免擴口法在后腹腔鏡下重度積水無功能腎切除術中的臨床應用分析

辛黎明 高同斌 蘇道政 冀永健

【摘要】 目的：探討免擴口取標本法在后腹腔鏡下重度積水無功能腎切除術中的臨床應用價值。方法：回顧性分析2015年2月-2018年12月在濰坊市人民醫院采用后腹腔鏡下重度積水無功能腎切除術治療的52例無功能腎患者的資料，根據標本取出方式的不同分為免擴口取標本組（n=22）和傳統取標本組（n=30）。比較兩組手術時間、切口長度、標本取出時間、術中出血量、切口并發癥、術后住院時間、術后皮膚感覺異常程度、切口美容滿意度的差異。結果：52例手術無中轉開放手術，均獲得成功，未出現死亡和重大并發癥。兩組的手術時間、標本取出時間、術中出血量、切口并發癥發生率比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。免擴口取標本組切口長度、住院時間均短于傳統取標本組（P<0.05），術后皮膚感覺異常程度、切口美容滿意度均優于傳統取標本組（P<0.01）。結論：免擴口取標本法具有切口小、術后恢復快、術后皮膚感覺異常輕、切口美容滿意度高等優點，值得臨床推廣應用。

【關鍵詞】 腎切除術 無功能腎 后腹腔鏡 免擴口

[Abstract] Objective： To evalua application of no-extending incision in retroperitoneal laparoscopic nephrectomy in the treatment of nonfunctioning kidney with severe hydronephrosis. Method： Retrospective analysis was performed on the data of 52 patients with nonfunctional kidney treated by retroperitoneal laparoscopic severe hydronephrotomy from February 2015 to December 2018 in Weifang Peoples Hospital， according to the different methods of specimen extraction， the specimens were divided into non-extending specimen collection group （n=22） and traditional specimen collection group （n=30）. Operative time， incision length， specimen retrieval time， estimated blood loss， incision complications， hospital stay， incision complications， postoperative skin sensory and cosmetic satisfaction were compared between the two groups. Result： All the 52 cases were successfully operated without death or major complications. There were no statistically significant differences between the two groups in operation time， sample removal time， intraoperative blood loss， and incidence of incision complications （P>0.05）. The incision length and hospital stay in the non-extending specimen collection group were shorter than those in the traditional sample group （P<0.05）， postoperative skin paresthesia degree and incision cosmetic satisfaction were all better than those of the traditional sample group （P<0.01）. Conclusion： The method of non-extending specimen collection has the advantages of small incision， quick postoperative recovery， light postoperative skin sensation， and high satisfaction of incision beauty， which is worthy of clinical promotion and application.

[Key words] Nephrectomy Nonfunctioning kidney Retroperitoneal laparoscopy No-extending incision

