城鎮醫療保險制度改革研究

班煒煒

摘 ?要：城鎮醫療保險極大程度地改善了城鎮居民醫療衛生保障水平，但受社會經濟環境變化的影響，以往執行的城鎮醫療保險制度已不再適用，對此，需積極落實制度改革工作。本文對城鎮醫療保險制度內涵進行說明，分別從醫療體制改革客觀要求、民眾醫療保障基本需要、解決醫療保險費增長問題三個角度分析制度改革必要性。通過制定多種類型保障制度、革新管理監察制度、優化資金統籌形式等措施實現制度的深化改革。

關鍵詞：城鎮;醫療保險;制度改革

前言：城鎮醫療保險是居民醫療保障體系中的重要內容，投保人主要有城鎮無業居民以及無法享受職業醫療的居民，因其公益性的特點，具體實施時，需依靠政府補貼來運作?，F如今，我國已重視起城鎮醫療保險制度的不斷優化與調整工作，既為醫療體制改革的持續推進提供有利條件，又在制度的規范與約束下，為城鎮居民提供更為高質量的醫療保障。

一、我國城鎮醫療保險制度與改革

（一）城鎮醫療保險制度內涵

城鎮醫療保險制度又叫城鎮居民醫療保險制度，具體指將城鎮居民作為主要參保對象，采取個人繳納、政府組織等形式將極具公益性的醫療保障保險提供給參保人的政策。城鎮醫療保險是我國居民醫療保障體系中的重要組成。1998年，為大力施行社會統籌職工醫療保險，便推行新型合作醫療，以此提供給農村居民更為有效的醫療保障，在此基礎上，又針對未就業或退休的城鎮居民出臺城鎮醫療保險政策。這一保險和職工醫保在參保形式有著較大的區別，即可自愿繳納，并由政府提供給城鎮居民醫保相應的補貼，從而達到政府扶持、群眾互助的保險運作目的。

（二）城鎮醫療保險制度改革

現如今，我國大力完善、改革與城鎮醫療保險制度相關的各項政策，為居民醫療健康提供可靠制度保障。隨著城鎮化轉型的不斷推進，促使城鄉人口大規模流動，在這一背景下，以往所運行的城鄉分割管理模式已不能滿足當前居民在醫療健康保障方面的需求。2018年1月，開始施行城鄉居民醫保制度，融合了新型農村合作醫療與城鎮醫療保險，制度的實施可使外來務工人員直接在城市參保，這與社會發展形勢相適應。此外，制度的改革從根本上解決重復保險、不足償付等問題，并大幅增多定點醫療機構，由最初的不足1000家發展到現在的3000余家，還在互聯網技術的幫助下，實現線上支付，極大程度地提高醫療保險支付效率，全面提升醫保申報效率與保障力度。

二、城鎮醫療保險制度改革必要性

城鎮醫療保險制度已頒布、施行幾十年，在此期間，盡管針對制度內容做出多次修訂與完善，但整體框架體系并未改變?，F如今，經濟社會持續發展，也使得制度中存在的各類問題凸顯出來，增大民眾對制度的不滿，對此，需依托于民眾實際需求，著手于城鎮醫療保險制度的完善、改革工作，制度改革必要性與意義主要表現在三方面：

（一）醫療體制改革客觀要求

隨著現行醫療體制改革的不斷深入，對城鎮醫療保險制度提出更高的要求，為適應體制改革進程，就需加大城鎮醫療保險制度改革力度。通常來說，在完善醫療體制內容時，要求始終堅定公益化基本方向不動搖，在此基礎上，科學、合理配置醫療現有資源，以此滿足民眾在醫療服務方面的需求。而醫療體制改革又與城鎮醫療保險制度存在密切聯系，后者是醫療體制改革工作秩序落實的重要保障。因此，只有確保城鎮醫療保險制度內容的全面優化，方可推動醫療體制改革工作的順利實施[1]。

（二）民眾醫療保障基本需要

制度改革時，需始終將滿足民眾醫療保險需求作為出發點，將更優質的醫療服務提供給民眾，以此增強大眾幸福感。對現階段民眾在醫療方面的不滿進行分析，發現主要集中于看病貴、看病難。由于我國不同城市發展形勢以及整體實力不同，因此在醫療資源分布時，存在不均衡的弊端，與此同時，優質醫療服務供不應求，無法為民眾看病提供基本保障。此外，雖然我國很多民眾繳納醫療保險，但仍不能負擔起高額的看病花銷，只是輕微的感冒、發燒也會在就醫時花費上百元，若病情嚴重如重點疾病，支付給醫院的費用更高。盡管醫療保險可報銷部分費用，但其報銷比例存在較大限制，增多居民醫療成本。對此，需重視起醫療保險制度的改革，以此來迎合社會群眾就醫需求，并在制度的規范下，實現上述問題的有效處理，促使我國醫療保障水平得以提升，還有助于居民對醫療保險滿意度的提高。

