50分)、3級—功能差(51～75分)、4級—存在部分功能(76～89分)、5級—功能完全(90～98分)[9]。此量表能全面地評定上肢與手的整體功能，更能詳細地反映腦卒中患者偏癱肢體的情況。

表1 入選時3組患者一般資料比較

1.3.3 改良Barthel指數量表(Modified Barthel Index，MBI )評定 包括進食、洗澡、修飾、穿衣等10項內容，每項內容根據是否需要幫助及其幫助程度分為5個功能等級，總分100分，分數越高表明日常生活活動能力越強[10]。

2 結果

治療過程中，對照組3例，AOT組和rTMS組各2例患者失訪，最終完成研究52例。3組患者在治療時均未發生癲癇或產生其他身體不適。治療前，3組患者MSS、Carroll、MBI評分比較差異無統計學意義。治療2個療程后，3組患者MSS、Carroll、MBI評分均較治療前顯著提高(均P<0.05)，并且AOT組和rTMS組各項評分均高于對照組(均P<0.05)，而AOT組和rTMS組之間差異無統計學意義。見表2。

3 討論

AOT是指患者通過仔細觀察動作的過程并盡量嘗試去模仿，進而指導患者主動運動的治療方法[11]。是近年來國內外康復醫學專家根據鏡像神經元理論提出的新的康復治療方法[12]。鏡像神經元指的是能在自身做運動時或觀看他人做同樣運動時都能產生沖動的神經元，這些神經元分布在各個腦區，構成鏡像神經元系統，為動作觀察和動作執行建立強有力的紐帶[13-14]。Cattaneo等[15]認為人類大腦中主要存在兩個鏡像神經元系統，一個是頂額鏡像神經元系統，一個是邊緣鏡像神經元系統。Buccino等[16]通過研究健康人觀察他人運動上肢及手的fMRI，發現當人們觀察或模仿他人上肢及手的動作時，視覺信息輸入能有效引起中樞神經系統興奮，激活頂額鏡像神經元系統。對中樞損傷后上肢與手功能的重建具有良好的效果。因此研究者認為運動觀察與鏡像神經元相同，可以激活腦內的動作表征和相關運動神經元系統，從而促進大腦皮質重塑[17]。在臨床研究中，AOT對腦卒中患者手與上肢功能的恢復發揮著主要作用[18-19]。

rTMS技術由于其集定位、評估、治療功能于一體，且無痛、非侵入性的優點在腦科學的研究中應用越來越多。目前，rTMS技術治療手與上肢功能障礙的研究主要集中制大腦半球腦卒中后的病例。腦卒中后大腦健側半球皮質興奮性增高，通過胼胝體投射抑制患側大腦半球皮質興奮性。rTMS利用不同強度的磁脈沖通過刺激線圈定位于相關的大腦皮質，激活或抑制相關區域的神經元網絡，使兩側大腦半球重建平衡狀態而達到改變患側肢體功能的作用[20]。值得注意的是，既往的rTMS治療，常常針對中樞神經進行直接干預[21]。近年來，國內外部分研究關注了rTMS中樞干預結合作業治療、周圍神經肌肉磁刺激或功能性電刺激等外周干預措施相結合進行的研究，發現對改善患者手與上肢功能障礙有較好的效果[22-26]。

腦卒中后，上肢手功能障礙經過一段時間外周干預或中樞干預后，部分患者的治療效果進入瓶頸期，因此基于手與上肢功能障礙康復的“中樞—外周—中樞”的閉合環路模式已經成為腦卒中后手與上肢功能障礙康復的新理念框架[27]。該理念是通過腦科學理論研究基礎提出，強調中樞干預促進功能腦區激活提高神經可塑性(“由上往下”)，隨后利用外周干預再次強化感覺運動皮質的興奮性(“由下往上”)形成正性反饋與輸入，從而促進腦功能的重塑。在此框架的理論引導性下本研究將作業治療作為外周干預措施，AOT作為中樞干預措施中的主動中樞訓練，rTMS作為中樞干預措施的被動中樞刺激，在臨床治療中形成“中樞-外周-中樞”閉合環路。研究中我們通過AOT和rTMS兩種中樞干預措施激活大腦中樞，然后在中樞激活狀態下進行外周刺激—作業治療，進一步強化大腦感覺運動皮質興奮性，增強大腦功能可塑性，從而發揮最好的臨床治療效果。在以往的研究中[14,18-19,22,25-26]，大多研究將AOT或rTMS作為新的治療手段觀察臨床治療效果，并未將兩種中樞治療進行臨床療效比較。本研究的創新之處在于將“中樞—外周—中樞”閉合環路模式運用于臨床，證實了其臨床治療效果(將基礎研究轉化為臨床效果)，并將主動中樞刺激(AOT)與被動中樞刺激(rTMS)進行臨床療效比較，發現主動中樞刺激與被動中樞刺激在臨床治療中都具有良好的治療效果，但2組之間治療效果無明顯差異。通過本研究，為同行們在以后的臨床治療中提供新的組合治療方法。本研究的不足之處在于樣本量偏少，未進行多中心研究，也未對長期療效進行跟蹤隨訪等。未來在本研究的基礎上可進行大樣本多中心研究，并結合影像學或神經電生理等方面的評估進一步驗證該治療方法的有效性。

表2 3組患者MSS、Carroll、MBI評分治療前后比較 分，