無功能腎是由于腎臟重度積水所致的慢性梗阻引起腎臟正常生理功能喪失，腎臟組織受到嚴重破壞。早期往往沒有明顯癥狀，隨著病情進展，積水加重，患者逐漸出現腰部不適的癥狀，就診時通常已被診斷為無功能腎，保留腎單位的難度很大。早在1991年，Clayman等[1]就報道成功進行腹腔鏡腎臟切除術后，腹腔鏡技術開始逐漸被應用于腎臟疾病的外科治療，推動了微創泌尿外科技術的發展，隨著泌尿外科微創腔鏡技術在臨床上廣泛運用，腹腔鏡下無功能腎切除的技術越來越成熟，腹腔鏡下腎切除術已經成為重度積水無功能腎治療的首選方案。國內外研究人員均指出，在后腹腔鏡手術中，切除標本的取出方式對手術時間、手術創傷、術中及術后伴隨的并發癥及患者預后等均會產生顯著影響[2-4]。傳統擴大戳孔取出標本的方式，經歷實踐和時間的檢驗，已被證明是一種成熟有效的腹腔鏡手術取標本的方法。腹腔鏡手術的目的是既要保證手術治療，又要盡可能減少手術創傷。越來越多的微創泌尿外科手術醫生認為整體標本的取出會導致切口擴大，從而失去了微創的意義。因此本課題組詳細介紹了一種微創切口、低創傷、恢復快、住院時間短的標本取出切口方法，達到了術后皮膚瘢痕小，切口美容滿意度高的目的，既受年輕患者的青睞，又有很高的臨床應用價值和社會推廣價值?，F將研究結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015年2月-2018年12月于濰坊市人民醫院采用后腹腔鏡下重度積水無功能腎切除術治療的52例無功能腎患者的資料。納入標準：術前行血常規、尿常規、生化檢查及超聲、CTU或MRU、腎動態顯像檢查，診斷為重度積水無功能腎;腎動態顯像檢查示積水側腎GFR低于10 mL/min，健側腎功能正常。排除標準：研究對象各項檢查提示有腎腫瘤、腎積膿及腎周圍炎癥、輸尿管腫瘤及結核;有嚴重心肺肝腎等功能異常;凝血機制異常;近期患側腰部手術史及全身感染史;糖尿病者。其中男28例，女24例，年齡16～60歲;左側22例，右側30例;先天性腎盂輸尿管連接處狹窄24例，單純輸尿管上段結石（非感染）18例，良性輸尿管中上段狹窄10例。將患者根據標本取出方式的不同分為免擴口取標本組（n=22）和傳統取標本組（n=30）。本研究通過昌樂中醫院倫理委員會及濰坊市人民醫院倫理委員會批準。

1.2 手術方法 患者氣管插管麻醉成功后，其體位取健側臥位。調整手術床抬高患側腰部，于患側髂嵴上2 cm與腋中線交界處作一2 cm切口，利用IUPU法建立腹膜后間隙[2]。腋前線肋緣下放置12 mm Trocar，腋后線肋緣下和髂嵴上分別置入5 mm Trocar，建立腹膜后CO2人工氣腹，氣壓14 mm Hg（1.862 kPa）。腔鏡下觀察腹膜后解剖標志，沿腎表面鈍性銳性游離腎臟，暴露部分腎臟后于菲薄處銳性切開小口，吸引器引出腎臟積水，完全游離腎臟，游離出腎動脈，超聲刀切開增厚的血管鞘，分別在近端應用兩個Hemolock夾，遠端用一個Hemolock夾夾閉，剪斷腎動脈，同樣方法處理腎靜脈，游離顯露輸尿管，分別在近端、遠端各用一個Hemolock夾夾閉，剪斷增粗的輸尿管。將腎臟完整切除，觀察創面無明顯出血。標本置入標本袋后按照取出方式，（1）免擴口取標本組，經腋前線12 mm Trocar通道進入標本袋，將切除的腎臟用標本袋裝好后，經通道切口處拖出袋口，用血管鉗取出腎囊壁的一邊，在牽拉取標本的同時用剪刀剪裁嵌頓在通道內口的標本組織，同時保持標本的連續性，直至標本取出，注意剪刀裁剪時需細心準確操作，避免剪刀劃破取物袋，給予牽拉力的同時盡量保持腎標本的連續性，防止標本折疊堆積于取物袋底部形成活塞（見圖1、2）。標本取出后，通過髂嵴上2 cm Trocar通道留置腎旁引流管，絲線固定，縫合關閉三個切口，留送病理，手術結束。（2）傳統取標本組，腎臟標本放入取物袋中，從12 mm Trocar通道小切口處取出，根據標本大小，通道延長1～3 cm。標本取出后，通過髂嵴上2 cm Trocar通道留置腎旁引流管，絲線固定，縫合關閉三個切口，留送病理，手術結束。兩組的手術操作均由同一組醫護人員完成。

1.3 觀察指標 比較兩組手術時間、切口長度、標本取出時間、術中出血量、切口并發癥、術后住院時間、術后皮膚感覺異常程度、切口美容滿意度。（1）手術時間定義為從皮膚切開到切口關閉的時間。（2）標本取出時間定義為從標本完全置入標本袋中到切口關閉時間。（3）患者術后3個月來濰坊市人民醫院門診復查腎功、尿常規、泌尿系彩超等。術后3個月皮膚感覺異常（感覺遲鈍、麻木感、刺痛感、緊脹感等）程度進行統計，其異常程度分為：無異常（無感覺）、輕度異常（感覺不明顯）、重度異常（感覺較明顯）。（4）術后3個月切口美容滿意度分為：不滿意、較滿意、滿意。