（三）應對醫療保險費增長問題

我國老齡化問題日益嚴重，又因環境污染問題致使民眾重大疾病發生率大幅提高，同時，醫療費用增長過快，近些年來，醫療保險始終保持兩位數的增速，并逐漸超過經濟增速。據相關數據顯示，2018年，我國城鎮職工醫療保險的人均資料費用已達上萬元，大部分地區醫療保險基金出現收支不平衡現象。若不針對該問題進行處理，秉持放任態度，將會增大消費、累積彼此間失衡性，而經濟社會發展效益也會逐漸被醫療透支，嚴重者會阻礙醫療保險體系連續性發展。以上問題的存在意味著城鎮醫療保險制度改革工作迫在眉睫，需落實到具體工作中，以此緩解醫療費用過快增長的不良趨勢，增強醫療保險體系運行穩定性、持續性[2]。

三、深化城鎮醫療保險制度改革措施

（一）制定多種類型保障制度

社會群眾對醫療保險的需求逐漸趨向于個性化、多元化，這就需要改革、創新城鎮醫療保險制度內容時，應為不同人群提供針對性的保障服務。大力推行進階繳費制度?，F階段城鎮醫保制度會將增加繳納年限作為主要進階方式，具體來說就是醫保繳納時長滿兩年后，則提高月5%的繳納比例。因此，在制定、改革進階繳費制度時，盡可能以“雙創”背景下后期自主就業人群增多趨勢、農村務工人員增加形式為依據，打造出極具豐富性的階梯繳費制度。改革工作執行初期，需對參保民眾進行細致劃分：（1）因失業等原因短期繳納醫保，這類民眾主要以職工醫療為主;（2）享有商業醫療保障，將社會醫療視為補充或期望享受社會福利保障。第二類民眾在經濟條件方面要優于其他類別民眾;（3）僅依賴城鎮醫保來保障自身醫療權益的民眾。制度改革時，可針對前兩類民眾繼續使用現有保障制度，而對于第三類民眾，需合理設置繳費額度，打造出繳費額度、保障水平共同提升的階梯式保障模式，實現城鎮醫保推行作用的充分發揮。此外，還需針對重大疾病制定相應的改革措施。加大重疾保障力度，既要科學設定重疾保障范圍，適當調高重疾報銷比例，還應擴大重疾用藥范圍，實現對參保重疾民眾的有效保障。與此同時，還需針對重疾、普通疾病制定藥品集中采購制度，以此減少在藥品采購環節的資金投入，從而降低患者服藥、就醫總成本，促使城鎮居民醫保制度實施價值得到充分彰顯[3]。3840287C-1153-4838-B77C-FA59BC4B8984

（二）革新管理監察制度

醫療改革工作的持續推進，要求城鎮醫保制度加大對管理監察工作的關注，并采取可行且科學的措施，實現對社會整體權力的有效保障。首先，需依托于醫療改革整體形式，逐步完善、健全醫?；鹗褂弥贫?，并在《2019年國家醫保藥品目錄調整工作方案》中，增加與用藥、檢查有關的強制性規定。將醫療機構實際用藥情況作為依據，做到各定點機構運作情況向民眾的真實、全面公示。制度的革新與否均不會出現醫保報銷比例為100%的現象，但可以通過改革以及數據的公布為民眾就醫提供更多選擇，確保費用支出合理。同時，制度的革新能夠實現不同地區、不同機構在醫療服務水平的均衡性，賦予民眾更為多樣的選擇權利，為城鎮醫保制度的全方位落實創設有利條件。其次，注重監察工作的開展，并推行科學的懲處制度。嚴重處罰存在騙取、套取保險基金行為的個人或醫療機構，以行政處罰、降低信用等級等懲治形式為主，針對個人則可適當增加參保繳費額度，也要賦予其拒絕參保的權利。最后，強化管理服務水準。全面優化醫保報銷程序，以此提高報銷效率，還需注重異地就醫難題的解決。加強信息技術的運用，以線上宣傳、視頻講解的方式幫助民眾掌握具體操作流程，針對醫保繳納、報銷等工作成立專門團隊，確保團隊成員具備專業素養、掌握專業技能，為民眾提供更為優質的服務。