1.4 統計學處理 采用SPSS 22.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗;計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料對比 兩組患者的年齡、性別、發病位置比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組患者手術情況對比 52例患者手術均獲得成功，無中轉開放手術，未出現死亡和重大并發癥。兩組手術時間、標本取出時間、術中出血量比較，差異均無統計學意義（P>0.05）;免擴口取標本組取標本切口長度明顯短于傳統取標本組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組患者術后情況對比 免擴口取標本組住院時間短于傳統取標本組，差異有統計學意義（P<0.05）;兩組出現脂肪液化例數比較，差異無統計學意義（P>0.05）;術后3個月，免擴口取標本組皮膚感覺異常程度、切口美容滿意度均優于傳統取標本組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

先天性腎盂輸尿管交界處狹窄、輸尿管結石、后腹膜纖維化、腎活動過度致輸尿管成角、異位血管壓迫輸尿管等均會造成腎積水從而導致腎功能受損甚至無功能腎[3]。盡管評價腎積水分度的客觀指標并不明確，一般成人腎積水容量>1 000 mL或小兒超過24 h尿液總量時，考慮其為巨大腎積水[5]。當患側腎的分腎功能低于總腎功能10%即存在腎切除指征。但積水腎在經皮腎造瘺后，60 min IVU片可見造影劑排泄，患側腎盂尿pH<7.3，術中測定腎皮質厚度>0.5 cm，術中腎組織冰凍切片發現，正?；蚪咏５哪I小球占50%以上時應考慮保留腎臟手術[6]。

在治療積水無功能腎的方法中，傳統開放式積水無功能腎切除術相對成熟有效。其缺點在于手術切口較大，導致手術創傷相對較重，出血量多，患者術后恢復時間相對腹腔鏡手術患者也較長。自Clayman等[1]率先報道了腹腔鏡腎切除術以來，該技術很快普及并在很多醫院成為治療腎臟疾病標準手術方式[7-8]。隨著腹腔鏡技術在泌尿外科逐漸發展成熟，腹腔鏡下積水無功能腎切除術已成為一種全新治療方法，其優點在于創傷小、術后恢復快。該手術方式既能盡可能減少術中出血量及鄰近臟器損傷，又能高質量完成手術。在一定程度上，標本取出切口選擇是腹腔鏡手術的考慮要素之一，亦是減少手術并發癥、提高患者美容滿意度的重要因素[9-10]。有部分人認為整體標本取出時導致切口過大，就會失去了微創的意義，這種想法顯然有失全面性，但是如果想成為一名優秀的泌尿外科腔鏡醫師，還是應該去認真考慮怎樣去選擇一個切口小、創傷少、時間短、恢復快、并發癥少的標本取出切口[4]。

根據文獻[4，11]的報道，標本組織的取出方式，在后腹腔鏡手術中，會直接影響手術時間、創傷大小、術后康復時間、手術并發癥及其預后質量等，傳統腹腔鏡下標本被取出的方式歸結為如下4種：（1）直接經套管通道取出標本，比如泌尿外科手術中的腎囊腫去頂減壓術，小的腎囊壁通?？梢詮奶坠芮手苯尤〕?（2）將套管鞘與標本一同取出，比如術中清除的較大脂肪組織;（3）擴大切口取出標本;（4）標本裝進取物袋聯合擴大戳孔取出。巨大積水無功能腎被吸凈積液，完整游離，然后切除下來，標本一般包含腎蒂、脂肪組織，其體積仍較大，第1、2種方法通常無法直接取出標本。目前國內外后腹腔鏡下重度積水無功能腎切除術中標本取出均選用第3種或第4種取出方法（擴大腋后線穿刺孔切口）[4，11]，而單純經套管鞘通道免擴口法標本袋內裁剪取出重度積水無功能腎尚無報道。

文獻[12]報道22例經LESS后腹腔鏡腎切除術治療的巨大腎積水，其中有12例因腎輸尿管結石引起，10例因輸尿管腎盂交界處梗阻導致。Ryu等[13]的一項研究包括14例使用單端口裝置和靈活器械的腹膜后LESS手術，僅有一例行單純腎切除術。Chueh等[14]報告了使用GelPOINT和常規腹腔鏡器械的7例無功能腎和腎腫瘤患者的8例LESS后腹腔鏡腎切除術。文獻[12]報道了部分患者通過延長原始LESS切口取出了腎切除標本?，F如今，為減少創傷而生的LESS發展迅速，其在巨大積水無功能腎切除中的應用在國內外也出現越來越多報道，假如無功能腎作為標本取出時不需要擴大切口的話，相信這個手術會更加完美。

本課題采用取標本方法為經腋前線12 mm Trocar通道進入標本袋，將吸除積液切除的腎臟用標本袋裝好后，經腋前線Trocar通道切口處拖出袋口，用血管鉗取出腎囊壁的一邊，在牽拉取標本的同時用剪刀剪裁嵌頓在通道內口的標本組織，同時盡量保持標本的連續性，直至標本取出。本方法簡便易行，成功率高，能保持標本的連續性，不影響病理的取材及結果。這種取標本方法的關鍵點是，剪刀裁剪時需細心準確操作，避免剪刀劃破取物袋，給予牽拉力的同時盡量保持腎標本的連續性，防止標本折疊堆積在取物袋底變成活塞，導致標本的取出困難。此方式標本取出過程其實并不困難復雜，研究結果顯示，平均標本取出時間為（9.1±2.0）min，傳統取標本組平均取出標本時間為（8.0±2.2）min，兩組比較差異無統計學意義（P>0.05）。雖然免擴口法取標本表面上裁剪標本需要花費時間，但與傳統取標本組相比，其無需延長并縫合延長刀口，所以可能造成兩組標本取出時間差別無差異。

本研究顯示免擴口取標本組術后住院時間短于傳統取標本組。相對于傳統取標本組，免擴口取標本手術方式的患者皮膚感覺異常程度較輕，通常向患者講明腰部只有三個小通道，患者心情都比較愉悅，患者能積極主動配合治療，這也增加了患者盡早下床活動的積極性，從而起到了促進排氣、早進飲食、預防呼吸道感染、下肢降低深靜脈血栓形成的可能性，并且也提高了恢復的速度。文獻[15]研究表明，創傷小可以減少C反應蛋白、IL-6及IL-8的應急反應，而這些因素都是促進傷口愈合的因素。因此本研究患者術后恢復比較快，住院時間較短，具有很高的臨床應用價值和社會推廣意義。

術后3個月，免擴口取標本組皮膚感覺異常程度、切口美容滿意度均優于傳統取標本組，差異均有統計學意義（P<0.05）。免擴口取標本法術后的患者體驗皮膚感覺異常程度輕微，切口美容滿意度高，其相對傳統方法改觀明顯，較受患者歡迎。

術后有3例體型偏胖患者出現切口脂肪液化，免擴口取標本組2例，傳統取標本組1例。查閱相關資料，重度肥胖患者取標本后Trocar通道可能會出現脂肪液化問題[16]，考慮手術切口取標本過程中牽拉標本力量較大、取標本時間過長等引起Trocar通道皮下脂肪組織氧化分解，造成無菌性的炎癥反應，導致術后切口脂肪液化。本研究結果顯示，兩組切口脂肪液化情況比較，差異無統計學意義（P>0.05），可能與樣本量少有關。術后通過加強換藥，及時引流，配合自制簡易蝶形膠布拉攏切口，使切口靠攏，減輕切口張力，最后切口愈合良好。

免擴口取標本法運用的局限性在于患者的選取必須嚴格把控，各項檢查提示有腎腫瘤、腎積膿及腎周圍炎癥、輸尿管腫瘤及結核都不適用，原因有如下：（1）在裁剪過程中，如果剪破標本袋，可能會造成腫瘤的種植轉移或切口的感染。（2）腎腫瘤的標本經裁剪后會影響病理的取材化驗。