（三）醫療費用增長管控

城鎮醫保制度改革過程中，需將醫療費用非正常增長問題視為重點處理問題，同時，也要將其看做成影響城鎮醫保制度全方位落實、可持續發展的重要難題。在對醫療費用過快增長進行管控時，可從三方面著手：其一，加強衛生部門與城鎮醫療保險管理機構的溝通與合作，在此基礎上，注重對醫療衛生機構的管理，同時，還需引進、施行公平競爭機制，為醫院創設良性的競爭環境，有助于亂收費、服務水平差等不良現象的有效整治，還能起到全面管控醫療費用非正常增長的作用，以此緩解患者就醫壓力。其二，加大對藥品價格的控制力度，積極落實政府定價、藥價審查機制，確保藥品價格合理性。而醫院應盡量選擇集中采購的方式完成所需藥品的購買，減少采購費用，并適當下調患者藥品實繳金額，以此減少住院成本。比如，可以采取招標采購的方式，實現藥品的批量引進，再成立醫藥采購中心，加大對采購工作的監督與管理力度，以此增強藥品采購程序的透明性，并起到降低采購價的作用。此外，還需重點管理藥品流通中間環節，創新出藥品一站式服務模式，增強藥品價格透明性、公開性，保障患者知情權。醫藥流通體制具體改革內容如下：由省級以上主管部門執行藥品定價工作，并針對已有價格藥物進行跟蹤管理，以此監管制藥企業、醫院制度實施情況。若發現企業最終給出的批發價格、交貨價格低于在最初制定價格，則需適當降低政府定價。注重藥品價格定期審查工作的開展，并設計出可行的藥品流通方案。其三，大力施行醫藥單獨核算、分別管理制度，依托于制度的約束作用，實現藥品銷售與醫療行為的有效分隔，在不存在利益鏈的情況下，可從真正意義上解決以藥養醫的問題。為緩解城鎮醫療保險資金壓力，相關部門應合理提高醫療保險事業在資金方面的投入比例，特別是弱勢群體如低保人員、失業人員，需加大財政扶持力度[4]。

（四）優化資金統籌形式

為應對資金壓力，改革城鎮醫保制度時，需根據實際情況，采取可行手段，來增多資金籌集渠道，實現資金的合理、最大化利用。重新定位城鎮醫保角色?，F階段，城鎮醫保仍實施“自由出入”制度，在患病高風險人群大幅增多的情況下，擴大資金缺口，又因城鎮醫保體現出極強的公益性，不利于商業化保險運作模式的實施。對此，開展制度改革工作時，應對居民醫保進行重新定位，發展成為滿足居民基本需求、和其他保險互補的多功能角色。同時，還需積極落實上文提及到的各類保障制度，始終遵循“敞開接納”原則，將更高水準的醫療服務保障提供社會群眾。也可創新出其他保障形式，必要時，可對高保額險種參保人員進行限制，比如規定參保最高年齡、設置連續性繳費年限等。對城鎮醫保本身所具有的社會服務屬性進行綜合考量，以此正確區分城鎮醫保與普通商業保險。制度的實施應嚴格按照市場化改革路線，自主加入醫保市場競爭中，但需對行業壟斷現象加以規避。此外，可采取宣傳、推廣等方式增多參保人數量。制度改革結束后，需在社會范圍內，廣泛宣傳各項內容，如制度執行原則、城鎮醫保角色定位、參保人群建議等，幫助市民熟悉、了解城鎮醫保制度細則，促使其主動參與到醫療保險投保中，實現資金來源的進一步擴大。也可繼續施行多渠道資金籌措機制，城鎮職工醫療保險籌資工作由醫院、政府、個人負責，而城鎮居民醫療保險則由政府、個人共同承擔。

結束語：為適應我國醫療體制的改革、發展要求，就需將城鎮醫療保險制度改革工作提上日程。為做到制度的深化改革，就需遵循社會環境變化，深層次了解民眾在醫療方面的真實需要，創新出多類別制度保障形式，優化資金籌集方式，在此基礎上，加大對醫療費用快速增長問題的管控力度，促使民眾醫療健康得到有效保障。

參考文獻：

[1]周艷芹.城鎮居民醫療保險制度的優化策略分析[J].中小企業管理與科技（上旬刊），2020（09）：156-157.

[2]王亞靜.對城鎮醫療保險制度改革發展的思考[J].發展，2019（09）：85.

[3]我國基本醫療保險制度的發展歷程[J].雙足與保健，2019，28（17）：2.

[4]邵蕾.關于城鎮醫療保險制度改革問題若干思考[J].廣西質量監督導報，2019（04）：40-41.3840287C-1153-4838-B77C-FA59BC4B8984