本課題組介紹的免擴口取標本法順應微創手術趨勢，具有切口小、損傷少、術后恢復時間快、住院時間短、術后皮膚感覺異常輕、切口美容滿意度高等優點，使患者受益明顯。從醫院管理層面看，縮短了患者住院時間，提高了患者滿意度。從長遠來看，該方法也可用于新興的手術方式（LESS、機器人手術等）;在適應證方面，也適用于一些良性萎縮腎的手術治療，當然這一切還有待進一步臨床探索和實踐檢驗。

參考文獻

[1] Clayman R V，Kavoussi L R，Soper N J，et al.Laparoscopic nephrectomy： initial case report[J].J Urol，1991，146（2）：278-282.

[2]王大偉，劉魯東，高遠，等.觀察鏡直接分離法建立后腹腔間隙的經驗總結及相關并發癥的處理（附1511例報告）[J].腹腔鏡外科雜志，2014，19（2）：116-118.

[3]謝永鵬，馬鑫，高宇，等.后腹腔鏡腎切除術治療重度積水無功能腎（附36例報告）[J].微創泌尿外科雜志，2014，3（3）：142-145.

[4] Wang K，Wan F C，Gao Z L，et al.Inguinal oblique incision as an alternative route to extract the kidney during laparoscopic donor nephrectomy[J].Experimental & Clinical Transplantation，2011，9（5）：315-318.

[5] Yilmaz E，Guney S.Giant hydronephrosis due to ureteropelvic junction obstruction in a child： CT and MR appearances[J].Clinical Imaging，2002，26（2）：125-128.

[6]吳孟超，吳在德.黃家駟外科學（下冊）[M].7版.北京：人民衛生出版社，2008：2301-2308.

[7]張楠，單中杰，韓前河，等.后腹腔鏡下根治性腎切除術完整標本取出切口的隨機對照研究[J].中華泌尿外科雜志，2011，32（7）：446-448.

[8] Chan D，Bishoff J T，Ratner L，et al.Endovascular gastrointestinal stapler device malfunction during laparoscopic nephrectomy：early recognition and management[J].J Urol，2000，164（2）：319-321.

[9] Gunter J，Fariborz B，Alaa A，et al.Ligation of the renal vein during laparoscopic nephrectomy：An effective and reliable method to replace vascular sta-plers[J].J Urol，2003，170（4 pt1）：1295-1297.

[10]王德舉，王科，高振利，等.腹股溝斜切口在后腹腔鏡腎癌根治術中的應用[J].臨床外科雜志，2012，9（7）：45-47.

[11]張旭，王超，馬鑫，等.后腹腔鏡下根治性腎切除術及其應用解剖學研究[J].中華泌尿外科雜志，2008，29（9）：584-587.

[12] Wu Z，Xu Y，Yu J，et al.Laparoendoscopic single-site retroperitoneoscopic nephrectomy for giant hydronephrosis[J].Journal of Endourology，2014，28（11）：1328-1332.

[13] Ryu D S，Park W J，Oh T H.Retroperitoneal laparoendoscopic single-site surgery in urology： initial experience[J].Journal of Endourology，2009，23（11）：1857-1862.

[14] Chueh S C，Sankari B R，Chung S D，et al.Feasibility and safety of retroperitoneoscopic laparoendoscopic single-site nephrectomy： technique and early outcomes[J].Bju International，2011，108（11）：1879.

[15] Kirmani B H，Mazhar K，Saleh H Z，et al.External validity of the Society of Thoracic Surgeons risk stratification tool for deep sternal wound infection after cardiac surgery in a UK population[J].Interact Cardiovasc Thorac Surg，2013，17（3）：479-484.

[16]吳曉梅，趙新華.腹部切口脂肪液化的原因分析及防治體會[J].重慶醫學，2011，40（19）：1942-1944.

（收稿日期：2020-09-11） （本文編輯：張爽）